急性重癥胰腺炎護(hù)理和查房 (1)課件

1、危重癥患者護(hù)理查房ICU 周玲2016.12護(hù)理查房的定義護(hù)理查房： 是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)。護(hù)理查房目的及作用護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч私庾o(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護(hù)理管理系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)的研究范圍越來越大，臨床護(hù)理所面臨的難題也愈來愈多，因此開展臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房有其必要性，另外護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度是護(hù)理核心制度之一，要提高全院護(hù)理業(yè)務(wù)水平，規(guī)范護(hù)理核心制度，就必須組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房。護(hù)理查

2、房的流程 (1)主查人說明查房目的 。 (2 )責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況 ,重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問題、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施 ,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷 /問題 。 (3)護(hù)理體檢。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況詢問病人并進(jìn)行護(hù)理體檢 。 (4)評價(jià)與指導(dǎo)。主查人依據(jù)獲取的資料 ,如病人護(hù)理診斷 /問題、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況等相關(guān)問題組織護(hù)士進(jìn)行討論 ,做出評價(jià)。護(hù)理查房記錄舉例護(hù)理查房- 急性重癥胰腺炎2022/9/6 2 病例介紹1 知識(shí)拓展3 疾病相關(guān)知識(shí)介紹 4主要內(nèi)容護(hù)理診斷、措施2022/9/6基本信息 入院時(shí)間：2016-11-07 03：00 床號(hào)：ICU

3、-14床 姓名：黃某某性別：女 年齡：69歲住院號(hào)：1000252821 診斷：急性重癥胰腺炎、高血壓病2級(jí)、 腎功能損傷、代謝性酸中毒 病歷匯報(bào) 轉(zhuǎn)入時(shí)間：2016-11-09 18：30 病歷匯報(bào)： 入ICU時(shí)體格檢查： T:36.8 R:38次/分 P:128次/分 BP:148/89mmHg神志清楚，精神差，體型偏胖，自訴心累、氣促不適，腹脹明顯。腹部膨隆，腹壁可見腹腔鏡手術(shù)瘢痕，腹稍硬，全腹壓痛、無反跳痛，無腹部包塊，肝臟觸診未觸及，肝區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音弱。處理：立即予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，補(bǔ)液、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、對癥支持治療，復(fù)查肝功能、凝血功能、胰腺指標(biāo)、心衰標(biāo)志物等相

4、關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查日期 項(xiàng)目11-711-811-911-1011 -1311 -1411 -21血淀粉酶(UL)02201004780141脂肪酶(UL)060871.5APTT（s）18.151.470.330.878.1PT（s）11.119.323.014.150.4RBC10124.464.123.952.29WBC10921.8316.9714.4810.5135.7338.423.06實(shí)驗(yàn)室檢查日期 項(xiàng)目11-711-811-911-1011-1111-1411-1711-2011-22白蛋白(gl)355530.128.9尿素umolL2.58.410.121.3525.29.

5、2959.044710.09肌酐umolL3084208335145722611197CRPmgL0100.67248.61202PCTngml0.108-0.2820.150.040.119肌鈣蛋白ngml00.08114.8D2聚體ugL05501994000其他（體溫及心率變化曲線）尿量10/11 04:40-23:40 超濾3850ml10/11 23:40-11/11 07:40 超濾2400ml11/11 17:40-12/11 07:40 超濾3550ml12/11 超濾3000ml13/11 超濾2600ml17/11 超濾3000ml20/11 08：3021/11 08:1

6、5 超濾2125ml入科后：1、積極液體復(fù)蘇 帶入的右鎖骨下深靜脈置管，測CVP 7cmH2O。2、靜脈補(bǔ)液后患者無尿，復(fù)查腎功能損傷加重，經(jīng)腎內(nèi)科會(huì)診后11月10日行右側(cè)股靜脈置管，行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過 （CVVT）治療 促進(jìn)炎性介質(zhì)排出。3、11月10日10:30行左股動(dòng)脈置管，持續(xù)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，持續(xù)心輸出量（PiCCO2）監(jiān)測，動(dòng)態(tài)觀察血壓、動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)情況。至16日09:30拔除動(dòng)脈置管。4、呼吸支持 早期間斷予無創(chuàng)通氣，并發(fā)ARDS，于11月20日22:00經(jīng)口行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。5、q6h查血?dú)狻1h測CVP（7-16cmH2O）。6、測腹腔壓（膀胱內(nèi)壓q

7、4h）最高35cmH2O, 請中醫(yī)科會(huì)診，予以中藥灌腸q4h。予以新斯的明q12h穴位注射。6、持續(xù)胃腸減壓及靜脈營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充白蛋白。7、高熱時(shí)積極留取血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)，予積極抗感染治療。病情及治療簡要回顧入科后主要治療禁食，胃腸減壓液體復(fù)蘇 液體予以輸液泵、微量泵泵入根據(jù)患者的心排出量 （心功能調(diào)節(jié)泵速）抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：生長抑素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素應(yīng)用、CVVH治療、 營養(yǎng)支持：TPN、白蛋白腹內(nèi)壓監(jiān)測 膀胱壓監(jiān)測循環(huán)通氣支持： CVVH治療、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣中藥治療：中藥鼻飼、中藥灌腸（促進(jìn)胰周滲出液的吸收）其他：營養(yǎng)心肌

8、治療，抗凝治療如肝素、低分子肝素鈣等；防深靜脈血栓如氣壓壓力波治療主要護(hù)理診斷 體液不足 與炎性滲出、出血等有關(guān)氣體交換受損 與SAP（重癥急性胰腺炎）所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效 與人工氣道建立、呼吸機(jī)輔助通氣、營養(yǎng)差咳嗽無力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 與SAP（重癥急性胰腺炎）導(dǎo)致的SIRS（全身炎癥反應(yīng)）、MODS（多臟器功能障礙）有關(guān)疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥: 感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）等主要護(hù)理診斷 體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營

9、養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過多 與SIRS（全身炎癥反應(yīng)）導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與絕對臥床、活動(dòng)少、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 與血液高凝狀態(tài)，長時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)語言溝通障礙 與氣管插管恐懼、緊張 與病情進(jìn)展急驟擔(dān)心愈后有關(guān)活動(dòng)無耐力 與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂 與長時(shí)間輸液、CVVT治療、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)舒適度改變 與疾病所致不適、各種管道留置、長時(shí)間治療有關(guān)有意外拔管、誤吸的危險(xiǎn) 有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識(shí)缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)次要護(hù)理診斷 護(hù)理措施： （一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)

10、基礎(chǔ)護(hù)理 三短（頭發(fā)、胡須、指（趾）甲短） 六潔（口、頭發(fā)、手、足、會(huì)陰、皮膚清潔）定時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位 絕對臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓 護(hù)理措施： （二）病情觀察1、觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化，胃腸減壓、大便的量及性質(zhì)。3、觀察皮膚彈性、溫度，營養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭?dòng)態(tài)變化。 5、觀察特殊治療（CVVH）的效果。 護(hù)理措施： （三）癥狀護(hù)理1、疼痛 絕對臥床 提供舒適的病房環(huán)境 心理護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥：a.抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物 b.

11、止痛藥2、體溫過高CVVH治療物理降溫藥物降溫3、腹脹禁食、胃腸減壓中藥（大黃承氣湯、芒硝）應(yīng)用加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理 a.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 b.掌握藥物的作用、不良反應(yīng) c.觀察藥物療效（五）心理護(hù)理護(hù)理措施（六）管道護(hù)理 1、人工氣道 2、中心靜脈置管 3、動(dòng)脈置管 4、鼻腸管、胃管 5 、尿管護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)： A、嚴(yán)格交接班，妥善固定 B、口腔護(hù)理 C、氣囊壓管理，一般氣囊壓力在2530cmH2O D、吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 E、加強(qiáng)氣道濕化 F、呼吸機(jī)外殼的清潔及管道的更換 G、遵醫(yī)囑定時(shí)留取痰培養(yǎng)送檢 H、每日評估，盡早脫機(jī)拔管護(hù)理措施腹腔間隔綜合征定義：46h內(nèi)3

12、次準(zhǔn)確測量腹內(nèi)壓，其最小值大于20mmHg和（或）6小時(shí)內(nèi)兩次測量腹腔灌注壓（平均動(dòng)脈壓腹內(nèi)壓）小于50mmHg,或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。危害：胃腸道和肝臟血流減少、功能障礙，胸腔容積和肺順應(yīng)性下降，回心血量減少，心輸出量降低，血壓下降，腎臟灌注不足，腎功能不全等。治理措施： a.手術(shù)治療 b.非手術(shù)治療： 積極控制原發(fā)病 半臥位體位，胃腸減壓 使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脫水 應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，保持腸道通暢 CRRTCVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過功能： 將患者的血液通過管道動(dòng)脈端引入血液濾過器，通 過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾 出，形成濾過

13、液模仿重吸收和再分泌功能： 通過置換液向血液中補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)等內(nèi)分泌功能： 不能模仿，可外源性加用臨床上多采用股靜脈留置單針雙腔管進(jìn)行CVVH 置換液動(dòng)脈靜脈廢液置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對流機(jī)制的治療，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀釋的方法有三種：前稀釋（置換）、后稀釋（置換）、混合稀釋（置換）前稀釋：在濾器前稀釋 優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，延長濾器使用壽命；肝素使用劑量少，出血發(fā)生率低 缺點(diǎn)：有效清除率降低；需要更多的置換液；增加QB以克服清除率的減少后稀釋：在濾器后稀釋 優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄?；需要的置換液少 缺點(diǎn)：抗凝劑的需要量增加；由于

14、血液濃縮而降低超濾率混合稀釋 ：結(jié)合前后稀釋的各自的優(yōu)點(diǎn) 保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)士的工作強(qiáng)度 保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保留了后稀釋高效清除毒素的作用(二) 置換液配置原則：無致熱源；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽和枸櫞酸鹽；滲透壓保持在生理范圍內(nèi)配方:等滲液3000ml+滅菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氫鈉250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸鈣由單獨(dú)一路靜脈管理輸入 葡萄糖酸鈣容易和Mg2+、碳酸氫鈉產(chǎn)生反應(yīng)具體劑量的調(diào)

15、節(jié)依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果HCO3-是人體最主要的緩沖劑，最符合機(jī)體的生理狀態(tài)CVVH治療護(hù)理要點(diǎn)1 、心理護(hù)理2、操作前準(zhǔn)備 機(jī)器準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備3、維持血管通路通暢 4、抗凝治療的護(hù)理 5 、維持循環(huán)穩(wěn)定 6、加強(qiáng)液體管理 7 、預(yù)防感染 8、正確處理報(bào)警 壓力報(bào)警平衡報(bào)警 氣泡報(bào)警 溫度報(bào)警 漏血報(bào)警 疾病相關(guān)知識(shí)： 胰腺：腺體狹長，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。 疾病相

16、關(guān)知識(shí)：胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能 、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分:胰液中主要的陽離子：Na+、K+;主要的陰離子：HCO3-、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用定義 急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化

17、學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。 近年的研究提示胰腺組織損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)制： 各種原因?qū)е乱认俜置诘囊让冈谝认賰?nèi)被激活，對胰腺組織“自身消化” 胰腺分泌旺盛；胰腺血液循環(huán)障礙；胰液排泄不暢；生理性胰蛋白酶原抑制物減少 1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）病因分型按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰