肝性腦病病人的護理-內(nèi)科護理學(xué)

1、肝性腦病病人的護理簡要病情患者李xx，女，56歲，因“反復(fù)乏力、納差、尿黃、雙手抖動月”入院。既往史：既往多次在我科住院，診斷為：“1.乙型肝炎肝硬化（肝功能失代償期）慢性肝衰竭 肝性腦病 脾切除術(shù)后 、2型糖尿病 ”。體格檢查：查體：T36.9，P7次/分，R18次/分，BP100/60mmHg。神志清，精神偏軟，慢性肝病面容，皮膚鞏膜黃染，對答切題，撲翼樣震顫陰性。頸部、前胸可見蜘蛛痣，雙下肢中度凹陷性浮腫。實驗室檢查：白蛋白22.0g/L，總膽紅素96.1mol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶74.6U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30.8U/L，凝血酶原時間32.4秒，纖維蛋白原0.80g/L。血氨120.00um

2、ol/L。血紅蛋白83g/L, 甲胎蛋白1.42ng/ml，。腹水B超檢查及定位：慢性肝病，肝硬化。 病情演變及治療經(jīng)過 1-21入院后予一級護理、低脂少渣糖尿病飲食，留陪一人,測血壓Tid，記24小時尿量，并予護肝、降酶、退黃、抗病毒、利尿等對癥支持治療及完善相關(guān)檢查、化驗。1-22患者臥床休息，對答切題，訴無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐情況，撲翼樣震顫陰性，雙下肢凹陷性浮腫，全身皮膚未見出血點。急診電告示PT32.4秒，血氨120.00umol/L，報告值班醫(yī)生，遵囑繼續(xù)予綜合護肝、抗病毒治療。囑臥床休息，床兩邊加護欄，避免碰撞和墜床，進清淡易消化適量蛋白飲食，避免生、冷、硬及粗纖維食物，家屬床

3、邊留陪。1-23 10：17患者臥床休息，皮膚鞏膜黃染，對答切題，計算力、定向力正常，撲翼樣震顫陽性，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹情況，今大便未解，今遵囑加用雅博司抗肝性腦病，予白蛋白10g靜脈滴注治療，囑患者暫禁含蛋白質(zhì)食物攝入，適當增加火龍果、獼猴桃等食物，以保持大便通暢。病情演變及治療經(jīng)過 1-23 13：40患者臥床休息，出現(xiàn)撲翼樣震顫明顯，定向力，計數(shù)能力下降，不能正確回答問題，無惡心、嘔吐情況。值班醫(yī)生考慮有肝性腦?。ㄆ冢枰愿娌≈?，2L/分吸氧，加用支鏈氨基酸、雅博司、甘露醇抗肝性腦病對癥治療。1-23 19：00患者現(xiàn)臥床休息，精神一般，無惡心嘔吐，腹脹腹痛情況，撲翼樣震顫減弱，

4、定向力、計數(shù)能力較前相仿，皮膚鞏膜黃染明顯，患者情緒穩(wěn)定，家屬留陪，護欄使用。1-24患者臥床休息，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，撲翼樣震顫明顯，定向力及計數(shù)能力較昨下降，不能正確回答問題，急診血氨182.00umol/L。今予米醋灌腸對癥處理，予20%甘露醇150ml靜脈滴注st；繼續(xù)阿拓莫蘭、雅博司、前列地爾針護肝治療，奧美拉唑護胃預(yù)防消化道出血，自備胰島素控制血糖、恩替卡韋抗病毒、優(yōu)思弗退、速尿利尿治療，注意觀察患者病情變化情況。 護理問題及護理措施： 護理問題：1、思維問題的改變：與血氨增高，大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān) 2、有受傷的危險：與肝性腦病致精神異常，煩躁不安有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險：與黃疸

5、致皮膚瘙癢有關(guān)4、知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識5、潛在并發(fā)癥：肝昏迷護理措施：1、嚴密監(jiān)測病情，觀察并記錄病人生命體征。瞳孔大小，對光反射，意識狀態(tài)及行為表現(xiàn)等，如有異常及時報告醫(yī)生，以便及時處理。2、避免各種誘發(fā)因素：a、禁止給病人安眠藥和鎮(zhèn)靜藥，避免藥物掩蓋病情，同時減少藥物對肝臟的損害。b、防止感染。c、防止大量進液：過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉，腦水腫等，可加重肝性腦病。d、避免快速放尿和大量放腹水：防止水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。e、保持大便通暢：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)，發(fā)生便秘者可口服或鼻飼50%硫酸鎂3050ml導(dǎo)瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸，忌用肥皂水灌腸

6、。3、昏迷者忌食蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈補充葡萄糖。清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性蛋白。一、什么叫肝性腦?。扛涡阅X病是由嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常、昏迷。亞臨床/隱性肝性腦病門體分流性腦病：門脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成大部分：肝硬化 占70%小部分：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝炎更少見：原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝 嚴重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭二、肝性腦病的病因及誘因有那些？病因誘因1、上消化道出血2、大量排鉀利尿3、放腹水4、高蛋白飲食5、催眠鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥6、低血糖7、便秘8、尿毒癥9、外科手術(shù)10、感染

7、 前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常； 撲翼樣震顫（）；腦電正常昏迷前期：意識模糊；行為失常； 撲翼樣震顫（）；腦電異?；杷冢?嚴重精神錯亂；撲翼樣震顫 （）； 腦電異?；杳云冢荷裰締适?；撲翼樣震顫（） 腦電明顯異常；重點三、肝性腦病的分期四、肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒腸道、腎對氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血腸腔內(nèi)氨生成低血容量與缺氧腎前性氮質(zhì)血癥便秘毒物吸收過多感染組織分解增多低血糖腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥抑制大腦皮層功能血氨血氨增高的后果影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成腦的能量供應(yīng)不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足睡眠覺醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度

8、：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多腦水腫谷氨酸減少抑制大腦興奮性五、治療要點1、清除誘因治療上消血，避免大量放腹水2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡4、其他對癥治療 ：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補充熱量及體液5、肝移植減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量灌腸/導(dǎo)瀉清潔洗腸/弱酸液洗腸 乳果糖口服/灌腸抑制腸菌生長甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡降氨藥物支鏈氨基酸六合氨基酸 （禁用復(fù)方氨基酸）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼人工肝血液灌流，清除毒物谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門冬氨酸鳥氨酸（雅博思）發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d，以植物蛋白為好。六、肝性腦病的飲食應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。應(yīng)用精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。乳果糖應(yīng)用時從小劑量開始。服用新霉素不宜超過1個月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測。大量