危重病急救醫(yī)學(xué)：第8章 心電圖監(jiān)測(cè)

1、1第二部分 心電監(jiān)測(cè)與相關(guān)疾病診療2Contents正常心電圖1圍術(shù)期心律失常2圍術(shù)期心肌缺血的原因3心臟缺血相關(guān)疾病43第八章 心電圖監(jiān)測(cè)4第一節(jié) 心電圖的監(jiān)測(cè)方法5序言目 的：正確連接心電圖，描記心電圖，為診治疾病作準(zhǔn)備。適應(yīng)癥： 診斷心律失常。 診斷心肌梗塞。 協(xié)助診斷心室心房肥大。 協(xié)助診斷其他疾病。 6一、心電監(jiān)測(cè)儀器1.心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心電圖監(jiān)護(hù)儀 記 錄 報(bào) 警 凍 結(jié) 趨勢(shì)回顧 分 析7一、心電監(jiān)測(cè)儀器2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀（Holter) 隨身攜帶自動(dòng)分析8一、心電監(jiān)測(cè)儀器3.遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀 9二、使用注意事項(xiàng)正確使用： 閱讀說明書； 讓出心前區(qū)（備除顫）； 讓出手術(shù)區(qū)； 正確

2、設(shè)置（導(dǎo)聯(lián)，聲音，報(bào)警）。10二、使用注意事項(xiàng)偽差的原因：肌電干擾：最常見。11二、使用注意事項(xiàng)偽差的原因：基線不穩(wěn)。12二、使用注意事項(xiàng)偽差的原因：安放位置不當(dāng)13三、心電導(dǎo)聯(lián)及其選擇矢狀面-標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)矢狀面-加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)141.雙極肢體導(dǎo)聯(lián)I 導(dǎo)聯(lián) 左上肢 (+) vs. 右上肢 (-)II導(dǎo)聯(lián) 右上肢 (-) vs. 左下肢 (+) III導(dǎo)聯(lián) 左上肢 (-) vs. 左下肢 (+)矢狀面-標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)152.加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)矢狀面-加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)16 1942年 Goldberger 創(chuàng)用加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) ： aVR 、 aVL 、 aVF加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)(Augmen

3、ted Unipolar Limb Lead)17 aVR導(dǎo)聯(lián) :右上肢 (+) to LA & LF (-) aVL導(dǎo)聯(lián) :左上肢 (+) to RA & LF (-) aVF導(dǎo)聯(lián) :左下肢 (+) to RA & LA (-)right arm/RA右上肢 left arm/LA左上肢left foot/LF左下肢 183.胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)19V1:胸骨右緣第4肋間V2:胸骨左緣第4肋間V3:V2、V4連線中點(diǎn)V4:右鎖骨中線與第5 肋間交界處V5:V5與腋前線交界處V6:V6與腋中線交界處V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)204.改良胸前導(dǎo)聯(lián)改良胸前導(dǎo)聯(lián)（CM）215食管心電圖監(jiān)護(hù)心電圖食

4、管心電圖226.心內(nèi)心電圖心內(nèi)心電圖23第二節(jié) 心電圖意義及判讀241.心電形成及描記252.心電形成及描記262.心電形成及描記273.正常心電圖率（直報(bào)）律（遠(yuǎn)觀）寬（預(yù)延）高（電量）28圍術(shù)期心率控制把握原則：心輸出量滿足機(jī)體需要CO=SVHR前負(fù)荷 HR 心肌收縮力 瓣膜功能回心血量 HR 心肌收縮力 瓣膜功能瓣膜關(guān)閉不全以快為主瓣膜狹窄以慢為主心肌不疲勞（缺血）冠心病以慢為主。正常成人約70100次/分，隨年齡增長(zhǎng)而減慢正常心率118次/分0.57年齡29心電圖綜合波、間期和段的檢測(cè)determination of ECG complexes, intervals, and segm

5、ents定標(biāo)電壓1cm1mV，縱坐標(biāo)每一小格0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec30心率的檢測(cè)determination of the heart rateR-R間距為0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min31正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments32正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振

6、幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV33正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段（PR segment）：反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動(dòng)，正常為0.120.20sec34正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R間期（P-R interval）：P波與P-R段合計(jì)為P-R間期，正常為0.120.20secP-R interval35正常心電圖綜合波、間期和段的圖解d

7、iagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常為0.060.10sec，最寬不超過0.11sec36正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. 心室肌興奮時(shí)間（ventricular activation time, VAT）心電活動(dòng)從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時(shí)間，正常時(shí)在V1V20.03sec，在V5V60 .05secVAT37正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of

8、 ECG complexes, intervals, and segments6. ST段（ST segment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個(gè)波為T波38正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments7. Q-T間期（Q-T interval）：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間，正常為0.320.44secQ-T interval39正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and

9、segments8. 波（T wave）： 由心室復(fù)極化形成，正常情況下，波的方向大多和主波方向一致40正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments9. U波（U wave）：由心室復(fù)極化形成， T波后0.020.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低返回41本章小結(jié)1.充分利用資源，選擇合適的導(dǎo)聯(lián)，來重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。2. 熟悉正常心電圖波形的正常值及代表意義。42Thank You !43第23章 圍術(shù)期心律失常44第一節(jié) 圍術(shù)期心律失常原因 45序言輸液及輸血心肌供血血壓心率血容量循環(huán)

10、穩(wěn)定測(cè)量，意義及處理原因，類型及處理氧供與氧耗的平衡46全面分析問題， 術(shù)前術(shù)后的調(diào)整（術(shù)前調(diào)整）麻醉與監(jiān)護(hù)（麻醉用藥個(gè)體化） 圍術(shù)期溝通與配合（眼心反射，膽心反射）病人外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師量變質(zhì)變一、圍術(shù)期心律失常的病因47圍術(shù)期原因：血液成分改變心肌結(jié)構(gòu)變化神經(jīng)反射48 1.病人因素外科疾病心臟疾病呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前存在疾病按器官系統(tǒng)分類492.麻醉因素1麻醉方法2麻醉藥物3麻醉監(jiān)護(hù)50麻醉藥物全身麻醉：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松神經(jīng)阻滯：局麻藥鎮(zhèn)靜安定藥催眠藥麻醉鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥物催醒藥 呼吸拮抗劑術(shù)前術(shù)中術(shù)畢51麻醉操作氣管插管氣管拔管氣管內(nèi)吸引中心靜脈穿刺全身麻醉藥物種類藥物劑量神經(jīng)阻滯體位

11、調(diào)節(jié)藥物種類藥物劑量椎管內(nèi)麻醉52內(nèi)環(huán)境改變電解質(zhì)K+ Mg2+ Ca2+呼吸O2 CO2體溫39 37 34 30 29 四大生命體征？533.外科手術(shù)普外科骨外科胸外科心外科泌尿外科婦科產(chǎn)科眼科耳鼻喉科口腔科整形外科.X心反射54第二節(jié) 圍術(shù)期心律失常的判斷55一、圍術(shù)期心律失常嚴(yán)重程度的判斷無癥狀輕中竇性偶發(fā)房撲 房顫陣發(fā)性室上速室性心動(dòng)過速完全性房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重程度取決于心律失常類型以及血流動(dòng)力學(xué)改變重室顫尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速56二、心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)因素心率房室順序失調(diào)節(jié)律心室收縮順序異常180bpm收縮順序失調(diào)心房失去收縮力心律不規(guī)則室早、室速房室傳導(dǎo)阻滯民主與集中 和諧 har

12、monious欲速則不達(dá) haste brings no success571、房型心律失常582、室性心律失常593、傳導(dǎo)阻滯60三、心律失常的治療快速心律失常房性艾司洛爾 美托洛爾 胺碘酮(3mg/kg) 普羅帕酮(1mg/kg)室性-利多卡因去因慢性心律失常山莨菪堿（654-2)阿托品異丙腎上腺素腎上腺素器械復(fù)律心臟除顫心臟電復(fù)律心臟起搏611心臟電復(fù)律術(shù)分類： 非同步電復(fù)律：隨時(shí)放電，用于心跳驟?；蚴翌潯?同步電復(fù)律 ：R波降支或R波30ms發(fā)放，快速心律失常并發(fā)癥： 心律失常、心肌損傷、血栓栓塞、急性肺水腫及皮膚灼傷62 室顫產(chǎn)生機(jī)制：異位起搏點(diǎn)自律性增高和折返激動(dòng)等造成心肌纖維去極

13、化不協(xié)調(diào)，心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)。電復(fù)律原理： 強(qiáng)電流瞬間使心臟所有自律細(xì)胞同時(shí)除極，折返通道全部失活，竇房結(jié)恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心臟搏動(dòng)，轉(zhuǎn)復(fù)竇性。63房撲 50 -100J房顫 100-150J室上速 100-150J室速 100-200J室顫或停搏 胸外 胸內(nèi) 成人：200-300-360J 20-30-70J 小兒：2-4-10J/kg 5-20J細(xì)顫 腎上腺素 粗顫 利多卡因 竇性心臟電復(fù)律術(shù)實(shí)施642臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥：心動(dòng)過緩，過速常用方式：VVI調(diào)節(jié)：起搏頻率起搏閾值 0.5mv,0.7-1.0mv感知靈敏度 1.5-2.5mv工作狀態(tài)：強(qiáng)制和非強(qiáng)制血壓影響：比竇性心律低20%-30%注意

14、事項(xiàng)：強(qiáng)制狀態(tài)與竇性心律沖突用電刀開強(qiáng)制起搏65Thank You !66第24章 急性冠脈綜合征與心肌梗死67第一節(jié) 圍術(shù)期心肌缺血的原因68 一、心肌缺血的定義本質(zhì) 冠狀動(dòng)脈氧供不能滿足心臟做功時(shí)的氧耗1分類 氧供下降或（和）氧耗增加 269 二、心肌氧供需失衡（病生角度-演繹）70心肌缺血原因（臨床角度-歸納）原因器質(zhì)性功能性瓣膜、冠脈呼吸血壓心率血容量疾病本身麻醉刺激外科手術(shù)71第二節(jié) 心臟缺血相關(guān)疾病72一、急性冠脈綜合征診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶譜其他癥狀：胸骨后壓榨性疼痛、放射痛，3-5分鐘體征：BP高，HR快，焦慮、出汗、第三或第四心音奔馬律。完全性阻塞T波高尖ST段抬高；不

15、完全T波低平或倒置；肌鈣蛋白I,T(cTnI T)乳酸脫氫酶（LDH1)肌酸磷酸激酶（CPK)TEE肺動(dòng)脈導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影73心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁左前降支： 左室前壁 前室間隔 左回旋支： 左室側(cè)壁 右冠狀動(dòng)脈： 右室壁 左室后壁（多數(shù)） 左室下壁（多數(shù)）74 心肌梗死的定位診斷 壞死型Q波判斷部位1、前間壁：V1-V32、前壁：V3-V53、廣泛前壁：V1-V54、下壁：、aVF5、側(cè)壁：、aVL（V5、V6）6、后壁： V7、 V8、 V97、右室： V3R、V4R、V5R 8、非Q波性心梗（心內(nèi)膜下心肌梗死）-各導(dǎo)聯(lián)均無Q波，胸前導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)ST段下移，T波倒置心肌梗死V1V2V3V4V5

16、avRavLavF75T波倒置，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，新心律失常或傳導(dǎo)異常。 0.15mV0.1mV0.2mV心肌缺血ECG表現(xiàn)76 心肌梗死 aVF V1 V2V3V577非Q波型心肌梗死V4 V4V4ST段壓低出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波R波降低（和T波倒置）78心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血正常心電圖就一定正常嗎？79二、急性心肌梗死ECG表現(xiàn)1.面向心梗區(qū)：導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波，ST弓背向上，T波倒置。2.背向心梗區(qū)：導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)高而尖的R波，ST壓低，T波直立增高。80必須至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩條，才能診斷為AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG動(dòng)態(tài)

17、改變；（3）血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。 心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)81三、急性冠脈綜合征預(yù)防麻醉方法術(shù)后處理手術(shù)前用藥安定類藥 鎮(zhèn)痛藥 顛茄類藥物 受體阻滯藥 硝酸酯類藥藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松方法全麻區(qū)域阻滯防止低血壓防高血壓及心動(dòng)過速三大平衡充分氧供溫度調(diào)控消除疼痛血容量82四、急性冠脈綜合征治療1硝酸酯類前負(fù)荷后負(fù)荷擴(kuò)冠脈2抗血小板治療3抗凝治療內(nèi)科-冠脈疏通的治療83四、急性冠脈綜合征治療1關(guān)鍵是在冠狀動(dòng)脈吻合期間，維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保持必需的冠脈血流量 要點(diǎn)為維持合適的心率(70bpm)，適度地抑制心肌的收縮幅度，為外科手術(shù)提供良好的條件。 2術(shù)前用藥術(shù)前心功能較好者，受體阻滯劑為佳。麻醉誘導(dǎo)以芬太尼，依托咪酯及肌松藥為主，插管前給予局部利多卡因可減輕刺激 3術(shù)中管理1. 擺體位時(shí)適當(dāng)加深麻醉。2. 劈胸骨前加深麻醉。3. 打開心包，注意血壓下降。