醫(yī)學(xué)微生物學(xué)：結(jié)核分枝桿菌

1、分枝桿菌屬2022/9/2結(jié)核分枝桿菌1分枝桿菌(Mycobacterium) 一般特性 一類(lèi)直或微彎曲的桿菌，有分枝生長(zhǎng)趨勢(shì)， 可呈絲狀或菌絲樣生長(zhǎng)。 細(xì)胞壁含大量脂質(zhì)（分枝菌酸）。 耐酸，抗酸染色陽(yáng)性。 無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞，不產(chǎn)生毒素和侵襲酶類(lèi)， 引起疾病呈慢性并伴有肉芽腫。 自然界分布廣且多為致病菌。 對(duì)氧和營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)慢。2022/9/22結(jié)核分枝桿菌分枝桿菌(MYCOBACTERIUM) 放線菌目，分枝桿菌科，分枝桿菌屬有150多種，包括寄生菌、腐生菌、中間型。 國(guó)際分枝桿菌分類(lèi)研究組（IWGMT)分三類(lèi)： 緩慢生長(zhǎng)菌、快速生長(zhǎng)、不生長(zhǎng) Runyon按細(xì)菌產(chǎn)色素和生長(zhǎng)速度： 、 、

2、群 2022/9/23結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌 一、分類(lèi) 結(jié)核分枝桿菌，簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核桿菌（TB，tubercle bacilli ）包括 人結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis） 牛分枝桿(M.bovis) 非洲分枝桿菌(M.africanum) 坎納分枝桿菌(M.canettii) 田鼠分枝桿菌(M.microti)2022/9/24結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌二、生物學(xué)特性 1、形態(tài)及染色: TB菌細(xì)長(zhǎng)略彎曲，有時(shí)可見(jiàn)分枝，呈單、成堆或成束排列，無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞，有莢膜。 可出現(xiàn)多性，在陳舊的病灶和培養(yǎng)物中，形態(tài)常不典型，可呈顆粒狀，串球狀，短棒狀，長(zhǎng)絲形等。 TB菌革蘭染色陽(yáng)性 萋尼氏抗酸性

3、染色法染色，菌體染成紅色 熒光染料金胺O染色，在熒光下菌體呈橘黃色。2022/9/2結(jié)核分枝桿菌52022/9/2結(jié)核分枝桿菌6抗酸性染色2022/9/27結(jié)核分枝桿菌熒光染料金胺O染色結(jié)核分枝桿菌二、生物學(xué)特性 2、培養(yǎng)特性營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)緩慢，酸性環(huán)境初次培養(yǎng)常用羅氏（Lowenstein-Jensen）培養(yǎng)基， 1030天可見(jiàn)菌落生長(zhǎng)菌落呈顆粒、結(jié)節(jié)或菜花狀， 乳白色或米黃色，不透明液體培養(yǎng)基中細(xì)菌浮于液面 有毒株可呈索狀生長(zhǎng)（吐溫干擾）2022/9/2結(jié)核分枝桿菌83、生化反應(yīng) ：本菌生化不活潑 糖類(lèi)發(fā)酵試驗(yàn)（） 觸酶試驗(yàn)（+） 熱觸酶試驗(yàn)（） 煙酸和硝酸鹽試驗(yàn)（+） 耐噻吩2羧酸酰肼

4、（牛型則相反） 中性紅試驗(yàn)（+）：有毒株。2022/9/29結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌鑒別試驗(yàn)結(jié)核分枝桿菌變異性 TB菌易發(fā)生形態(tài)、菌落、最適生長(zhǎng)溫度、毒力和耐藥性的變異。毒力變異： 牛型結(jié)核桿菌經(jīng)13年230代培養(yǎng)，制成卡介苗（減毒活菌苗），廣泛用于預(yù)防接種。L型變異： 結(jié)核桿菌經(jīng)青霉素、環(huán)絲氨酸、溶菌酶、異煙肼作用變成L型結(jié)核菌。耐藥性變異： MDRTB2022/9/210結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性 抵抗力耐干燥：粘附在塵埃上保持傳染性810天， 在干燥的痰液中可存活68個(gè)月。耐酸堿：3鹽酸、6硫酸、4氫氧化鈉作 用30分鐘不受影響（酸堿中和處理嚴(yán)重污染的標(biāo)本 材，殺死雜菌和消化

5、粘稠物質(zhì)，提高檢出率）耐一般消毒劑：對(duì)1：13000的孔雀綠有抵抗力耐一般的抗菌素：對(duì)青霉素等抗菌素耐藥2022/9/211結(jié)核分枝桿菌四耐生物學(xué)特性 抵抗力怕濕熱：液體中626315-30分鐘或煮沸 怕紫外線：直接日光照射2-3小時(shí)即被殺滅怕酒精、石炭酸、來(lái)蘇兒怕抗癆藥2022/9/212結(jié)核分枝桿菌四怕三、臨床意義 TB菌引起結(jié)核病。 對(duì)人類(lèi)致病的有 人型分枝桿菌 牛型結(jié)核桿菌 非洲分枝桿菌 2022/9/213結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌發(fā)病率最高結(jié)核分枝桿菌所致疾病 最常見(jiàn)肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis). 通過(guò)呼吸道、消化道和破損的皮膚粘膜進(jìn)入機(jī)體，侵犯多種組織器官

6、，引起相應(yīng)器官。可分原發(fā)感染和繼發(fā)感染。2022/9/214結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌免疫性 TB菌的感染率很高，發(fā)病率卻較低，這表明人體感染結(jié)核桿菌可獲得一定的抗結(jié)核免疫力，這種免疫稱(chēng)為有菌免疫或傳染性免疫。 2022/9/215結(jié)核分枝桿菌原發(fā)性感染： 初次感染在肺內(nèi)形成病灶結(jié)核病的流行情況2022/9/2結(jié)核分枝桿菌16 全球結(jié)核病疫情現(xiàn)狀感染人數(shù)約為20億。發(fā)病890萬(wàn)例，發(fā)病率為141/10萬(wàn)，其中390萬(wàn)為涂陽(yáng)病人（43%報(bào)告到WHO）。結(jié)核病發(fā)病率每年增加1%，估計(jì)患病人數(shù)為1550萬(wàn)例（患病率為246/10萬(wàn)，）其中包括HIV+TB 38萬(wàn)例，死于結(jié)核病為180萬(wàn)例，結(jié)核死亡率為

7、29/10萬(wàn)，其中包括HIV+TB 27萬(wàn)例?，F(xiàn) 狀 由于HIV/AIDS流行、人口流動(dòng)、耐藥結(jié)核菌的增加，結(jié)核菌發(fā)病率開(kāi)始上升?，F(xiàn)全球有20億結(jié)核菌感染者，每年新增病例850萬(wàn)，死亡達(dá)300人。1993年WHO宣布結(jié)核病緊急狀態(tài)，這在WHO歷史上尚屬首次。 1994年出臺(tái)抗結(jié)核耐藥全球計(jì)劃（90多個(gè)國(guó)家）。 我國(guó)是結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家之一，僅次于印度，居第二位。5.5億人感染結(jié)核菌，500萬(wàn)結(jié)核病患者，其中開(kāi)放性肺結(jié)核病人150萬(wàn)。結(jié)核病是傳染性疾病中第一號(hào)殺手。 2022/9/217結(jié)核分枝桿菌我國(guó)結(jié)核病的疫情現(xiàn)狀 我國(guó)是結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家之一，僅次于印度，居第二位。5.5億人感染結(jié)核菌

8、，500萬(wàn)結(jié)核病患者，其中開(kāi)放性肺結(jié)核病人150萬(wàn)。結(jié)核病是傳染性疾病中第一號(hào)殺手。 2001-2008年 全國(guó)共登記活動(dòng)性肺結(jié)核病人642萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核病人330萬(wàn) 發(fā)病為當(dāng)選全球第二 全國(guó)傳染病發(fā)病和死亡第一 廣州地區(qū)：農(nóng)村地區(qū)疫情明顯高于城鎮(zhèn) 男性患病率197.4/10萬(wàn)，女性110.3/10萬(wàn) 性別比1.8：12022/9/218結(jié)核分枝桿菌耐結(jié)核病的流行情況耐多藥結(jié)核(multi-drug resistance,MDR-TB): 結(jié)核分枝菌至少對(duì)異煙肼，利福平同時(shí)耐藥嚴(yán)重耐多藥結(jié)核(Extensively drug- resistance,XDR-TB): 對(duì)異煙肼，利福平耐藥

9、， 同時(shí)對(duì)任何氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥，以及至少對(duì)1種二線抗結(jié)核注射劑（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）耐藥XDR-TB已被認(rèn)為是對(duì)公共衛(wèi)生和結(jié)核病控制的嚴(yán)重威脅 2022/9/219結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病耐藥情況 WHO/UATLD 中國(guó)初治：至少對(duì)1種抗活 10.2% 16.0% 結(jié)核藥物耐藥MDR-TB 1.15% 7.6%復(fù)治：至少對(duì)1種抗 18.4% 30.0% 結(jié)核藥物耐藥 MDR-TB 7.0% 17.1% WHO和美國(guó)CDC的一項(xiàng)研究表明: 16個(gè)國(guó)家2000-2004年間收集的17690例菌株中， 20%為MDR-TB。 2022/9/220結(jié)核分枝桿菌脂質(zhì)：索狀因子 磷脂 蠟質(zhì)D 硫酸

10、腦苷脂蛋白質(zhì)莢 膜（多糖）2022/9/221結(jié)核分枝桿菌致病因素致病因素脂質(zhì) 索狀因子（cord factor） ： 是分枝菌酸與海藻糖結(jié)合的一種糖脂。使結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基相互粘連平行排列呈索狀，破壞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫。2022/9/222結(jié)核分枝桿菌致病因素 脂 質(zhì)磷脂： 促進(jìn)單核細(xì)胞增生，引起結(jié)核結(jié)節(jié)、 干酪樣壞死蠟質(zhì)D： 是一種肽糖脂與分枝菌酸的復(fù)合物， 作為佐劑，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)性 變態(tài)反應(yīng)硫酸腦苷脂：抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體 的融合，使結(jié)核桿菌在吞噬細(xì)胞 中長(zhǎng)期存在2022/9/223結(jié)核分枝桿菌 蛋白質(zhì)結(jié)核菌素：誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體，但無(wú)

11、保護(hù)作用，與蠟質(zhì)D一 起注入體內(nèi)引起變態(tài)反應(yīng)。分枝桿菌生長(zhǎng)素（mycobic-tin）： 將環(huán)境中的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到菌體內(nèi)與宿主機(jī)體競(jìng)爭(zhēng)鐵。 莢 膜 主要為多糖（致病作用不清），少量脂質(zhì)和蛋白質(zhì)。 粘附和入侵 分解物質(zhì)提供營(yíng)養(yǎng) 防止有害物質(zhì)入侵2022/9/224結(jié)核分枝桿菌四、微生物學(xué)檢驗(yàn)臨床標(biāo)本涂片檢查分離培養(yǎng)核酸檢測(cè)抗體檢測(cè)直接涂片集菌涂片處理標(biāo)本或無(wú)污染標(biāo)本染色液體培養(yǎng)基固體培養(yǎng)基動(dòng)物試驗(yàn)（羅氏或米氏）抗酸.金胺為O. 37，涂片鏡檢儀器培養(yǎng) 7天生長(zhǎng)7天生長(zhǎng)快速生長(zhǎng)菌慢生長(zhǎng)菌菌種鑒定抗酸染色菌落特點(diǎn)鑒定試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)2022/9/225結(jié)核分枝桿菌微生物學(xué)檢查是結(jié)核的確診試驗(yàn)。生化反應(yīng)不發(fā)酵糖

12、類(lèi)，產(chǎn)生觸酶人型結(jié)核分枝桿菌： 合成煙酸 還原硝酸鹽 耐受噻吩-2-羧酸酰肼 中性紅試驗(yàn)陽(yáng)性（人、牛型有毒株）2022/9/226結(jié)核分枝桿菌2022/9/227結(jié)核分枝桿菌2022/9/228結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)基熒光金胺染色抗酸染色2022/9/229結(jié)核分枝桿菌菜花狀菌落形態(tài)2022/9/2結(jié)核分枝桿菌30標(biāo)本采集感染部位不同，取不同的標(biāo)本，宜用能抑制污染菌的方法常見(jiàn)標(biāo)本：痰、尿、胸腹水等檢查方法1.顯微鏡檢查1）直接涂片：用萋尼氏法染色，若鏡檢找到抗酸性桿菌，通常應(yīng)報(bào)告：“查到抗酸性桿菌”，需進(jìn)一步分離培養(yǎng)鑒定。2）濃縮集菌涂片：如標(biāo)本中菌量少，雜菌和雜質(zhì)多時(shí)，用離心沉淀法將菌濃縮聚集

13、，再取沉淀物涂片作抗酸染色檢查 2022/9/231結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)TB菌接種前處理液化和處雜培養(yǎng)基選擇儀器培養(yǎng)鑒定1.染色性2.菌落特征3.生長(zhǎng)速度4.色素產(chǎn)生5.生化試驗(yàn)2022/9/232結(jié)核分枝桿菌免疫學(xué)檢測(cè)1.結(jié)核菌素試驗(yàn)：遲發(fā)型超敏反應(yīng)。2.全血干擾素測(cè)定3. 抗原、抗體檢測(cè)檢測(cè)PPDIgG輔助診斷。目前血清抗阿拉伯糖甘露糖脂IgG抗體是一種新的較好的診斷結(jié)核病的指標(biāo)?；顒?dòng)性結(jié)核標(biāo)志物（ATM）檢測(cè)。核酸檢測(cè)快速診斷PCR-RFLP、PCR-SSCP、PCR-核酸探針、PCR-核酸測(cè)序、多重PCR、雙重復(fù)插入序列PCR等。色譜分析技術(shù)測(cè)分枝菌酸2022/9/233結(jié)核分枝桿菌非

14、結(jié)核分枝桿菌（150多種）指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，由于在染色反應(yīng)上具有抗酸性雙稱(chēng)為非典型分枝桿菌。 1、光產(chǎn)色分枝桿菌（Runyon 群） 2、暗產(chǎn)色分枝桿菌（Runyon 群） 3、不產(chǎn)色分枝桿菌（Runyon 群） 4、迅速生長(zhǎng)分枝桿菌（Runyon 群）2022/9/234結(jié)核分枝桿菌選擇性培養(yǎng)基： 含對(duì)硝基苯甲酸的PNB培養(yǎng)基 含氯化羥胺HA培養(yǎng)基非結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)麻風(fēng)分枝桿菌(M.LEPRAE)麻風(fēng)病的病原體，為抗酸桿菌，但較結(jié)核分枝桿菌短、粗，呈束狀或團(tuán)狀排列。麻風(fēng)細(xì)胞三種病型：瘤型、結(jié)核樣型、界線類(lèi)綜合征2022/9/236結(jié)核分枝桿菌2022/9/23

15、7結(jié)核分枝桿菌抗酸染色2022/9/238結(jié)核分枝桿菌諾卡菌(NOCARDIA)屬放線菌科共9種: 星形諾卡菌(N.asteroides) 短鏈諾卡菌(N.brevicatena) 鼻疽諾卡菌(N.farcinica) 肉色諾卡菌(N.carnea) 巴西諾卡菌(N.bradiliensis) 越橘諾卡菌(N.vaccinii) 豚鼠耳炎諾卡菌(N.otitidiscaviarun) 南非諾卡菌(N.transvalensis) 苦味諾卡菌(N.amarae)2022/9/239結(jié)核分枝桿菌微生物學(xué)特性： 1.革蘭陽(yáng)性桿菌，著色不均勻, 形態(tài)與放線菌屬相似 2.部分諾卡菌具有弱抗酸性，抗酸染色

16、可陰可陽(yáng),用1%鹽酸乙醇延長(zhǎng)脫色時(shí)間即可變?yōu)榭顾彡幮裕瑩?jù)此可與結(jié)核分枝桿菌相鑒別 3.專(zhuān)性需氧菌 4.營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通平板上或沙氏培養(yǎng)基上37可緩慢生長(zhǎng),一周左右長(zhǎng)出可見(jiàn)菌落，菌落表面有皺折,顆粒狀,產(chǎn)生不同的色素.2022/9/241結(jié)核分枝桿菌2022/9/242結(jié)核分枝桿菌 腐物寄生菌，廣泛存在于土壤中，引起外源性感染 常見(jiàn)的致病性諾卡菌 星形諾卡菌 巴西諾卡菌 星形諾卡菌主要引起免疫力低下者的化膿性感染 1. 肺部感染： 引起肺炎、肺膿腫，慢性者類(lèi)似肺結(jié)核或肺真菌病 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染： 通過(guò)血行播散，引起腦膜炎與腦膿腫 3.皮膚創(chuàng)傷感染： 侵入皮下組織引起慢性化膿性肉芽腫與瘺管

17、形成 4.亦可引起足分枝菌病 巴西諾卡菌 可侵入皮下組織引起慢性化膿性肉芽腫，表現(xiàn)為腫脹、膿腫及多發(fā)性瘺管。感染好發(fā)于腿部和足，稱(chēng)足分枝菌病 2022/9/246結(jié)核分枝桿菌KOH涂片見(jiàn)邊緣有大量菌絲的顆粒革蘭染色2022/9/247結(jié)核分枝桿菌諾卡菌感染所致的皮膚瘺管微生物學(xué)檢查法 1.肉眼觀察：在膿液、痰等標(biāo)本中黃色或黑色 顆粒狀的諾卡菌菌落 2.顯微鏡檢查：將標(biāo)本制成涂片或壓片，革蘭 染色，顯微鏡下觀察革蘭陽(yáng)性分枝菌絲 3.分離培養(yǎng)與鑒定：將標(biāo)本接種于沙保培養(yǎng)基及血平板上，在 30、37或45條件下分離 培養(yǎng)，可疑菌落作涂片染色鏡檢 預(yù)防：諾卡菌的感染無(wú)特異性預(yù)防方法 治療： 對(duì)膿腫和瘺

18、管等手術(shù)清創(chuàng) 使用抗生素或磺胺類(lèi)藥物治療，一般治療時(shí)間不少于6周放線菌(Actinomyces) 原核細(xì)胞型微生物 絲狀、呈分支狀生長(zhǎng) 廣泛分布于自然界 種類(lèi)繁多，有53個(gè)屬 絕大多數(shù)不致病 是抗生素的主要產(chǎn)生菌 絕大多數(shù)抗生素由放線菌產(chǎn)生用來(lái)生產(chǎn)纖維素、酶、維生素具有固氮作用，用于生產(chǎn)生物菌肥少數(shù)寄生型放線菌可引起動(dòng)植物病害有些放線菌能破壞棉毛織品和紙張 2022/9/252結(jié)核分枝桿菌放線菌(ACTINOMYCES)放線菌是一類(lèi)主要呈菌絲狀生長(zhǎng)和經(jīng)孢子繁殖的陸生性較強(qiáng)的原核微生物，革蘭染色陽(yáng)性，無(wú)動(dòng)力是介于細(xì)菌和真菌之間的單細(xì)胞微生物，大部分腐生菌，少數(shù)為寄生菌。其菌落中的菌絲常從一個(gè)中心

19、向四周輻射生長(zhǎng)并由此得名。2022/9/253結(jié)核分枝桿菌引起人放線菌病的放線菌共5種:衣氏放線菌(A.israelii)內(nèi)氏放線菌(A.naeslundii)粘液放線菌(A.viscous)齲齒放線菌(A.odontolyticus)丙酸蛛網(wǎng)放線菌 (A.rachniapropionica)2022/9/254結(jié)核分枝桿菌 放線菌正常寄居在口腔、上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道等與外界相通的體腔中，為人體的正常菌群。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，口腔衛(wèi)生不良、拔牙或口腔粘膜受損時(shí)，可致內(nèi)源性感染，引起放線菌病。 放線菌病的主要特征 放線菌病是一種軟組織的化膿性炎癥 多呈慢性肉芽腫，常伴有多發(fā)性瘺管形 成，膿

20、液中可見(jiàn)特征性的硫磺樣顆粒 可引起不同器官和組織感染臨床類(lèi)型: 面頸部放線菌?。?大多近期有口腔炎、拔牙史或下頜骨骨折史 臨床表現(xiàn)為后頸面部腫脹，不斷產(chǎn)生新結(jié)節(jié)、多發(fā)性膿腫和瘺管形成 腦膜炎和腦膿腫 肺部感染：癥狀和體征酷似肺結(jié)核 腹部感染： 常能觸及腹部包塊與腹壁粘連，出現(xiàn)便血和排便困難，常疑為結(jié)腸癌 盆腔感染：多繼發(fā)于腹部感染 原發(fā)性皮膚放線菌?。?常由外傷或昆蟲(chóng)叮咬所致，先出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，然后結(jié)節(jié)軟化、破潰形成竇道或瘺管 齲齒和牙周炎：與內(nèi)氏和粘液放線菌感染有關(guān) 微生物學(xué)特性： 革蘭陽(yáng)性，絲狀，常形成分枝狀無(wú)隔菌絲 無(wú)芽胞、無(wú)莢膜、無(wú)鞭毛 厭氧或微需氧 ，在血平板上呈灰白色或黃色粗糙不均一

21、的菌落.在膿標(biāo)本中可見(jiàn)硫磺樣顆粒(鏡下菊花狀). 培養(yǎng)較困難，初次分離加 5% CO2可促進(jìn)其生長(zhǎng) 生長(zhǎng)緩慢，46天長(zhǎng)出灰白色、粗糙的微小菌落( 在形態(tài)上具有分枝桿菌菌絲，菌落形態(tài)與霉菌相似，以孢子進(jìn)行繁殖） 病灶組織和瘺管的膿汁中，肉眼可見(jiàn)硫磺樣顆粒 硫磺樣顆粒壓片，在鏡下可見(jiàn)放射狀排列的菌絲，形似菊花狀 硫磺樣顆粒的鏡下形態(tài)2022/9/261結(jié)核分枝桿菌2022/9/262結(jié)核分枝桿菌2022/9/263結(jié)核分枝桿菌微生物學(xué)檢查法 肉眼觀察： 在膿液、痰液和組織切片中尋找硫磺樣顆粒 顯微鏡檢查： 1.將標(biāo)本中可疑硫磺樣顆粒制成壓片，革蘭染色， 在顯微鏡下觀察特征性的放射狀排列的菊花狀菌絲 2.取組織切片經(jīng)蘇木精伊紅染色鏡檢 分離培養(yǎng)： 將標(biāo)本接種于不含抗生素的沙保培養(yǎng)基及血平板上，在37、5% C