外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱專題報(bào)告病例分析報(bào)告4篇

1、第 第 頁普外科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日腹膜后脂肪肉瘤手術(shù)治療病例分析病例資料患者，男，70歲，因“上腹部脹痛20余天”入院。20天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛不適、上腹部脹痛，偶伴尿痛，無發(fā)熱，無尿頻、尿急，肉眼血尿。在當(dāng)?shù)剌斠褐委煟ň唧w不詳),效果欠佳。門診CT檢查考慮右腹膜后腫物。門診以“右腹膜后腫瘤”收住院，自發(fā)病以來，大便通暢，飲食一般，睡眠尚可，體重?zé)o減輕。?？魄闆r：腹部平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾不大，肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，右腰腹部輕微壓痛，下腹正中可見長約500px手術(shù)疤痕，愈合良

2、好，移動(dòng)性濁音陰性，外生殖器未見明顯異常。入院后完善腹部增強(qiáng)強(qiáng)化CT示右腎上極處實(shí)質(zhì)內(nèi)可見類圓形軟組織密度腫塊，最大截面約72mmx110mm，與下腔靜脈、同側(cè)腎靜脈分界不清。左腎囊囊腫較前未見明顯變化。腹腔內(nèi)及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。所見骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及腹壁軟組織未見明顯異常。考慮腹膜后腫瘤（如圖1-3）圖1腹部平掃CT示腹膜后腫瘤圖2腹部強(qiáng)化動(dòng)脈期CT示腹膜后腫瘤圖3腹部強(qiáng)化靜脈期CT示腹膜后腫瘤根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為右側(cè)腹膜后腫瘤。通過影像學(xué)檢查，考慮右腎及下腔靜脈累及，既往結(jié)腸癌手術(shù)病史，建議行開放右側(cè)腹膜后腫瘤切除術(shù)備右腎切除術(shù)。聯(lián)系腫瘤、普外、介入、麻醉等多學(xué)科會(huì)診。多學(xué)科會(huì)

3、診建議先行手術(shù)切除，術(shù)后建議階段性放療，條件允許可行基因檢測(cè)。在全麻下行腹膜后腫瘤切除術(shù)+右腎切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于右腎上級(jí)，大小約275px，與腎緊貼，腫瘤包饒腎動(dòng)靜脈，向上游離至肝下緣，向下至腎下級(jí)。手術(shù)順利。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液營養(yǎng)對(duì)癥支持治療，觀察引流管引流，切口換藥。病理示符合去分化脂肪肉瘤，腫瘤大小14x11x175px，累及腎實(shí)質(zhì)。輸尿管斷端及腎門處血管均未查見腫瘤組織。免疫組化：Vimentin(+)，S100散在(+)，CK(-)，CD10(-)，Bcl-2(-)，CD34(-)，Desmin(-)，SMA(-)，CD117(-)，Dog-1(-)，Syn(-)，CgA（-），

4、Ki67陽性率約30%。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，恢復(fù)情況可，術(shù)后2周出院。1月后至腫瘤科階段性放療。術(shù)后每隔三月定期來院隨訪，隨訪期間多次復(fù)查腹部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。目前隨訪1年半。分析、總結(jié)1.腹膜后脂肪肉瘤的多學(xué)科診治探討腹膜后脂肪肉瘤源于腹膜后間葉組織的惡性腫瘤，起病隱匿，生長迅速，常累及周圍臟器、血管，手術(shù)切除范圍大。多中心起源的特征，導(dǎo)致易復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，對(duì)于該病治療需發(fā)揮多學(xué)科診治模式。即以外科手術(shù)切除為主，放化療、靶向治療等方式相結(jié)合的多學(xué)科協(xié)作。該類腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)常體積巨大，處于處于腹膜后腔，位置深，手術(shù)切除首選傳統(tǒng)開放手術(shù)。對(duì)于明確周圍臟器累及的，擴(kuò)大區(qū)域切除，可降低局部復(fù)發(fā)率。手

5、術(shù)入路選擇以左、右側(cè)的側(cè)腹壁入路，充分游離腫瘤周邊的臟器、血管及組織。原則上不建議術(shù)中送快速病理。放療適合于圍手術(shù)期各個(gè)階段。主要以術(shù)前、術(shù)后為主。術(shù)前腫瘤體積巨大，與周圍臟器關(guān)系密切的，放療可縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度，降低局部復(fù)發(fā)；對(duì)于考慮手術(shù)無法切除的腫瘤，可行穿刺明確病理。術(shù)后放療，目前僅對(duì)病理類型為去分化型、粘液型敏感，術(shù)后病理證實(shí)屬于上述類型的可術(shù)后放療。化療對(duì)于該類型腫瘤總體緩解率約1/3，而且由于副反應(yīng)大，不推薦常規(guī)應(yīng)用化療。靶向藥物治療作為治療的新手段，主要以帕唑帕尼，安羅替尼為主，主要機(jī)制為抑制腫瘤血管生成和抗腫瘤作用。隨著基因檢測(cè)技術(shù)提升，生物免疫治療的出現(xiàn)，使得多學(xué)科診

6、療模式更加全面，詳細(xì)，患者更加受益。2.圍手術(shù)期如何準(zhǔn)備對(duì)于這類腹膜后腫瘤來說，術(shù)前需要影像學(xué)檢查評(píng)估腫瘤與周圍血管、臟器的關(guān)系，建議常規(guī)行強(qiáng)化CT；備足懸浮紅細(xì)胞及血漿，尤其對(duì)于RH陰性血型的患者，血型檢查常規(guī)；既往高血壓病史或血壓波動(dòng)大的患者，均需按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備；術(shù)中泌尿外科、普外科、血管外科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作，密切配合；若術(shù)中考慮囊性淋巴管瘤，盡可能保證完整性，一旦出現(xiàn)囊液外滲，層次處理困難，增加手術(shù)難度。術(shù)后觀察腹部體征及引流管引流，積極抗炎、補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療。3.局部腫瘤復(fù)發(fā)如何處理該類型腫瘤復(fù)雜病理類型，多中心起源特征使得其易復(fù)發(fā)，5年內(nèi)近一半左右的復(fù)發(fā)率，預(yù)后差。治療原則與首

7、發(fā)腫瘤一致即在手術(shù)適應(yīng)癥范圍內(nèi)和確保安全的前提下，盡可能在符合安全切緣標(biāo)準(zhǔn)的情況下徹底切除腫瘤。當(dāng)然手術(shù)切除難度、風(fēng)險(xiǎn)，多臟器切除的可能性大大增加，復(fù)發(fā)概率明顯提高，影響患者的總的生存期、生活質(zhì)量。目前認(rèn)為局部腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤體積250px且沒有造成周圍臟器壓迫或結(jié)構(gòu)功能障礙的可以觀察等待，定期復(fù)查；反之，建議再次手術(shù)切除。即使不能完整切除，盡可能多的切除，達(dá)到最大程度減瘤，可提高患者生存率。4.總結(jié)腹膜后腫瘤種類復(fù)雜多樣，惡性居多，約占80%，以脂肪肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌和惡性淋巴瘤居多，其中多數(shù)侵襲性不強(qiáng)，易原位復(fù)發(fā)而很少轉(zhuǎn)移。早期一般無明顯臨床癥狀，常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展

8、，后期出現(xiàn)消化不適，腰腹部脹痛不適。因此建議早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。本例患者，腹膜后脂肪肉瘤，惡性程度高，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，手術(shù)完整切除腫瘤及右腎，腹膜后脂肪組織，術(shù)后聯(lián)系腫瘤科行階段性放療，定期隨訪至關(guān)重要。枕骨原發(fā)性骨肉瘤病例分析-1骨肉瘤是骨腫瘤中最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，兒童及青少年發(fā)病率高，易轉(zhuǎn)移。主要癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限和病理性骨折等。骨肉瘤好發(fā)于四肢長骨干骺端，發(fā)生于顱骨的原發(fā)性骨肉瘤十分罕見。骨肉瘤的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、輔助化療和免疫治療等。本中心2020年4月收治的1例顱骨原發(fā)性骨肉瘤，現(xiàn)報(bào)告如下。1.臨床資料患者，男，31歲，枕骨腫物漸進(jìn)性增大伴陣發(fā)性疼痛1

9、年入院。檢查：神志清，步態(tài)正常，四肢肌力及肌張力正常。枕部皮膚隆起，腫物大小約7cm8cm，邊界清，觸診質(zhì)硬，與周圍組織粘連緊密，不可推動(dòng)，無壓痛。枕部、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。血常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血功能未見明顯異常。顱腦CT提示枕骨后下部骨質(zhì)破壞，局部可見一巨大軟組織影，其密度不均勻，見散在點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀鈣化影。MRI提示枕骨后下部可見一巨大軟組織影，T1WI、T2WI均呈低信號(hào)，下緣與寰椎后弓分界不清，增強(qiáng)掃描可見明顯不均勻強(qiáng)化，雙側(cè)小腦幕增厚且強(qiáng)化明顯（圖1）。PET-CT結(jié)果提示枕骨后下部可見混雜高密度為主的外突性腫塊影，最大橫截面積61mm54mm84mm，密度不均，CT值

10、范圍約54348HU，可見成骨樣、破骨樣結(jié)構(gòu)影及枕骨骨質(zhì)破壞。示蹤劑攝取沿著腫塊邊緣呈不規(guī)則環(huán)形增高，氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝增高。全身其他區(qū)域未見轉(zhuǎn)移灶（圖2）。術(shù)前討論考慮到患者為青年男性，顱骨腫物增長較快，腫物繼續(xù)生長會(huì)對(duì)腦干、小腦等組織產(chǎn)生壓迫癥狀。分析影像結(jié)果發(fā)現(xiàn)該腫瘤血供豐富，侵襲范圍較廣，若完整切除腫物預(yù)計(jì)術(shù)中出血量大。我們于介入手術(shù)室先行腦血管造影術(shù)，明確腫瘤供血血管主要為右枕動(dòng)脈分支，同時(shí)左枕動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈頸段肌支也參與供血，對(duì)右枕動(dòng)脈及其分支進(jìn)行栓塞，見腫瘤供血顯著減少，返回手術(shù)室完整切除顱骨腫瘤。手術(shù)采用俯臥位，通過Mayfield固定頭部，設(shè)計(jì)切口為“”形。術(shù)中見

11、腫瘤侵及皮下，呈一個(gè)外生型包塊，以組織剪從外向內(nèi)逐步切除腫瘤，過程中見腫瘤內(nèi)部呈蒼白色，出血較少。到達(dá)骨膜外層面，可見腫瘤起源于寰枕交界區(qū)，附近枕骨及寰椎骨質(zhì)留存較少，完全清除腫瘤及殘余骨質(zhì)后，見腫瘤累及硬腦膜，剪除受累硬腦膜，清除竇匯及左側(cè)橫竇內(nèi)腫瘤組織，結(jié)扎左側(cè)橫竇后，人工硬腦膜修補(bǔ)缺損，以鈦板修復(fù)顱骨，嚴(yán)密縫合各層組織（圖3）。術(shù)后第1天，患者神志清楚，復(fù)查顱腦CT提示顱內(nèi)無明顯出血，缺損顱骨重建可（圖4）。枕骨原發(fā)性骨肉瘤病例分析-2病理結(jié)果提示：瘤細(xì)胞彌漫分布，異型性中等，可見骨母細(xì)胞樣瘤細(xì)胞成骨現(xiàn)象以及硬腦膜侵犯情況（圖5），免疫組化為：CK（-），Vimentin（+），EMA（

12、+），CD99（-），PHH（-），Ki67（1%），Desmin（-），S100（-），NSE（-），SOX-100（-）?；颊咝g(shù)后1周出院。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，患者未述不適，已行三期化療，具體方案為多柔比星30mg（d1、d4、d7）+順鉑50mg（d1d3），當(dāng)前于腫瘤科行輔助放療，復(fù)查MRI增強(qiáng)未見腫瘤復(fù)發(fā)。2.討論骨肉瘤起源于間充質(zhì)干細(xì)胞，其特征是腫瘤細(xì)胞直接形成類骨質(zhì)組織或未成熟骨。骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端，發(fā)生于顱骨很少見，僅占顱骨腫瘤的1%2%，且主要位于上頜骨。骨肉瘤有青春期和50歲以后兩個(gè)發(fā)病高峰期，而老年發(fā)病人群常繼發(fā)于其他骨性疾病如佩吉特氏病或受到過放射的骨骼。本例骨肉瘤

13、發(fā)生在枕骨，相對(duì)罕見，且患者既往無其他疾病史。顱骨骨肉瘤因解剖位置的差異，患者可表現(xiàn)為頭痛、視力障礙、眼球突出和顱神經(jīng)麻痹等癥狀，而較少向顱內(nèi)發(fā)展，但容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。本例患者骨肉瘤位于枕骨，早期并無明顯癥狀，為延誤診治因素之一，后期出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，考慮為腫物增大壓迫腦組織所致，且后期腫瘤生長迅速，造成局部侵犯嚴(yán)重，附近骨質(zhì)破壞，進(jìn)而腫瘤浸潤?quán)徑X膜，但并未轉(zhuǎn)移至全身其他部位。在組織病理學(xué)上，顱骨骨肉瘤可分為成骨型、成軟骨型、成纖維型、毛細(xì)血管擴(kuò)張型。我們病例為成骨型，此類型典型鏡下特征可見大量明顯間變、有絲分裂相的骨樣組織，瘤內(nèi)血管豐富，匯合成竇狀。大部分骨肉瘤影像學(xué)特點(diǎn)都較典型，CT表現(xiàn)為不

14、規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，新生骨組成粗大骨刺呈“光芒狀”侵入周圍軟組織中，其內(nèi)見散在鈣化灶。MRI表現(xiàn)為病灶呈膨脹性，邊界不清。T1WI為低信號(hào)或非均勻信號(hào)強(qiáng)度，T2WI為高信號(hào)影或者非均勻信號(hào)強(qiáng)度。增強(qiáng)后往往不均勻強(qiáng)化。目前，正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）在臨床上已廣泛應(yīng)用，對(duì)于骨肉瘤等惡性腫瘤的分期及評(píng)估有無其他部位轉(zhuǎn)移具有十分重要的診斷價(jià)值。本病例中T1WI、T2WI均呈低信號(hào)，磁共振表現(xiàn)不典型，翻閱大量文獻(xiàn)均未見報(bào)道此類骨肉瘤T2WI呈低信號(hào)情況，仔細(xì)閱讀病理切片發(fā)現(xiàn)鏡下大量硬化膠原纖維，可能為該病例MRI不典型的潛在解釋。臨床上，在非典型骨肉瘤診斷中，應(yīng)仔細(xì)閱片，結(jié)合多影像學(xué)特點(diǎn)得出綜合

15、診斷。另外，必不可少的是詳細(xì)的病史采集以及查體。顱骨骨肉瘤的治療往往較棘手，目前多數(shù)治療方案為手術(shù)切除聯(lián)合化療（多柔比星和順鉑，以及聯(lián)合或不聯(lián)合甲氨蝶呤）。我們考慮到本例患者腫瘤位置位于枕骨，完整切除可能性大，術(shù)前評(píng)估腫瘤血供豐富，開顱前介入栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，減少了術(shù)中出血。相關(guān)文獻(xiàn)表示，腦膜受累的患者一般需要在術(shù)中切除硬腦膜并進(jìn)行腦膜修補(bǔ)術(shù)，本例患者臨近腦膜受累嚴(yán)重，我們切除臨近硬腦膜，同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與竇匯及左側(cè)橫竇粘連緊密，在安全前提下清除腫瘤組織，并結(jié)扎左側(cè)橫竇，修補(bǔ)缺損硬腦膜。盡管目前骨肉瘤治療為手術(shù)聯(lián)合化療的綜合治療模式，但有學(xué)者提出化療并沒有降低全身復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后放療顯著降低了

16、局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。該患者在隨訪期間已行3次多柔比星30mg（d1、d4、d7）+順鉑50mg（d1d3）聯(lián)合化療，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，復(fù)查MRI增強(qiáng)未見復(fù)發(fā)征象，擬進(jìn)一步行放射治療。綜上所述，顱骨肉瘤是一種罕見的骨肉瘤，缺乏特征性的臨床癥狀和體征，早期容易忽視病情并貽誤診治。了解骨肉瘤影像學(xué)變異特征，結(jié)合癥狀和體征，盡早診斷，及時(shí)治療。治療上以手術(shù)切除為主，充分的術(shù)前評(píng)估以及準(zhǔn)備對(duì)于安全和盡可能全切除腫瘤非常重要，同時(shí)必要時(shí)行放化療也是重要環(huán)節(jié)。肝癌椎管內(nèi)硬脊膜外轉(zhuǎn)移1例1.病例資料男，43歲，因胸背部持續(xù)性刺痛2個(gè)月加重10d，伴雙下肢無力、麻木逐漸加重、大小便功能障礙5d入院。既往肺結(jié)核病史20年

17、，乙型病毒性肝炎病史10年。入院前10d當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院肺部CT檢查示雙肺上葉、右肺下葉陳舊性結(jié)核;胸8椎體水平 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E6%A4%8E%E7%AE%A1 椎管內(nèi)異常稍高密度影。入院時(shí)體格檢查：第7、8胸椎棘突及椎旁壓痛、叩擊痛，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力降低;臍平面以下皮膚痛、溫覺減退。入院后胸椎MRI檢查示：胸7、8椎體水平椎管內(nèi) HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E7%A1%AC%E8%84%8A%E8%86%9C 硬脊膜外大小約3.5cm3.0cm2.0cm等T1、稍長T2信號(hào)影(圖1A、1B)，增強(qiáng)掃描

18、呈較均勻明顯強(qiáng)化，邊界欠清，部分延伸至胸78左側(cè)椎間孔并侵蝕部分骨質(zhì)，相應(yīng)水平脊髓明顯受壓前移(圖1C、1D)，胸3、8、9椎體內(nèi)見斑片狀等T1、等T2信號(hào)影(圖1A、1B)，增強(qiáng)掃描呈較均勻明顯強(qiáng)化(圖1C)。術(shù)前診斷：胸7、8椎體水平椎管內(nèi)硬脊膜外占位性病變，考慮惡性可能。圖1AD.術(shù)前MRI，可見胸7、8椎體水平椎管內(nèi)硬脊膜外大小約3.5cm3.0cm2.0cm等T1、稍長T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈較均勻明顯強(qiáng)化，邊界欠清，部分延伸至胸78左側(cè)椎間孔并侵蝕部分骨質(zhì)，相應(yīng)水平脊髓明顯受壓前移;術(shù)前門冬氨酸氨基 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E8%BD%AC%

19、E7%A7%BB 轉(zhuǎn)移酶65.4U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶96.1U/L，乙肝表面抗原陽性。全麻下行后正中入路椎管內(nèi)占位切除術(shù)。超聲骨刀整塊打開椎板后，見灰褐色腫瘤位于胸7、8椎體椎管內(nèi)硬脊膜外并有部分沿左側(cè)椎間孔侵及椎管外，脊髓明顯受壓被推向右前方。腫瘤血供豐富，質(zhì)地中等，邊界欠清。術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，顯微鏡下整塊切除腫瘤及受侵硬脊膜、椎骨。術(shù)后病理示：轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮肝臟來源。術(shù)后肺部CT及甲狀腺超聲檢查未見原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，肝膽胰脾CT增強(qiáng)示肝硬化、肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮惡性病變，原發(fā)性 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E8%82%9D%E7%99%8C 肝癌可能性大。血清糖鏈抗原125107.89U/ml，甲胎蛋白719.63ng/ml。術(shù)后胸背部刺痛感消失，術(shù)后1周時(shí)雙下肢肌力1級(jí)，復(fù)查胸椎MRI證實(shí)腫瘤全切(圖1E、1F)。出院后隨訪3個(gè)月，雙下肢肌力3級(jí)，大小便功能障礙明顯改善，但因家屬放棄治療，于出院后4個(gè)月死亡。圖1E、F.術(shù)后矢狀位、軸位增強(qiáng)MRI，可