《口腔頜面外科學(xué)》筆記(上)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)第一章 緒論 口腔頜面外科學(xué)：是一門以外科治療為主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺以及頸部某些疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。 第二章 口腔頜面外科臨床檢查： 診治疾病的前提和基礎(chǔ)。關(guān)系診療質(zhì)量與成敗。要求方法正確，全面細(xì)致，客觀有序 1、輕度張口受限：上下切牙切緣間僅可置兩橫指，約2-2.5cm左右 中度張口受限：上下切牙切緣間僅可置一橫指，約1-2.0cm左右 重度張口受限：上下切牙

2、切緣間距不足一橫指，約1cm以內(nèi) 完全張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉 2、面部器官檢查：先天畸形，上頜竇癌，頜面部外傷（伴眼耳鼻畸形，鼻衄復(fù)視，腦脊液耳漏），必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)專科會(huì)診 3、淋巴結(jié)檢查：對(duì)口腔頜面部炎癥和腫瘤具有診斷治療意義。 順序：枕后、耳后、耳前、腮、頰、下頜下及刻下；順胸鎖乳突肌前后緣， 頸前后三角直至鎖骨上窩。 內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、壓痛、波動(dòng)感、皮膚與基地有無 粘連 垂直鏈：頸深淋巴結(jié)上群（胸鎖乳突肌深面沿頸內(nèi)靜脈前后，上達(dá)顱底，下 至頸總動(dòng)脈分叉處），頸深淋巴結(jié)（中）下群（頸總動(dòng)脈分叉以下，沿頸內(nèi) 靜脈至靜脈角），副鏈（頸深淋巴結(jié)上群向外擴(kuò)展的部分

3、） 4、髁突動(dòng)度檢查：雙手食指或中指分別置于兩側(cè)耳屏前方，髁突外側(cè)，讓病人做開閉口運(yùn)動(dòng)，感觸髁突活動(dòng)度?；?qū)墒中≈干烊胪舛纼?nèi)，貼外耳道前臂進(jìn)行觸診 5、唾液腺檢查：腮腺（食中無名指三指憑觸為宜，切忌提拉觸摸）；下頜下腺和舌下腺（雙手雙合診） 內(nèi)容：大小、形態(tài)、腫塊、導(dǎo)管充血、變硬、結(jié)石、分泌液 6、活組織檢查：切取、切除、冰凍（血管性腫瘤、血管畸形、惡性黑色素瘤、腮腺混合瘤不做活檢） 7、X線檢查：牙體、牙髓、牙周、頜骨疾?。黄狡?，體層攝影，造影 第三章 麻醉鎮(zhèn)痛重癥監(jiān)護(hù) 1、麻醉：用藥物或非藥物使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體一部分暫時(shí)失去知覺，以達(dá)到無痛的目的，多用于手術(shù)或某些疼痛的治療 2、lo

4、cal anesthesia 局部麻醉 局麻，是指用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導(dǎo)，從而使該區(qū)疼痛消失 3、infiltration anesthesia 浸潤麻醉 是將局麻藥液注入組織內(nèi)、以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生的麻醉效果 4、block anesthesia 阻滯麻醉 是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果 5、上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉：上頜磨牙拔除，相應(yīng)頰側(cè)根，粘膜，上頜結(jié)節(jié)部手術(shù) 麻醉區(qū)域效果：除第一磨牙頰側(cè)近中根（上牙槽中神經(jīng)，浸潤麻醉）外的同側(cè)磨牙，牙槽突，相應(yīng)頰側(cè)軟組織。

5、口內(nèi)法：上頜7，遠(yuǎn)中頰根前庭溝，兒童上6遠(yuǎn)中，缺牙顴骨牙槽突，45上后內(nèi)，沿上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)2cm 6、眶下神經(jīng)阻滯麻醉：又稱眶下孔或眶下管注射法，將麻藥注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神經(jīng)及其分支，可麻醉上牙槽前、中神經(jīng)，甚至上牙槽后神經(jīng)，即可麻醉整個(gè)上頜牙神經(jīng)叢。本方法適用于同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上頜囊腫刮治術(shù)和唇裂修復(fù)等手術(shù)。 .口外注射法 注射時(shí)用左手示指捫得眶下緣，右手持注射器，注射針自同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚成45角，向上后外進(jìn)針約1.5cm，可直接刺入眶下孔，有時(shí)針尖抵觸骨面不能進(jìn)入眶下孔，可注入少量麻藥，使局部無痛，然后移動(dòng)針尖探尋眶下醫(yī)

6、學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理孔，直到其進(jìn)入眶下孔內(nèi)，隨即注射麻藥11.5ml.注意注射針進(jìn)入眶下管不可過深，以免傷及眼球。 .口內(nèi)注射法 牽引上唇向前向上，注射針與上頜中線成45角，于側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位得口腔前庭溝頂刺入，向上后外進(jìn)針，即可到達(dá)眶下孔，但不易進(jìn)入眶下管。 麻醉區(qū)域及效果：麻藥注入眶下管內(nèi)的麻醉效果較眶下孔注射為好，麻醉區(qū)域亦較廣泛。可以麻醉同側(cè)下眼瞼、鼻眶下區(qū)、上唇、上頜前牙、前磨牙，以及這些牙的唇頰側(cè)牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜等組織。 7、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的口內(nèi)注射方法及麻醉區(qū)域？ 1）注射方法：病員大張口，下頜頜平面與地面平行。 將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、二前磨牙之間，與中線成4

7、5。 注射針應(yīng)高于下頜平面1cm并與之平行。 與上下頜牙槽突相距的中點(diǎn)線與翼下頜皺襞外側(cè)34的交點(diǎn)處進(jìn)針，推進(jìn)2.5cm左右，可達(dá)下頜支內(nèi)側(cè)的下頜神經(jīng)溝，回抽無血注入麻藥11.5ml 2）麻醉區(qū)域及效果：麻醉同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、粘骨膜及下唇。 8、局麻并發(fā)癥：昏厥，過敏反應(yīng)，中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時(shí)性面癱，神經(jīng)損傷，暫時(shí)性牙關(guān)緊閉，暫暫時(shí)性復(fù)視或失明，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥（霍納征，聲音嘶啞，全脊髓麻醉） 9、全麻特點(diǎn)：麻醉與手術(shù)相互干擾，維持氣道通暢比較困難，小兒老年病人比例高，手術(shù)失血較多，麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥多 10、清醒拔

8、管指征：清醒（呼之能應(yīng)）；反射（咽喉，吞咽，咳嗽反射完全恢復(fù)，能睜眼，吞咽）；呼吸（潮氣量通氣量恢復(fù)正常，停止吸氧5min spo290%）;肌張力逐漸恢復(fù) 11、sedation 鎮(zhèn)靜 通過藥物作用使病人緊張情緒、恐懼心理得到改善或消除，達(dá)到精神放松、生命體征平穩(wěn)，有利于配合治療的方法稱為 第四章 牙及牙槽外科（在無痛前提下，最小損傷，最快速度，最輕術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥完成整個(gè)治療） 1、牙拔除術(shù)適應(yīng)癥 牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對(duì)的。常見的拔牙適應(yīng)證如下： (1)牙體病損 牙體缺損嚴(yán)重，用現(xiàn)有修復(fù)手段無法恢復(fù)和利用 (2)根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法治愈 (3)牙周病 晚期，無法取得牙的穩(wěn)

9、固和固位 (4)牙外傷 根中1/3折斷一般為拔牙適應(yīng)癥 (5)錯(cuò)位牙 (6)額外牙 (7)埋伏牙、阻生牙 (8)滯留乳牙 影響恒牙萌出者 (9)治療需要 因正畸、修復(fù)、腫瘤累及而需要拔除的牙 (10)病灶牙 引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的 (11)骨折累及的牙 視具體情況應(yīng)盡量保留 2、拔牙禁忌癥：心臟?。ㄐ墓?m，不穩(wěn)定或近期出現(xiàn)心絞痛、充血性心臟病，未控制高血壓，心功能3-4級(jí)，心肌炎3m，三度房室完全性傳導(dǎo)阻滯，風(fēng)心活動(dòng)期）；高血壓180/100mmHg（腎上腺素不超過0.04mg）；貧血；白血??；出血性疾?。惶悄虿。崭寡?.88mmol/L，早餐后1-2H）；甲亢（靜息

10、脈搏100次/min，基礎(chǔ)代謝率+20%以下，不加腎上腺素）；肝炎急性期；妊娠前后3月（不加腎上腺素）；月經(jīng)期；惡性腫瘤（放射治療3-5年內(nèi)不拔牙）；阿司匹林停藥3-5d 3、牙挺使用注意事項(xiàng)： 絕不能以鄰牙做支點(diǎn)，除非鄰牙需同時(shí)拔出； 除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨板一般不做支點(diǎn)； 齦緣水平處的舌側(cè)骨板也不應(yīng)做支點(diǎn)； 操作中應(yīng)注意保護(hù)，必須以手指保護(hù)，以防牙挺滑脫傷及鄰近組織； 用力必須有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必須準(zhǔn)確 4、拔牙基本步驟和注意事項(xiàng) 1）分離牙齦：持筆式握牙齦分離器，緊貼牙面插入齦溝，直達(dá)牙槽嵴，沿齦溝分離至牙的另一側(cè)，先完成唇（頰）側(cè)和舌側(cè)，再分

11、離鄰面 2）挺松患牙：將挺刃由牙齒近中軸角切入，以牙槽突頂為支點(diǎn)，有控制的旋轉(zhuǎn)、楔入、撬動(dòng)力量，使患牙牙齒松動(dòng)脫位。切勿以鄰牙為支點(diǎn)，防止牙挺滑脫刺傷鄰近或?qū)?cè)軟組織。 3）安放牙鉗：合理選擇適用牙鉗，張開鉗喙，推進(jìn)至牙頸部外形高點(diǎn)以下，保持鉗喙與牙體長軸平行。再次核對(duì)牙位 4）脫位運(yùn)動(dòng)：包括扭轉(zhuǎn)、搖動(dòng)、拔出。扭轉(zhuǎn)動(dòng)作僅限于圓錐形單根牙;搖動(dòng)時(shí)先向彈性大、阻力小、牙槽骨比較薄的一側(cè)進(jìn)行，而后沿唇（頰）-舌方向另一側(cè)搖動(dòng);最后牽引脫出 5）拔牙后檢查和拔牙創(chuàng)處理：檢查牙根是否完整、數(shù)目是否符合該牙解剖規(guī)律等；用刮匙探查牙窩，去除異物炎性肉芽組織等；消毒紗布棉卷橫架于兩側(cè)牙槽突，囑病人咬緊，30m

12、in后棄除 5）拔牙后注意事項(xiàng)：拔牙后24h內(nèi)不可刷牙或漱口；拔牙當(dāng)日進(jìn)軟食，不宜過熱；避免患側(cè)咀嚼；誤用舌舔傷口，更不可反復(fù)吸吮 5、第一磨牙腭側(cè)根，第二磨牙近中頰根易進(jìn)入上頜竇 6、impacted teeth 阻生牙 是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。 7、下頜阻生第三磨牙拔出術(shù)的適應(yīng)癥 1)下頜阻生智齒反復(fù)引起冠周炎者 預(yù)防第二磨牙牙周破壞 2)下頜阻生智齒本身有齲壞，或引起第二磨牙齲壞 3)引起第二磨牙與第三磨牙之間食物嵌塞 4)因壓迫導(dǎo)致第二磨牙牙根或遠(yuǎn)中骨吸收 5)已引起牙源性囊腫及腫瘤 6)因正畸需要保證正畸治療的效果 7)可能為顳

13、下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智齒 8）因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因者，或可疑為病灶牙者。亦可拔出 8、臨床分類： 根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系 第類：在下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。第類：下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間的間隙不大，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。第類：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜支內(nèi)。 根據(jù)牙在頜骨內(nèi)的深度高位（A），中位（B），低位（C）阻生 根據(jù)阻生智齒牙長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系：垂直，水平，近中，遠(yuǎn)中，頰向，舌向，倒置阻生 根據(jù)在牙列中的位置：頰側(cè)移位，舌側(cè)移位，正中位 9、拔牙創(chuàng)的愈合 1）拔

14、牙創(chuàng)出血及血凝塊形成：1530 min出血停止，血凝塊形成，具有保護(hù) 創(chuàng)面、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能 2）血塊機(jī)化：24 h后血塊開始機(jī)化，7 d被肉芽組織替代，3-4 d肉芽組織始 被更成熟的結(jié)締組織替代，至約20 d完成。 3）骨組織的修復(fù)：5-8 d開始形成新骨，3 mon后完全形成骨組織 4）上皮覆蓋拔牙創(chuàng)：3-4 d開始上皮自牙齦向血凝塊表面生長，24-35 d甚至 更長時(shí)間完成 10、斷根原因及注意事項(xiàng) 技術(shù)因素：拔牙鉗選擇不當(dāng)，與牙體接觸面小；鉗喙夾持的位置不正確 ，未與牙體長軸平行；拔牙時(shí)用力不當(dāng) 非技術(shù)因素：牙冠破壞廣泛；牙脆性增加；牙根外形變異；牙根周圍骨質(zhì)變化 注

15、意事項(xiàng) 做好解釋工作，取得病人配合 仔細(xì)檢查分析，肯定斷根數(shù)目、大小、部位、深淺、牙根形態(tài)，必要時(shí)拍X片 特殊部位要注意重要解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、下頜管 在直視下操作，良好照明、充分止血、合適體位、合適器械 特殊情況下可不暫緩取出或不取出 11、拔牙后出血的原因及處理 出血原因絕大多數(shù)為局部因素，偶有全身因素引起的手術(shù)后出血。 局部因素：牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂、牙槽骨骨折，牙槽內(nèi)小血管破裂，較大知名血管破裂等。血塊保護(hù)不良而脫落 處理：止血粉、明膠海綿加棉卷加壓止血；縫合牙齦；填碘仿紗條；抗生素預(yù)防感染 全身因素：血液病，肝疾病等 處理：局部止血；根據(jù)不同病情采取全身治療，如輸血等

16、 12、干槽癥 為拔牙的常見并發(fā)癥，其實(shí)質(zhì)為牙槽窩骨壁的感染。主要癥狀為疼痛，多發(fā)生于術(shù)后23天，為可向耳顳部放射，檢查時(shí)牙槽窩內(nèi)可空虛或腐敗變性血凝塊。治療干槽癥主要原則為清創(chuàng)、隔離外界刺激和促進(jìn)肉芽組織生長 診斷：拔牙后2-3d有劇烈疼痛，并可向耳顳部，下頜區(qū)，或頭頂部放射；一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛；拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性血塊，腐臭味強(qiáng)烈 第六章 口腔頜面部感染 1、infection 感染 是指各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖與侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身和局部組織的疾患 2、口腔頜面部感染特點(diǎn) 1)口腔頜面部特殊的解剖結(jié)構(gòu)與環(huán)境有利于細(xì)菌的滋生繁殖

17、，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，易于發(fā)生感染。 2)牙的存在并發(fā)生牙體及牙周圍組織的炎癥，易形成特有的牙源性感染。 3)口腔頜面部潛在筋膜間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，感染可循此途徑擴(kuò)散和蔓延。 4)，頜面部血液和淋巴循環(huán)豐富。“危險(xiǎn)三角”靜脈瓣膜少或缺如，受壓時(shí)容易導(dǎo)致血液逆流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，順相應(yīng)淋巴引流途徑擴(kuò)散而發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)炎.反之，血循與淋巴循環(huán)豐富有利于炎癥的局限和消退 5)口腔頜面部為暴露部位，易受損傷而繼發(fā)感染 3、膿腫切開引流的指征 1)局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診時(shí)有壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感、凹陷性水腫；深部膿腫穿刺有膿液 2)經(jīng)抗生素控制感染無效，伴明

18、顯全身中毒癥狀 3)兒童頜周蜂窩織炎，累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難 4)結(jié)核性淋巴結(jié)炎，寒性膿腫 4、切開引流的要求 1）切口應(yīng)在膿腫低位，使引流道短、通暢、容易維持。 2）切口應(yīng)盡力選擇在愈合后瘢痕隱蔽的位置，切口長度以能保證引流通暢為準(zhǔn)則；應(yīng)首選口內(nèi)引流。 顏面切口應(yīng)順皮紋切開，勿損傷重要解剖結(jié)構(gòu)：面神經(jīng)、血管和唾液腺導(dǎo)管等。 3）切開至粘膜下或皮下即可，按膿腫位置用血管鉗直達(dá)膿腔后，再鈍分離擴(kuò)大引流口。避免在不同組織層次中形成多處腔隙或通道，以減少感染擴(kuò)散，保證引流通暢。 4）操作輕柔；顏面“危險(xiǎn)三角區(qū)”的膿腫切開后，嚴(yán)禁擠壓，以防感染向顱內(nèi)擴(kuò)散。 切開引流目的： 使膿液或腐敗壞死

19、物迅速排出體外；以達(dá)消炎解毒的目的； 解除局部疼痛、腫脹及張力；以防發(fā)生窒息（如舌根部、口底間隙膿腫） 頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎； 預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血液循環(huán)發(fā)生海綿竇血栓、腦膿腫、縱 隔炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。 5、pericoronitis 智牙冠周炎 是指智齒(第三磨牙)萌出不全或阻生時(shí)，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上以下頜智齒冠周炎多見 6、急性智牙冠周炎臨床表現(xiàn)與治療 局部：初期，病人自覺患側(cè)磨牙后區(qū)腫脹不適，咀嚼、吞咽時(shí)加重；病情繼續(xù)發(fā)展，局部呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射性痛；若炎癥侵及咀嚼肌時(shí)，可引起不同程度的張口受限 全身：不同程度的畏寒、

20、發(fā)熱、全身不適、中性粒細(xì)胞升高等 治療原則：急性期消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流，增強(qiáng)全身抵抗力 慢性期盡早拔出 措施：局部沖洗；選擇抗菌藥物及全身支持療法；切開引流術(shù)；冠周齦瓣切除術(shù)；下頜智齒拔除術(shù) 7、智牙冠周炎擴(kuò)散 1）向外：向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，向外穿破，在咬肌與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫，穿破皮膚后形成經(jīng)久不愈的面頰瘺。 2）向前：沿下頜骨外斜線向前，在下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜轉(zhuǎn)折處形成膿腫或破潰成簍 3）向后：炎癥沿下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)向后擴(kuò)散，可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染，亦可導(dǎo)致頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙的感染或扁桃體周圍膿腫的發(fā)生 8、中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜

21、骨骨髓炎比較（患側(cè)下唇麻木） 中央性頜骨骨髓炎 邊緣性頜骨骨髓炎 感染來源 以齲病、牙周膜炎、根尖感染為主 以下頜智齒冠周炎為主 感染途徑 先破壞骨髓，后破壞骨皮質(zhì)； 先形成骨膜下膿腫或蜂窩 及累及 再形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎。 織炎。主要破壞密質(zhì)骨， 病變可累及骨松質(zhì)與骨皮質(zhì) 很少破壞松質(zhì)骨 臨床表現(xiàn) 可以是局限的，但以彌散型較多 多為局限型，彌散型較少 骨髓炎累及 牙松動(dòng)，牙周有明顯的炎癥 牙及牙周組織無明顯的炎癥 牙及牙周 病變部位 多在下頜體，也可波及下頜支 多在下頜角及下頜支， 很少波及下頜體 慢性期X線 病變明顯，可有大塊死骨形成， 系皮質(zhì)骨脫鈣或骨質(zhì)增生硬化， 周圍骨質(zhì)分界清楚或伴有 或有小塊死骨，與周圍骨質(zhì) 病理性骨折