住院病歷質量管理辦法

1、住院病歷質量管理方法為嚴格執(zhí)行江蘇省病歷書寫規(guī)范，確保病歷書寫的及時性、客觀 性、準確性和嚴肅性，切實提高我院病案書寫質量和水平，促進我院質 量管理持續(xù)改進，特制定本方法。一、分級質控組織構架圖略二、各級質控單元工作職責（一）各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質量控制小組工作職責.在院醫(yī)療質量委員會的監(jiān)督下和科主任的領導下負責本科室病案 質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。.對各種醫(yī)療文件的書寫情況按規(guī)范進行檢查，并做好質量檢查記 錄。做到病歷書寫及時、規(guī)范，醫(yī)患溝通到位。.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。.定期向醫(yī)務處反應本科室質控工作進行情況，對違反醫(yī)療規(guī)章制 度及

2、操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報醫(yī)務處。（二）病案室工作職責.病案質量檢查人員檢查的內容：病案首頁是否存在缺項；歸檔病 案是否存在缺頁、缺項等明顯的病案缺陷，并定期將檢查結果上報醫(yī)務 處。.病案室工作人員在日常工作時，配合各級質控單元對歸檔病案的查閱。（三）院醫(yī)療質量委員會內、外科系統(tǒng)分會工作職責.院醫(yī)療質量委員會內、外科系統(tǒng)分會在院醫(yī)療質量委員會的領導下，負責對全院各科室進行質量檢查，對各科室的醫(yī)療質量控制小組進 行監(jiān)督抽查。根據(jù)檢查后出現(xiàn)的問題及時反應至醫(yī)務處。.各分會在主任委員的領導下，每月安排輪值委員，制定相應的病 案督查工作計戈人抽查各科室住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，并于次月

3、5日前將檢查結果上報醫(yī)務處。（四）院醫(yī)療技術委員會工作職責.在醫(yī)務處的組織協(xié)調下，考核院醫(yī)療質量委員會內、外科分會的 工作情況。.定期或不定期地抽查各分會上報醫(yī)務處的檢查結果，將未發(fā)現(xiàn)的 問題及時反應至醫(yī)務處。（五）醫(yī)務處工作職責.參與各級質控單元擬定工作計劃，經(jīng)分管院長批準后組織實施， 并負責催促檢查。.對各級質控單元工作全過程進行計劃、組織、協(xié)調、控制和監(jiān)督。.將各級質控單元的檢查結果進行分類、收集、整理.，按照“考核 方法”定期通報考核結果。三、檢查內容、標準內容：1 .在院病歷質量2 .出院病歷質量標準：按江蘇省病歷書寫規(guī)范（含江蘇省住院病歷質量判定標準） 執(zhí)行門診病歷內容、住院病歷中

4、的護理內容由門診部、護理部組織考核。四、考核依據(jù)與細那么（一）考核依據(jù)：.市第一人民醫(yī)院臨床科室主任目標管理考核標準與細那么.市第一人民醫(yī)院醫(yī)務人員“八條紅線”及醫(yī)療質量考核細那么.市第一人民醫(yī)院第四周期診療組管理的假設干規(guī)定.市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質量風險基金的設立與考核方法（二）院醫(yī)療質量委員會內、外科分會委員未履行其工作職責的， 在督查各科室病案質量時存在漏報、謊報、瞞報問題的，按照以下條款 進行處理。.科主任或主持工作的科副主任根據(jù)考核依據(jù)中的第1、2、4條， 可以給予通報批評、扣分、記不良記錄、罰款、扣除醫(yī)療質量風險基金、 黃牌警告、一票否決等處理。.科副主任及大科秘書考核參照臨床科室主

5、任目標管理考核標準 與細那么執(zhí)行并根據(jù)考核依據(jù)中的第2、4條，可以給予通報批評、記不 良記錄、罰款、扣除醫(yī)療質量風險基金、黃牌警告、一票否決等處理。（三）在各級檢查中，出現(xiàn)不合格病歷的，對相關責任人按照以下 條款進行處理。.科主任或主持工作的科副主任根據(jù)考核依據(jù)中的第1、2條，可 以給予通報批評、扣分、記不良記錄、罰款、黃牌警告及一票否決等處 理。.診療組長根據(jù)考核依據(jù)中的第2、3條，可以給予通報批評、記 不良記錄、罰款、停止執(zhí)業(yè)活動、取消診療組或更換診療組長及行政處 分等處理。.責任醫(yī)師、床位醫(yī)師根據(jù)考核依據(jù)中的第2、3條，可以給予通 報批評、記不良記錄、罰款、停止執(zhí)業(yè)活動及行政處分等處理。.根據(jù)考核依據(jù)中的第4條，可以扣除全科當月醫(yī)療質量風險基金。（四）在各級檢查中，出現(xiàn)乙級病歷的，對相關責任人可以給予通 報批評、記不良記錄、扣分、罰款、停止執(zhí)業(yè)活動等處理。（五）對以上相關責任人的處理可以累加條目處理。（六）偽造、擅自篡改、銷毀醫(yī)療文書者，根據(jù)考核依據(jù)中的第2 條處理。（七）由于失誤造成病案缺頁、喪失，按照不合格病歷處理，后果 嚴重者承當法律責任。（八）根據(jù)考核依據(jù)中的第2條，在各級檢查中，對于優(yōu)秀病歷予 以通報表揚并給予罰那么等額的經(jīng)濟獎勵