麻醉鎮(zhèn)痛藥物的合理應(yīng)用教案講義

1、麻醉鎮(zhèn)痛藥物的合理應(yīng)用教案講義 一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應(yīng)用目前,關(guān)于急性疼痛（ acute pain）的定義,尚無公認(rèn)、明確的看法；國際疼痛爭論學(xué)會 International Association for the Study of Pain,IASP對急性疼痛的定義為：新近產(chǎn)生并連續(xù)時(shí)間較短的疼痛,通常與損耗或疾病有關(guān)； 急性疼痛包括手術(shù)后疼痛, 創(chuàng)傷后疼痛, 分娩痛,心絞痛、 膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛, 骨折痛,牙痛等；其中手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常見的急性疼痛；急性疼痛的治療必需依據(jù)不同病因和病情具體分析,針對病因進(jìn)行個(gè)體化的處理；總的原就是：明確診斷,并盡可能去除病因；提高痛

2、閾；減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度,包括針對某些與傳導(dǎo)疼痛有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)的處理；刺激對疼痛感受器的作用；盡可能減弱乃至排除疼痛本文重點(diǎn)爭論麻醉性鎮(zhèn)痛藥在急性術(shù)后疼痛治理中的合理應(yīng)用；（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的 術(shù)后疼痛不同于生理性疼痛； 手術(shù)損耗激活四周組織損害性感受器并使其敏 化,導(dǎo)致?lián)p耗組織局部和四周未受損耗的皮膚對疼痛閾值降低和對超閾值的反應(yīng) 性增強(qiáng)（痛覺過敏）；疼痛刺激可引起脊髓和腦內(nèi)的疼痛傳遞增強(qiáng),對疼痛的感 知程度提高（中樞敏化）,加劇術(shù)后疼痛；因此,術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的除了要達(dá)到消 除生理性和病理性疼痛以外, 仍需要抑制和逆轉(zhuǎn)傳入神經(jīng)沖動(dòng)引起的中樞神經(jīng)元 興奮性的轉(zhuǎn)變,即抑制外周敏化和中樞敏化效應(yīng)；（二）

3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法 1.口服給藥 口服用藥便利,無需注射,患者易于接受；口服方法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,可以達(dá)到并維護(hù)鎮(zhèn)痛藥物基礎(chǔ)血藥濃度,適用于輕度疼痛, 如局部小手術(shù)或門診手術(shù)的患者；鑒于口服用藥的時(shí)效特點(diǎn), 達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度的時(shí)間比較長,而且 用藥劑量的調(diào)整比較困難, 再加上給藥后起效慢、 需要患者胃腸功能正常才能奏 效等特點(diǎn),口服給藥不宜單獨(dú)用于術(shù)后中、 重度急性疼痛的治療； 基于以上緣由,在術(shù)后早期可以使用長效且強(qiáng)效的口服藥物,如阿片類鎮(zhèn)痛藥, 或?qū)⒖诜盟幣c其他給藥方式聯(lián)合應(yīng)用, 以獲得協(xié)同的鎮(zhèn)痛成效； 最常見的方式是在患者術(shù)后疼 痛程度減輕后, 由其他鎮(zhèn)痛方式逐步

4、過渡到口服用藥方式；目前,新型的口服鎮(zhèn) 痛藥物多為復(fù)方制劑, 由兩種甚至多種藥物組成, 提高了鎮(zhèn)痛的成效, 并且削減 了藥物的不良反應(yīng)； 在臨床工作中, 雖然其他給藥途徑應(yīng)用廣泛,但口服給藥仍 不失為一種重要的用藥途徑；臨床常用的口服藥物包括：（1）阿片類鎮(zhèn)痛藥 術(shù)后患者一旦可以口服給藥, 可依據(jù)疼痛程度應(yīng)盡早使用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥 物；（2）非甾體類抗炎藥（ non-steroidal anti-inflammatory durgs,NSAIDs）NSAIDs 通過抑制環(huán)氧化酶削減前列腺素等炎癥介質(zhì)的生成而起到鎮(zhèn)痛作 用,主要作用于外周,而不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)；NSAIDs 可用于輕到中度疼痛的治

5、療,仍可以幫助阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛；傳統(tǒng)的NSAIDs 除了抗炎、鎮(zhèn)痛作用以外,仍具較為明顯的不良反應(yīng),如胃腸道損害、腎毒性和血小板功能反常等；新型 NSAIDS 藥物環(huán)氧化酶 -2（COX-2）抑制藥可以挑選性阻斷病理情形下前 列腺素的生成, 從而抑制后者介導(dǎo)的炎癥、 疼痛和發(fā)熱, 但不明顯影響正常細(xì)胞 活動(dòng)所需生理性前列腺素的合成,因此不良反應(yīng)少； 但對特異性 COX-2 抑制劑 羅非昔布（萬絡(luò)）的現(xiàn)有爭論說明,與勸慰劑相比,羅非昔布（25mg/天）可 增加心血管大事（包括心梗和腦卒中）的危急性；因此,應(yīng)謹(jǐn)慎用于缺血性心臟 病、腦卒中或具有心臟病高危因素的患者以及外周動(dòng)脈疾病的患者；2.肌

6、內(nèi)注射 肌內(nèi)注射曾經(jīng)是全身用藥的常規(guī)方法,目前已逐步被其它方式給藥所取代；肌內(nèi)注射給藥的優(yōu)勢在于起效快、能快速達(dá)到峰作用；但缺點(diǎn)在于成效和起 效時(shí)間不行預(yù)見,注射部位疼痛,并易引起呼吸抑制等嚴(yán)峻不良反應(yīng)；肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛適用于術(shù)后急性中、重度疼痛；多采納阿片類鎮(zhèn)痛藥,如嗎啡 或者哌替啶；在急性疼痛而對嗎啡不存在耐藥性的病例中,肌內(nèi)注射嗎啡 10mg 左右的劑量可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛而不引起顯著的意識變化；嗎啡既能減輕疼痛的感受,又能緩解疼痛引起的心情反應(yīng),可減輕焦慮心情；3.靜脈注射 靜脈注射是手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式,可以分為單次靜注或者連續(xù)靜注；與肌內(nèi)注射相比, 由于藥物在體內(nèi)快速重新分布,單次靜注起效快速

7、, 但作用時(shí)間較短,須反復(fù)間斷給藥才能維護(hù)血漿藥物濃度的恒定；連續(xù)靜脈滴注簡便易行, 血藥濃度波動(dòng)較?。?為了使血藥濃度盡快達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的水平,在開頭連續(xù)靜脈滴注前,往往需要單次靜脈注射負(fù)荷劑量的鎮(zhèn)痛藥物；可以用于靜脈注射的藥物很多,如嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等；多年以來,哌替啶始終是治療急性疼痛的常用藥物, 但目前不建議將其作為一線藥物使用；因其代謝產(chǎn)物去甲哌替仍具有藥理作用, 可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng), 長期多次應(yīng)用易顯現(xiàn)毒性反應(yīng),腎功能不全的患者特殊應(yīng)慎用；阿片受體興奮 /拮抗劑丁丙諾非,是 受體部分興奮劑,對 受體和 受體的作用極弱；由于其與 受體親和力較強(qiáng) , 可置換出其它與阿片受體結(jié)

8、合的鎮(zhèn)痛藥 , 產(chǎn)生拮抗作用；用于急性術(shù)后鎮(zhèn)痛,靜注數(shù)分鐘內(nèi)即可 達(dá)到有效藥物濃度； 應(yīng)用時(shí)不能與其它阿片受體興奮劑合用；其不良反應(yīng)之一呼 吸抑制顯現(xiàn)時(shí)間晚,連續(xù)時(shí)間長,而且使用納洛酮拮抗成效較差；氫嗎啡酮也是常用的鎮(zhèn)痛藥物,假如使用嗎啡后顯現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心,或 者對嗎啡耐受,可以選用氫嗎啡酮；由于其代謝產(chǎn)物無活性,可用于腎衰患者；NSAIDs 中的酮洛酸可以靜脈給藥,藥效與嗎啡相當(dāng)；但其不良反應(yīng)明顯,使用 5 天；不能超過使用阿片類鎮(zhèn)痛藥最嚴(yán)峻的不良反應(yīng)是呼吸抑制,接受阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的患者需要嚴(yán)密監(jiān)測意識狀態(tài)、呼吸頻率、呼吸幅度及模式、皮膚及黏膜顏色,有 條件的要監(jiān)測脈搏氧飽和度；一旦顯

9、現(xiàn)嚴(yán)峻的呼吸抑制,可以靜注納洛酮治療；呼吸抑制逆轉(zhuǎn)之后仍要嚴(yán)密監(jiān)測患者,防止因納洛酮作用時(shí)間短, 其作用消逝后再次發(fā)生呼吸抑制；使用納洛酮應(yīng)防止靜注速度過快；建議將 0.4mg 納洛酮用生理鹽水稀釋到 4ml,每次 0.51ml,依據(jù)具體情形緩慢注射； 或者將 0.4mg 納洛酮加入 10ml 生理鹽水,靜脈緩慢推注,必要時(shí)每 2 分鐘增加 0.1mg；或?qū)?mg 納洛酮稀釋到 500ml 生理鹽水或 5%葡萄糖溶液中（ 0.004mg/ml）靜脈滴注；阿片類鎮(zhèn)痛藥其他的不良反應(yīng)包括：惡心、瘙癢及便秘等；可以對癥治療；削減阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量、 轉(zhuǎn)變阿片類鎮(zhèn)痛藥種類或者停止使用阿片類鎮(zhèn)痛藥都可以削

10、減不良反應(yīng)；4.椎管內(nèi)給藥將藥物注入硬膜外間隙或者蛛網(wǎng)膜下腔,直接作用于脊髓和神經(jīng)根,鎮(zhèn)痛效 果良好,作用連續(xù)時(shí)間長；（1）硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢、適應(yīng)證和禁忌證 硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢在于作用準(zhǔn)確、不良反應(yīng)少；有利于改善肺功能；削減心 肌缺血發(fā)生； 促進(jìn)腸道排氣, 縮短住院時(shí)間； 有利于下肢血管手術(shù)后移植組織的 存活；加速關(guān)節(jié)手術(shù)后的復(fù)原,可以早期進(jìn)行功能錘煉；硬膜外鎮(zhèn)痛適用于胸部或腹部手術(shù)后、下肢手術(shù)后需要早期肢體活動(dòng)、下肢 血管手術(shù)需要交感神經(jīng)阻滯, 并特殊適用于心功能或肺功能不良的患者；硬膜外 鎮(zhèn)痛禁用于患者拒絕接受、 凝血疾病、目前正在或預(yù)備接受低分子肝素 （LMWH ）治療、存在菌血癥、穿刺部

11、位局部感染、存在脊柱疾患的患者（相對禁忌證）；（2）硬膜外腔鎮(zhèn)痛的藥物和方法 硬膜外鎮(zhèn)痛既可以選用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因等局麻藥物,也可 硬膜外 選用阿片類鎮(zhèn)痛藥物； 局麻藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同作用；腔賜予局麻藥在供應(yīng)有效鎮(zhèn)痛的同時(shí),可阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維, 使支配胃腸道的迷走神經(jīng)相對興奮, 改善胃腸道功能； 在肯定的范疇內(nèi), 硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在著劑量-效應(yīng)關(guān)系,當(dāng)然為了防止引起嚴(yán)峻的并發(fā)癥,不應(yīng)一味加大阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量；嗎啡的脂溶性低,經(jīng)硬膜外注射后易于隨腦脊液循環(huán)擴(kuò)散,所以鎮(zhèn)痛范疇較 廣；故采納硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí),打算鎮(zhèn)痛平面的主要因素不是注射

12、部位的高低,而是嗎啡的用量；硬膜外注射嗎啡的起效時(shí)間為 30 分鐘,峰作用時(shí)間為 6090 分鐘不等,而鎮(zhèn)痛時(shí)間可以長達(dá) 24 小時(shí)；為了防止嗎啡用量過大擴(kuò)散到較 高水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致推遲性呼吸抑制,一般情形下只在硬膜外單次注射嗎啡,而不常規(guī)使用硬膜外嗎啡連續(xù)輸注,常用劑量為 1.52mg/次；芬太尼也可以用于硬膜外鎮(zhèn)痛,其脂溶性很強(qiáng),主要通過與脊髓的阿片類受 體結(jié)合發(fā)揮藥效, 所以鎮(zhèn)痛成效主要位于硬膜外穿刺部位四周,需要依據(jù)不同的 4手術(shù)方式和神經(jīng)分布區(qū)域挑選適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐涛恢?；芬太尼的起效時(shí)間為 5 分鐘,峰作用時(shí)間在 20 分鐘以內(nèi),易于調(diào)整劑量；一般在術(shù)前或麻醉前給患者置入硬膜

13、外導(dǎo)管,并賜予試驗(yàn)劑量的局麻藥以確 定硬膜外導(dǎo)管的位置,術(shù)中可以開頭微量泵連續(xù)硬膜外給藥（46ml/h ）；假如 手術(shù)過程中未經(jīng)硬膜外給藥,術(shù)后為達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛成效并縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,應(yīng)賜予一次負(fù)荷劑量,再開頭進(jìn)行連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；其他可以應(yīng)用于硬膜外的藥物包括：氯胺酮：脂溶性麻醉鎮(zhèn)痛藥,能快速 彌散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔到達(dá)脊髓, 挑選性作用于脊髓的傳導(dǎo)系統(tǒng), 阻斷疼痛引起的 應(yīng)激反應(yīng)；硬膜外應(yīng)用劑量 30mg,鎮(zhèn)痛成效連續(xù) 1.55.5 小時(shí)；隨劑量增大,全身不良反應(yīng)增多； 過量時(shí)無拮抗藥； 可樂定： 硬膜外應(yīng)用具有良好的鎮(zhèn)痛作 用,不影響運(yùn)動(dòng)或本體感覺功能,無惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢和尿潴留等不

14、良反應(yīng),而且對阿片類鎮(zhèn)痛藥耐受的患者同樣有效；曲馬多： 為非嗎啡類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,作用機(jī)制與嗎啡相像；用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用劑量是 50100mg,鎮(zhèn)痛連續(xù)時(shí)間平均 11 小時(shí)；具有耐藥性低、 無呼吸抑制的作用； 常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、尿潴留及嗜睡等；（3）硬膜外鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的常見不良反應(yīng)主要與所使用的藥物有關(guān)；阿片類鎮(zhèn)痛藥可以引起瘙癢、冷靜、眩暈和尿潴留；局麻藥可以引起低血壓、稍微感覺轉(zhuǎn)變、尿潴留等； 其中,大部分不良反應(yīng)可以通過減慢輸注速度、轉(zhuǎn)變藥物種類或藥物劑量緩解；瘙癢是硬膜外使用阿片類鎮(zhèn)痛藥經(jīng)常見的不良反應(yīng),可以使用抗組胺藥物或小劑量納洛酮靜脈輸注緩解； 硬膜外

15、鎮(zhèn)痛時(shí)較少顯現(xiàn)惡心, 與使用的阿片類鎮(zhèn)痛 藥劑量較小有關(guān)；尿潴留是硬膜外鎮(zhèn)痛, 特殊是腰椎硬膜外鎮(zhèn)痛的常見問題；因此,接受硬膜 外鎮(zhèn)痛的患者常需留置尿管； 單側(cè)下肢麻木偶伴無力或運(yùn)動(dòng)阻滯,經(jīng)常是由于硬 膜外導(dǎo)管尖端移位至神經(jīng)根處導(dǎo)致,所以將導(dǎo)管略微向外拔出可以有所緩解；（4）抗凝治療患者與硬膜外鎮(zhèn)痛 有些患者在接受硬膜外鎮(zhèn)痛的同時(shí)正在進(jìn)行抗凝治療,這些患者拔出硬膜外導(dǎo)管后硬膜外腔出血的發(fā)生率為 假如患者接受大量一般肝素治療,0.01%0.1%,盡管較低,但仍需特別謹(jǐn)慎；又必需拔出硬膜外導(dǎo)管, 就應(yīng)在停止一般肝素治療 24 小時(shí)后拔出導(dǎo)管, 并在導(dǎo)管拔出后 1 小時(shí)內(nèi)不再接受一般肝素治療；小劑量

16、一般肝素（預(yù)防治療）不是導(dǎo)管拔出的禁忌證；使用低分子肝素（ Low molecular weight heparin,LMWH ）治療的患者應(yīng)當(dāng)在停藥至少 12 小時(shí)后拔出硬膜外導(dǎo)管,并且在拔出后 2 小時(shí)之內(nèi)不再使用 LMWH ；目前仍沒有可以有效檢測 LMWH 活性的方法； PT,INT 和 PTT 水平不能反映 LMWH 的活性；使用新奇冰凍血漿復(fù)原凝血因子活性的方法較少使用,而且仍會帶來一些危急因素（容量超負(fù)荷、心衰、輸血反應(yīng)、免疫轉(zhuǎn)變及輸血感染）；對患有凝血病的患者應(yīng)當(dāng)在拔出硬膜外導(dǎo)管后的24 小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測,防止發(fā)生硬膜外血腫；5.病人自控鎮(zhèn)痛（ Patient - control

17、led analgesia,PCA）傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法是依據(jù)患者的需要間斷肌內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥,這種鎮(zhèn)痛方法具有眾多不足之處,成效難以令人中意；PCA 技術(shù)改進(jìn)了鎮(zhèn)痛藥的給藥方式,可以有效地克服傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的缺點(diǎn),已經(jīng)成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法；在鎮(zhèn)痛治療中, 產(chǎn)生臨床鎮(zhèn)痛作用的最小的鎮(zhèn)痛藥物濃度被稱為最低有效濃度（ Minimal effective analgesic concentration ,MEAC ）,依據(jù)這一概念,一旦阿片類鎮(zhèn)痛藥濃度大于 MEAC ,就可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用,小于 MEAC 時(shí),患者會感覺疼痛；當(dāng)采納 PCA 時(shí),每當(dāng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度小于 MEAC 時(shí),患者

18、即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛；患者使用 頻繁給藥；傳統(tǒng)的給藥方法劑量大、次數(shù)少,削減了血藥濃度的波動(dòng)及不良反應(yīng)；此外,PCA 后可以依據(jù)自己的需要少量、PCA 給藥直接克服了這些缺點(diǎn),PCA 仍可以防止意識不清的患者用藥過量,比較安全；目前,麻醉性鎮(zhèn)痛藥最常經(jīng)靜脈 PCA（PCIA）泵和硬膜外PCA（PCEA）泵實(shí)現(xiàn)病人自控鎮(zhèn)痛；（1）靜脈 PCA 常用藥物的挑選抱負(fù)的 PCA 鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具有起效快, 作用時(shí)間中等的特點(diǎn), 且不應(yīng)引起惡心、嘔吐、呼吸抑制或影響胃腸運(yùn)動(dòng)；挑選PCA 藥物時(shí)應(yīng)綜合權(quán)衡利弊；作用時(shí)間太短（阿芬太尼）或者太長的鎮(zhèn)痛藥均不宜用于 PCA；嗎啡脂溶性差,起效時(shí)間較長；有爭論說明,

19、在賜予足夠的基礎(chǔ)劑量的前提下,與脂溶性強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥相比,在開頭鎮(zhèn)痛最初1 小時(shí)內(nèi),嗎啡的鎮(zhèn)痛作用稍弱；但在最初6 小時(shí)過后,各種阿片類鎮(zhèn)痛藥的作用差別就不明顯了；另外,嗎啡具有冷靜和穩(wěn)固情緒的作用, 有利于術(shù)后疼痛患者的復(fù)原；雖然哌替啶是有效的鎮(zhèn)痛藥, 但其主要代謝產(chǎn)物去甲基哌替啶能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致煩躁、易激惹、失眠,甚至癲癇發(fā)作,已不建議作為PCIA 用藥；芬太尼族藥物也廣泛地應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；芬太尼為脂溶性藥物,起效快速,可以有效地鎮(zhèn)痛；但是芬太尼體內(nèi)再分布作用顯著, 作用時(shí)間較短, 要求患者頻繁給藥； 而且排泄過程緩慢, 有蓄積作用；阿芬太尼作用時(shí)間短暫, 難以維護(hù)穩(wěn)固的血藥

20、水平和有效的鎮(zhèn)痛；舒芬太尼具有 高度脂溶性,作用時(shí)間中等,適于 PCA 給藥；（2）硬膜外 PCA 常用藥物的挑選 PCEA 適用于胸部、腹部及下肢手術(shù)術(shù)后疼痛的治療；藥物的挑選多以局部 可以降低兩種藥物的用量, 削減藥物的毒 麻醉藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用為主,性作用； PCEA 用藥量小,鎮(zhèn)痛成效牢靠,連續(xù)時(shí)間長期,但作用范疇相對小,阿片類鎮(zhèn)痛藥特殊是嗎啡經(jīng)硬膜外腔注射可發(fā)生推遲性呼吸抑制；因而 PCEA 的應(yīng)用應(yīng)具有較高的挑選性,鎖定時(shí)間也要相對延長；新型長效局麻藥羅哌卡因使用安全,毒性較低,分別阻滯效應(yīng)明顯,有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)；用于PCEA 濃度多項(xiàng)用0.1%0.3%；6.其它給藥途

21、徑（1）經(jīng)皮膚給藥系統(tǒng)（ Trans-dermal therapeutic system,TTS）：經(jīng)皮芬太尼 貼劑主 要適用于慢性疼痛,特殊是癌性疼痛的治療,也可以用于緩解術(shù)后疼痛；避 免了藥物注射的痛楚, 也為無法口服或者不情愿口服藥物的患者供應(yīng)了新的鎮(zhèn)痛 方法； TTS 很少引起呼吸抑制,主要不良反應(yīng)仍是惡心、嘔吐,仍包括尿潴留、皮膚瘙癢等； TTS 起效較慢,揭除貼劑后作用消逝也慢,臨床應(yīng)用特殊是調(diào)整 劑量時(shí)應(yīng)留意此特點(diǎn)；（2）經(jīng)口腔黏膜、鼻腔黏膜給藥：藥物經(jīng)黏膜吸取直接進(jìn)入血液循環(huán),提高 了生物利用度；三、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性疼痛中的應(yīng)用 本文重點(diǎn)闡述麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性癌性疼痛和慢性非

22、癌性疼痛治療中的合 理使用；（一）麻醉性鎮(zhèn)痛藥癌性疼痛中的應(yīng)用 癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛；世界衛(wèi)生組織將癌癥患者的疼痛分為四類；多數(shù)癌癥患者, 特殊是癌癥晚期, 常合并多種類型的疼痛,包括：腫瘤侵害所致的疼痛 （約占 80%）、抗腫瘤治療所致的疼痛 （約 占 10%）、與腫瘤相關(guān)的疼痛 （約占 8%）以及非腫瘤因素如治療所致的疼痛（約 占 8%）；1.藥物鎮(zhèn)痛在癌性疼痛治療中的基本問題（1）要求掌握癌性疼痛是患者的權(quán)益；（2）確定癌性疼痛的緣由對治療特別重要；（3）藥物治療是癌性疼痛的最基本的治療方法；（4）提高癌性疼痛患者用藥質(zhì)量,包括：按鎮(zhèn)痛方案給藥、按時(shí)給藥、

23、按階梯給藥和用藥個(gè)體化； 在用藥個(gè)體化過程中, 必需視用藥時(shí)間、 疼痛狀況予以區(qū)分,對于確屬劑量不足的增加劑量或者按方案中的下一階梯藥物予以治療；（5）留意用藥過程監(jiān)護(hù),親密觀看反應(yīng),不僅要使患者獲得正確的治 療成效,而發(fā)生不良反應(yīng)最少；（6）患者的自我疼痛評估對藥物治療特別重要（具體方法見本章中相 關(guān)內(nèi)容）；（7）癌性疼痛緩解程度分級：完全緩解（ CR）：治療后完全無痛；部分緩解（ PR）：疼痛明顯減輕,睡眠不受干擾,能正常生活；輕度緩解（ NC）：疼痛有所緩解,仍需加強(qiáng)鎮(zhèn)痛,睡眠仍受干擾；無效（ PD）：與治療前比較無減輕；2.藥物鎮(zhèn)痛治療基本原就 依據(jù) WHO 癌性疼痛三階梯鎮(zhèn)痛治療指南

24、,癌性疼痛藥物治療的五項(xiàng)基本原 就如下：（1）首選無創(chuàng)途徑給藥口服給藥具有無創(chuàng)、便利、安全、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)；如患者有吞咽困難、嚴(yán)峻 嘔吐或胃腸梗阻, 可以首選芬太尼透皮貼劑或直腸栓劑等,必要時(shí)挑選輸液泵連 續(xù)皮下輸注途徑給藥；（2）按階梯用藥 1986 年,WHO 建立了疼痛治療的三階梯用藥指南,是指鎮(zhèn)痛藥物的挑選 應(yīng)依據(jù)疼痛程度由輕到重,按次序挑選不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物；第一階梯：輕度至中度癌性疼痛患者應(yīng)采納非阿片類鎮(zhèn)痛藥；假如有特殊指征,可合并應(yīng)用幫助鎮(zhèn)痛藥；如阿司匹林、對乙酰氨基酚、醋氨酚、雙氯芬酸鈉等；其次階梯： 對中度疼痛患者, 當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能中意鎮(zhèn)痛時(shí),應(yīng)用弱阿片類 鎮(zhèn)痛藥,同時(shí)可合

25、用非甾體類抗炎藥；臨床應(yīng)用以可待由于代表；第三階梯： 重度癌性疼痛選用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥；或并用幫助藥鎮(zhèn)痛作用差時(shí)所選用的治療藥,這是在弱阿片類藥與非阿片類藥 以嗎啡為代表； 可同時(shí)合用非甾體類抗炎藥； 在用阿片類鎮(zhèn)痛藥的同時(shí), 合用非甾體類抗炎藥既可增加阿片類鎮(zhèn)痛 藥的鎮(zhèn)痛成效,而且仍可以削減阿片類鎮(zhèn)痛藥用量；在三階梯鎮(zhèn)痛用藥的同時(shí),仍可以依據(jù)病情挑選合用三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等幫助用藥；（3）按時(shí)用藥按時(shí)用藥是指鎮(zhèn)痛藥應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定間隔賜予,予；使用鎮(zhèn)痛藥, 必需先估量能掌握患者疼痛的劑量,而不是等患者要求時(shí)才給 下次劑量應(yīng)在前一劑藥效消逝之前賜予, 這樣可以保持疼痛連續(xù)緩解；患者因突發(fā)

26、劇痛時(shí), 可按需賜予鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救；（4）個(gè)體化給藥由于個(gè)體差異,阿片類鎮(zhèn)痛藥無標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量；能使疼痛得到緩解而不良反應(yīng)不顯著的劑量就是合適的劑量；故阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從小劑量開頭,逐步增加劑量至合適的劑量；（ 5）留意具體細(xì)節(jié)對使用鎮(zhèn)痛藥的患者要留意監(jiān)護(hù),親密觀看其疼痛緩解程度和身體的反應(yīng),并準(zhǔn)時(shí)實(shí)行必要措施,盡可能削減藥物的不良反應(yīng),提高疼痛治療成效；3藥物挑選與用藥方法藥物鎮(zhèn)痛治療的第一步是挑選鎮(zhèn)痛藥；其次步是挑選幫助藥物,幫助藥物可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療的作用,并對癌性疼痛所引起的不適癥狀產(chǎn)生姑息治療作用；（1）非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥（ NSAIDs ）是癌性疼痛治療的基礎(chǔ)藥物；此類藥物對輕度疼痛

27、,特殊對骨及軟組織疼痛治療成效確定,同時(shí)對骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛也有效,并可作為合并用藥增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥作用； 腫瘤生長可產(chǎn)生炎性因子, 并對鄰近組織產(chǎn)生氣械性壓迫刺激,鄰近組織因此產(chǎn)生前列腺素、 緩激肽和 5-羥色胺等炎性因子, 這些物質(zhì)反過來又可刺激四周組織； 非甾體類抗炎藥通過抑制前列腺素的合成,發(fā)揮其解熱鎮(zhèn)痛及抗炎等作用； 骨轉(zhuǎn)移處癌細(xì)胞產(chǎn)生大量前列腺素,治療成效較好；故上述藥物對此類疼痛新一代作用于環(huán)氧化酶 -2（COX-2）的非甾體類抗炎藥已開頭用于臨床,如 塞來昔布等； COX-2 主要在炎癥組織表達(dá),而正常胃腸及腎臟組織中主要為CO

28、X-1,上述藥物挑選性抑制 道反應(yīng)等不良反應(yīng)； 但在使用COX-2,可明顯削減非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的胃腸 COX-2 挑選性抑制劑時(shí), 應(yīng)留意該類藥物與某些藥物的相互作用；塞來昔布在肝臟內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)（特殊是3A4）代謝,因此,在合用其他經(jīng)P-450 酶作用代謝的藥物時(shí),應(yīng)考慮藥物的代謝將受到影響； 另外,長期使用挑選性作用于 COX-2 的非甾體類抗炎藥可能會引起 嚴(yán)峻的心血管不良反應(yīng),這也是近年特別受關(guān)注的問題,使用時(shí)應(yīng)特殊留意；可待因或羥考酮與對乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥的復(fù)方制劑是最廣 泛使用的鎮(zhèn)痛藥； 復(fù)方制劑的協(xié)同作用可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛成效,特殊適用于骨轉(zhuǎn) 移疼痛的治

29、療； 非甾體類抗炎藥有很多潛在的嚴(yán)峻不良反應(yīng),包括消化道潰瘍及 出血、血小板功能障礙、腎功能障礙、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等；絕大多數(shù)不良反應(yīng)與該類藥物抑制正常組織合成前列腺素有關(guān)；例如,通過抑制胃十二指腸黏膜合成前列腺素而導(dǎo)致胃腸潰瘍,通過抑制腎臟髓質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生導(dǎo)致腎衰 竭；非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)峻程度與用藥劑量親密相關(guān)；當(dāng)其用量達(dá)到肯定劑量水平常, 增加用藥劑量不增加鎮(zhèn)痛成效,反而可明顯增加毒性反應(yīng)；因此,當(dāng)非甾體類抗炎藥的用藥劑量接近限制用藥劑量時(shí),假如仍未能抱負(fù)緩解疼痛, 不應(yīng)當(dāng)盲目增加非甾體類抗炎藥物的用藥劑量,而應(yīng)當(dāng)改用或合用阿片類鎮(zhèn)痛藥；（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥藥物特點(diǎn)：該

30、類藥物種類多,可選劑型多,無封頂效應(yīng),依據(jù)半衰期的長短可將阿片類鎮(zhèn)痛藥分為兩大類； 短半衰期者作用時(shí)間為 34 小時(shí),較長半衰期的藥物作用時(shí)間可達(dá) 812 小時(shí)；作用時(shí)間最長者可達(dá) 72 小時(shí)；應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥需考慮很多因素,如年齡、性別、全身情形、癌癥類型及疼痛嚴(yán)峻程度和廣泛程度； 藥物應(yīng)用有很大的個(gè)體差異,通常由小劑量開頭, 依據(jù)臨床體會進(jìn)行個(gè)體劑量滴定, 盡快達(dá)到無痛； 用此類藥后大多數(shù)患者鎮(zhèn)痛中意,但易產(chǎn)生耐藥性,需要逐步加大劑量, 才能達(dá)到相同鎮(zhèn)痛成效； 阿片類藥物仍可能引起藥物依賴,長期大量用藥后不能突然停藥,否就會產(chǎn)生戒斷癥狀； 身體依靠和耐受性是使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的正常藥理學(xué)現(xiàn)象

31、,不應(yīng)影響藥物的連續(xù)使用； 心理依靠, 即所謂的 “成癮”,就是患者在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)心理反常的行為表現(xiàn),表現(xiàn)為不能自控地和不擇手段地希望得到藥物,目的是為了達(dá)到 “欣快感 ”；臨床醫(yī)生和患者常因過分擔(dān)憂 “成癮 ”而不敢應(yīng)用實(shí)際需要的鎮(zhèn)痛藥劑量；臨床體會說明, 應(yīng)用 阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛,產(chǎn)生心理依靠者特別罕見；給藥途徑：以無創(chuàng)為主,可以挑選口服、透皮貼劑等；如患者不能口服 藥物,最好的替代途徑是直腸和皮下給藥；由直腸和口服給藥, 嗎啡的生物利用 度和鎮(zhèn)痛作用時(shí)間是相同的；口服嗎啡與直腸應(yīng)用嗎啡的相對效能比是 1:1；也 可暫時(shí)用皮下注射； 以下情形不適合皮下注射： 全身水腫,因皮下給

32、藥產(chǎn)生紅斑、潰瘍或無菌性膿腫, 凝血功能障礙, 外周循環(huán)極差； 對于這些患者應(yīng)實(shí)行經(jīng)靜脈給藥；對于因其他緣由而留置有靜脈導(dǎo)管的患者,靜脈給藥也是最好的途徑； 口服嗎啡與靜脈應(yīng)用嗎啡的相對效能比是1:3；經(jīng)以上途徑給藥在80%的患者中可以有效掌握癌性疼痛,在其余20%的患者中,必需考慮應(yīng)用其他掌握癌性疼痛的方法,包括椎管內(nèi)賜予阿片類鎮(zhèn)痛藥,或協(xié)作局部神經(jīng)阻滯或其他藥物；初始劑量滴定：【即釋嗎啡滴定方案】第1 天固定劑量：鹽酸嗎啡510mg q4h；第 1 天補(bǔ)救劑量：疼痛無緩解或緩解不抱負(fù),于兩次用藥之間賜予補(bǔ)救量鹽酸嗎啡2.55mg q4h；次日總固定量 =前日總固定量 +前日總補(bǔ)救量；將總固

33、定量分 6 次口服（即為 q4h）；次日補(bǔ)救量為當(dāng)日固定量的 10%；依法逐日調(diào)整,直到疼痛消逝或穩(wěn)固在 2 級以下即可連續(xù)服用或?qū)⒎€(wěn)固的口服總量分 23 次量改服控釋嗎啡；如疼痛仍有波動(dòng)就連續(xù)前法,用即釋嗎啡滴定劑量；【控釋嗎啡滴定方案】第 1 天,控釋嗎啡 1030mg q12h,次日疼痛如無緩解或很少緩解,就依首次總量的 30%-50%逐步增加劑量；直到疼痛消逝或降到 II 級以下；【芬太尼透皮貼劑的初始劑量滴定】芬太尼透皮貼劑應(yīng)從小劑量開頭；如用芬太尼透皮貼劑次日疼痛無緩解或很少緩解,仍以即釋嗎啡片作為常規(guī)補(bǔ)救用藥； 72 小時(shí)后運(yùn)算 24 小時(shí)嗎啡總量,用該總量的 1/2 加到首次芬

34、太尼透皮貼劑用量上即得出其次貼應(yīng)用的劑量 ug/hr）；【嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑】滴定嗎啡到穩(wěn)固的每日劑量后,其每日劑量的 1/2 即為芬太尼貼劑用量（即 g/h q72h）；轉(zhuǎn)換時(shí),需連續(xù)以嗎啡原劑量同時(shí)使用 612h,使芬太尼血藥濃度達(dá)高峰時(shí),方可停用嗎啡；阿片類鎮(zhèn)痛藥個(gè)體劑量滴定和維護(hù)：應(yīng)按時(shí)、按需增加劑量,劑量的增加與疼痛強(qiáng)度相關(guān)； 合適的劑量是指能夠顯著緩解疼痛而無不行掌握不良反應(yīng)的劑量；當(dāng)所需的 24 小時(shí)阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量穩(wěn)固時(shí), 應(yīng)考慮將短效阿片類鎮(zhèn)痛藥更換為緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥, 用以掌握慢性連續(xù)性疼痛； 在應(yīng)用緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥期間顯現(xiàn)爆發(fā)痛 （疼痛急性發(fā)作, 與活動(dòng)、體位相關(guān)的

35、疼痛和劑量末期的疼痛）時(shí),使用補(bǔ)救劑量的短效阿片類鎮(zhèn)痛藥；補(bǔ)救劑量為： 每小時(shí)可使用前 24 小時(shí)口服量的 10%20%；假如患者不斷按需給藥,或按時(shí)給藥的給藥間隔末期也不能緩解疼痛時(shí),可考慮增加緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量；劑量增加后,大約在 5 個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到平穩(wěn)；假如顯現(xiàn)不行掌握的不良反應(yīng),就考慮將劑量下調(diào) 25%或重新滴定；阿片類鎮(zhèn)痛藥的減量或停用：應(yīng)采納逐步減量法, 即先減量30%,兩天后再削減 25%,直到每天劑量相當(dāng)于口服 可停藥；（3）幫助用藥30mg 嗎啡的藥量,連續(xù)服用兩天后即幫助性藥物是指用于癌性疼痛治療相關(guān)的各種幫助藥物治療；幫助用藥可用于癌性疼痛三階梯治療的任何一個(gè)階段,它

36、可以增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用（幫助鎮(zhèn)痛治療）；削減阿片類鎮(zhèn)痛藥的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀；另外,仍可針對特殊疼痛產(chǎn)生特殊的成效；接受一種以上或兩種以上的幫助性藥物治療；大多數(shù)有癥狀的癌癥患者會皮質(zhì)類固醇：可減輕癌癥四周組織的炎性水腫,從而減輕癌性疼痛；可 改善心情、增加食欲、減輕腦和脊髓水腫；對臂叢、腰骶叢疼痛與阿片類合用效 果良好；對肝轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的牽拉痛,頭頸、腹部、盆腔腫瘤的浸潤性酸痛及 脈管堵塞的脹痛亦有效；應(yīng)留意長期大量使用后的不良反應(yīng)；抗驚厥藥：對神經(jīng)損耗所致撕裂痛及燒灼痛有效,如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛, 化療導(dǎo)致的神經(jīng)損耗所致的疼痛；單獨(dú)使用加巴噴丁、

37、卡馬西平、苯妥英鈉、 丙戌酸和氯硝西泮或與三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用,可有效治療神經(jīng)病理性疼痛； 基于三叉神經(jīng)痛治療的勝利體會,臨床醫(yī)生及專家一樣認(rèn)為該藥物可用于治療神經(jīng)病理性癌性疼痛綜合征,包括腫瘤侵害神經(jīng)、 放療所致纖維化或外科手術(shù)疤痕、 帶狀皰疹和傳入神經(jīng)阻滯； 依據(jù)臨床觀看結(jié)果顯示, 表現(xiàn)為槍 擊樣痛、撕裂樣痛、 燒灼疼痛或感覺過敏疼痛的部分患者,接受該治療可改善癥狀；加巴噴丁是近來應(yīng)用的有效藥物,安全性較高, 衰竭患者對該藥有較好的耐受性；滴定該藥物劑量約需 2 周以上,尚未確定其治療神經(jīng)病理性疼痛的有效用藥劑量；該藥長期大量用藥的不良反應(yīng)包括：骨髓抑制、肝功能反常、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視

38、和淋巴結(jié)病變； 建議初次用藥在睡前服用, 定期檢查血常規(guī)和肝功能；抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥可用于中樞性疼痛或神經(jīng)病理性疼痛的治療；該類藥物可增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛成效,或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用, 對神經(jīng)病理性疼痛,特殊是連續(xù)的灼痛更有效；該類藥物也可以改善心情、促進(jìn)睡眠,解除憂 慮和抑郁而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛成效, 對神經(jīng)病理性疼痛成效較好； 該類治療藥物的正確種 類和正確劑量具有個(gè)體差異； 新型抗抑郁藥物, 如挑選性 5-羥色胺再攝取抑制劑 或特異性單胺氧化酶抑制劑在疼痛治療中的作用尚不是特別清晰；因此較傳統(tǒng)的 三環(huán)類抗抑郁藥仍被普遍使用, 作為幫助鎮(zhèn)痛； 該類藥物的不良反應(yīng)主要是軀體 轉(zhuǎn)變（口干、體位性低血

39、壓）和中樞性轉(zhuǎn)變（嗜睡、精神錯(cuò)亂）；由于該類藥物 因此病情嚴(yán)峻的患者用該類藥時(shí)應(yīng)當(dāng)心；該藥 可能使衰竭患者已有的癥狀加重,的治療劑量也可能引起心血管不良反應(yīng),包括心率加快、PR 間期延長、心室內(nèi) 傳導(dǎo)延緩、 QT 間期增加、 T 波低平；由于這些癥狀主要發(fā)生于衰竭的患者,因 此全身情形衰竭的患者應(yīng)慎用該類藥；N-甲基 -D-天門冬氨酸（ NMDA ）受體拮抗劑： NMDA 受體與疼痛的傳遞與調(diào)劑有親密關(guān)系；長時(shí)間的刺激激活脊髓中的NMDA 受體,活化的 NMDA受體使脊髓背角細(xì)胞敏化（中樞敏化作用）,對全部的傳入刺激有較強(qiáng)的應(yīng)答,并產(chǎn)生連續(xù)性疼痛,降低了對嗎啡鎮(zhèn)痛藥的敏銳性；NMDA 受體拮抗

40、劑可阻斷其過程,抑制中樞敏化, 從而提高嗎啡的療效； 對難治性神經(jīng)病理性疼痛也有療 效； 2-腎上腺素受體興奮劑：可樂定最初是用于治療高血壓的藥物；可以口 服用藥或經(jīng) 硬膜外途徑給藥；該藥可有效掌握癌性疼痛,特殊是神經(jīng)病理性疼痛；其他幫助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東莨菪 堿或氯苯尼酰胺可抑腸痙攣；抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛；4.骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療 骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位,是癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官,僅次于肺、肝；它所造成的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥、造血功能衰竭等并發(fā)癥,可 加速癌癥患者的病情進(jìn)展,嚴(yán)峻影響癌癥患者的生存質(zhì)量；（1）骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛的臨床特點(diǎn)骨

41、轉(zhuǎn)移性癌性疼痛一般較猛烈,呈間歇性疼痛或連續(xù)性疼痛,日漸加重；此類疼痛特殊以夜間較重為特點(diǎn),使患者在臨睡前產(chǎn)生懼怕和顧慮；骨轉(zhuǎn)移癌局部疼痛表現(xiàn)從鈍痛到深部難以忍耐的劇痛；在活動(dòng)和負(fù)重經(jīng)經(jīng)常加重； 發(fā)生病理性肋骨骨折時(shí), 從坐位改為仰臥位或軀干側(cè)臥時(shí)疼痛最嚴(yán)峻；負(fù)重長骨, 可因肉眼看不出的變形而引起附加的疼痛； 單用阿片類鎮(zhèn)痛藥掌握骨轉(zhuǎn)移疼痛的療效并非特別抱負(fù)；需合理協(xié)作其他治療,包括：非甾體類抗炎藥、放射治療、雙膦酸鹽類藥及固定術(shù)等； 綜合治療不僅能獲得較好的鎮(zhèn)痛成效,而且仍可能降低病理性骨折等并發(fā)癥發(fā)生的危急；（2）骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛的藥物治療由于骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛的臨床復(fù)雜性,其治療仍是臨床醫(yī)

42、生所面臨的一個(gè)難題,被列犯難治性癌性疼痛； 治療的原就應(yīng)是因病情而異的綜合治療,包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、放射治療、核素治療、化學(xué)治療和手術(shù)治療；在治療的同時(shí), 要重視對患者的心理治療, 積極改善患者的生活質(zhì)量； 采納強(qiáng)效長效阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥,得到良好的掌握；假如使用恰當(dāng), 相當(dāng)一部分患者的疼痛可【非甾體類抗炎藥】對于單純的骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛,可賜予大劑量的非甾體 類抗炎藥,抑制骨組織內(nèi)的前列腺素合成,常能獲得療效；【阿片類鎮(zhèn)痛藥】該類藥物對骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛具有肯定的作用,對于一些較輕的患者可以達(dá)到完全鎮(zhèn)痛；但是,單獨(dú)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥, 常不能獲得中意的治療成效,這在治療骨轉(zhuǎn)

43、移性癌性疼痛時(shí)應(yīng)特殊留意；5.癌癥患者的急性疼痛處理 在癌癥患者中,疼痛往往表現(xiàn)為進(jìn)行性進(jìn)展的慢性疼痛,但往往會有疼痛的 急性發(fā)作；癌癥患者有兩種主要的急性疼痛：典型的急性疼痛（連續(xù)時(shí)間短,自 限性）和慢性癌性疼痛急性加重（活動(dòng)時(shí)疼痛和爆發(fā)痛）；兩種類型都可以突然 發(fā)作或逐步產(chǎn)生； 癌性疼痛患者產(chǎn)生急性疼痛的緣由與慢性疼痛一樣,可以是腫 瘤的直接浸潤、診斷或治療的不良反應(yīng)或與癌癥治療無關(guān)的因素；（1）癌癥患者急性疼痛的治療原就 癌癥患者的急性疼痛并非都由癌癥病情進(jìn)展引起,其他可能仍包括骨質(zhì)疏松 引起的骨折、便秘、治療的不良反應(yīng)、深靜脈血栓和肺栓塞、感染等；即使疼痛 由腫瘤進(jìn)展引起,也應(yīng)當(dāng)考慮到

44、解剖學(xué)病因的因素（如脊髓壓迫、骨折、內(nèi)臟梗 阻等）,從而可能挑選針對性治療措施；假如疼痛由腫瘤進(jìn)展引起,治療腫瘤是首要方法,具體方法的挑選需取決 于腫瘤類型、范疇和患者狀況；在觀看抗癌治療成效的同時(shí),需要賜予鎮(zhèn)痛藥物,如阿片類鎮(zhèn)痛藥等；有些病例需賜予理療和社會心理治療；抗癌治療起效后, 可調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案, 應(yīng)反復(fù)進(jìn)行評判, 并逐步削減劑 量；對于難以掌握的患者可挑選有創(chuàng)治療（硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯 等）,需要特地的疼痛治療小組完成；（2）接受手術(shù)和其他治療干預(yù)措施時(shí),通常需要考慮的因素假如進(jìn)行操作前需要空腹?fàn)顟B(tài),腸外給藥；按時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥物的患者需要換用胃對阿片耐受的患者, 在操作完成后

45、的鎮(zhèn)痛需要, 考慮以前的日需求量；應(yīng)當(dāng)考慮操作對生理、心理和代謝的影響；腫瘤醫(yī)生、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和姑息治療小組應(yīng)當(dāng)保持正確的溝通；（3）治療爆發(fā)痛需要考慮 必需用速效阿片類鎮(zhèn)痛藥；量；假如需要頻繁賜予嗎啡治療爆發(fā)痛,可能提示需要調(diào)整基礎(chǔ)阿片類用在需要快速滴定的情形下也可以挑選其他給藥途徑,如皮下注射；在極度疼痛情形下可能需要 PCA；NSAIDs 由于可以削減阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量,在治療疼痛的急性發(fā)作 時(shí)也有肯定幫忙；三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥可以轉(zhuǎn)變對神經(jīng)損耗的病理反應(yīng)和疼痛 感受,可以有效治療神經(jīng)病理性疼痛,因此對癌癥患者的急性疼痛發(fā)作也有利；（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應(yīng)用 阿片類

46、鎮(zhèn)痛藥是治療中、 重度疼痛的常用藥物； 抱負(fù)的阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具有：不良反應(yīng)輕, 危急性小, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)；目前對于阿片類鎮(zhèn)痛藥用于非癌性疼痛治療雖然存在爭議,但有關(guān)阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性非癌性疼痛的爭論報(bào)告說明, 此種方法安全有效； 作為整體治療方案的一部分,按時(shí)給藥可 改善患者的生活質(zhì)量, 復(fù)原功能； 在具有肯定適應(yīng)證的患者中,在知情同意的前 提下,可個(gè)體化地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測,防止錯(cuò)誤用藥,并準(zhǔn)時(shí) 防治藥物不良反應(yīng)； 長效阿片類鎮(zhèn)痛藥較少產(chǎn)生較高的血漿峰濃度,因此可削減 患者覓藥的中樞機(jī)制, 較少藥物濫用； 文獻(xiàn)報(bào)道, 阿片類鎮(zhèn)痛藥用于慢性非癌性疼痛發(fā)生藥物濫用

47、的概率約為0.03%5%；越來越多的證據(jù)說明：長效阿片類鎮(zhèn)痛藥可供應(yīng)有效的鎮(zhèn)痛, 改善心理和生理功能； 很多證據(jù)說明, 不論慢性非癌 性疼痛的病因如何, 都可以使用阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行有效的治療；盡管阿片類鎮(zhèn)痛 藥治療損害性疼痛更有效, 但有相當(dāng)一部分神經(jīng)病理性疼痛的患者在接受這種治療后癥狀也得到明顯緩解,至少是短期內(nèi)得到緩解（方法無效時(shí), 假如患者符合阿片類鎮(zhèn)痛藥的適應(yīng)證,療；8 周內(nèi)）；因此,其他治療 就可以使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治1.阿片類鎮(zhèn)痛藥在慢性非癌性疼痛治療中的留意事項(xiàng)（1）藥物濫用史、嚴(yán)峻性格障礙和不良的家庭環(huán)境是阿片類鎮(zhèn)痛藥使 用的相對禁忌證；（2）如考慮采納阿片類鎮(zhèn)痛藥治療,首診醫(yī)生

48、應(yīng)對疼痛患者的用藥處 方負(fù)責(zé)；（3）治療前應(yīng)取得患者同意,使患者明白：使用后成癮發(fā)生率較低；阿片類鎮(zhèn)痛藥本身或合并使用的其他冷靜 /催眠藥可能會對認(rèn)知功能有所影響；可能顯現(xiàn)身體依靠性 （停藥后可逐步消逝） ；母親使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可能導(dǎo)致嬰兒誕生時(shí)的身體依靠性；（4）依據(jù)三階梯中按時(shí)給藥原就,鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)賜予,強(qiáng)調(diào)功能改 善并達(dá)到部分緩解疼痛的目的；（5）假如較小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥未能達(dá)到部分緩解疼痛,且患者不能 耐受相關(guān)的不良反應(yīng),就應(yīng)考慮停止使用阿片類鎮(zhèn)痛藥；（6）疼痛治療旨在緩解患者軀體和精神上的痛楚,為此,阿片類鎮(zhèn)痛 藥治療應(yīng)與其他鎮(zhèn)痛藥和康復(fù)治療相結(jié)合；（7）除每日初始藥量外,應(yīng)答應(yīng)患

49、者疼痛加劇時(shí)接受暫時(shí)的補(bǔ)救用藥,以滿意緩解疼痛的需要； 舉薦兩種方法： 每月額外開出 46 次的補(bǔ)救用藥以滿意需要； 假如疼痛猛烈, 當(dāng)天可以使用 少藥量；12 次的額外用藥, 但其次天應(yīng)減（8）開頭治療后,患者應(yīng)至少每周看一次醫(yī)生,并調(diào)整處方；治療狀 況穩(wěn)固后,可以削減就醫(yī)次數(shù)；（9）當(dāng)疼痛加劇,采納補(bǔ)救用藥仍不能緩解時(shí),應(yīng)住院治療；在醫(yī)院,可以親密觀看加大藥物劑量后的反應(yīng),并可以進(jìn)行劑量調(diào)整 （適當(dāng)時(shí)將劑量減至 基礎(chǔ)劑量）；（10）應(yīng)留意準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺患者是否有囤積藥物、同時(shí)找其他醫(yī)生開藥、用 藥量劇增或其他反常行為, 一旦發(fā)覺應(yīng)考慮減藥 /停藥或嚴(yán)格遵守指南予以治療；必要時(shí)可以向藥物成癮專家詢

50、問；（11）每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)留意評估的指標(biāo)包括：舒服程度 （鎮(zhèn)痛成效 VAS 評分）；與阿片類鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的不良反應(yīng)；功能狀態(tài)（身體和精神）；是 否存在與藥物有關(guān)的反常行為；（12）應(yīng)建立治療病歷,記錄治療過程中不同時(shí)期的鎮(zhèn)痛成效、功能狀 態(tài)、不良反應(yīng)及反常行為；（13）非癌性疼痛患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)填寫知情同意書；2.幾種常見慢性非癌性疼痛的治療（1）骨關(guān)節(jié)痛的治療【引起骨關(guān)節(jié)痛的主要緣由】骨性關(guān)節(jié)炎（ Osteoarthritis,OA）：為局部關(guān)節(jié)的退行性病變,以滑膜 關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性損害為特點(diǎn)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ Rheumatoid arthritis,RA）：是一種病因不明的慢性

51、 全身性疾病,以四周關(guān)節(jié)滑膜的連續(xù)性炎癥為特點(diǎn)；痛風(fēng)（ Gout）：為尿酸在關(guān)節(jié)組織內(nèi)沉積而引起的一種炎癥性關(guān)節(jié)炎；【骨關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療原就】復(fù)原或保持關(guān)節(jié)功能在關(guān)節(jié)痛的治療中是最重要的治療目標(biāo),治療應(yīng)從全 局動(dòng)身,始終應(yīng)重視關(guān)節(jié)功能的愛護(hù)；對于RA 和痛風(fēng)患者,全身治療中掌握炎癥很重要,包括使用 NSAIDS 、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、別嘌呤醇及慢作用藥（例 如,免疫抑制劑氨甲蝶呤）；對關(guān)節(jié)炎患者鎮(zhèn)痛前必需對患者的疼痛情形和功能做綜合性評判；對于中至重度關(guān)節(jié)炎疼痛,應(yīng)采納對乙酰氨基酚,該藥不良反應(yīng)小、購買 便利,而且價(jià)格低廉,長期治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力小；挑選性抑制 COX-2 的非甾體類抗炎藥

52、胃腸道不良反應(yīng)??； 如對乙酰氨基酚和COX-2 抑制藥不能有效掌握疼痛,而且不存在 NSAIDs 藥物胃腸道不良反應(yīng)的危急因素,就考慮選用非選 擇性 NSAIDs,并聯(lián)合應(yīng)用治療胃腸道反應(yīng)的藥物；對于挑選性COX-2 抑制藥和非特異NSAIDs 藥物療效較差的重度關(guān)節(jié)炎疼痛患者,建議用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療；絕大多數(shù)患者,包括肥胖者和老年人,假如藥物治療無效、功能嚴(yán)峻受限 無法活動(dòng), 而且沒有手術(shù)禁忌證, 就應(yīng)考慮手術(shù)治療； 建議在產(chǎn)生畸形和肌肉功能嚴(yán)峻退化前進(jìn)行手術(shù)治療；（2）慢性腰背痛的治療 腰背痛是除頭痛外最常見的疼痛問題,由于醫(yī)學(xué)、社會和心理方面的緣由使 其成為長期影響人們健康和生活質(zhì)量的重

53、要因素之一；現(xiàn)有流行病學(xué)爭論顯示,超過 80%的人在一生中會受到腰背痛的困擾,有 于發(fā)病率高,因此相關(guān)醫(yī)療支出特別高；【腰背痛的類型】30%的人正在患有腰背痛；由非根性疼痛：又稱為機(jī)械性、假根性、非特異性腰背痛,是最常見的 腰背痛類型；一般為鈍性疼痛,位置較深,很難定位,可于單側(cè)或雙側(cè)顯現(xiàn),也 可向背部、 臀部或大腿后側(cè)放射； 通常在早晨起床時(shí)開頭疼痛,變換體位或翻身 時(shí)疼痛加重,運(yùn)動(dòng)（如行走）時(shí)疼痛常緩解；疼痛可引起腰部活動(dòng)受限、腰部僵硬和 /或椎旁肌肉或其他脊椎結(jié)構(gòu)的放松,從而影響骨骼肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的功能；根性疼痛：疼痛沿神經(jīng)（通常為坐骨神經(jīng)）走行放射；往往與某一周 圍神經(jīng)根受到壓迫有關(guān),

54、 可以是骨性壓迫, 也可以是癌性壓迫或浸潤； 多為刺痛,大多伴有感覺障礙； 腿部疼痛常較腰部嚴(yán)峻； 任何運(yùn)動(dòng)都感到疼痛, 坐位或立位 均不能忍耐；根性疼痛的提示癥狀有明顯的體力體重下降、神經(jīng)癥狀、骨質(zhì)破壞、馬尾癥狀、 鞍區(qū)麻木、 肌無力性麻痹等, 或有癌癥、 類固醇藥物應(yīng)用、 艾滋病史；發(fā)覺這些癥狀體征時(shí)要請神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診,溝通診斷和治療看法；牽涉痛：內(nèi)臟和脊髓疾病引起腰背部相應(yīng)部位的牽涉痛,如漿膜炎、腎盂腎炎、骨質(zhì)疏松和骨髓炎；【腰背痛的治療目標(biāo)】初始治療目標(biāo)：對于腰背痛,最重要的治療和預(yù)后目標(biāo)是：區(qū)分根性 和非根性疼痛, 假如患者有根性疼痛癥狀, 特殊發(fā)覺一些提示癥狀時(shí), 要準(zhǔn)

55、時(shí)請 專科醫(yī)生會診,溝通診斷與治療看法,同時(shí)要重視腰背痛慢性化的危急因素；連續(xù)治療目標(biāo)：減輕疼痛；重建或改善功能；預(yù)防疼痛慢性化；除減 輕疼痛以外, 治療的主要目的是盡可能地維護(hù)和復(fù)原患者的功能,以使其日常工 作和活動(dòng)不受太大影響； 因此,要盡一切可能阻斷疼痛 -痙攣-不良姿態(tài) -疼痛的惡 性循環(huán),防止因此導(dǎo)致患者的過早退休和殘疾；【腰背痛藥物治療的原就】腰背痛的藥物治療是一種對癥治療,為非藥物性措施供應(yīng)支持；藥物治療的原就：按疼痛的強(qiáng)度挑選使用鎮(zhèn)痛藥；依據(jù) WHO 三階 梯挑選鎮(zhèn)痛藥、幫助用藥；對于 WHO 用藥三階梯,本章中已經(jīng)有具體描述；需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是,這種階梯式的描述往往會給人造成必需嚴(yán)格逐級執(zhí)行的錯(cuò) 覺；其實(shí),依據(jù)患者疼痛情形的變化,用藥時(shí)既可以跳過某一階梯,又可以重新 回到某一階梯,用藥挑選并非確定固定模式,可以依據(jù)臨床實(shí)際情形敏捷把握；對于腰背痛的治療,在第一階梯藥物中,對乙酰氨基酚具有重要價(jià)值,由于它與非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛作用相像而不良反應(yīng)較少；很多試驗(yàn)證明, 非甾體類抗炎藥不僅對無根性癥狀的急性腰背痛有效,而且對慢性腰背痛有效； 但