微生物檢驗 第四章 細菌耐藥檢驗課件

1、第十一章 細菌耐藥性檢測1.葡萄球菌屬的天然耐藥對第一代喹諾酮類天然耐藥。腐生葡萄球菌對磷霉素天然耐藥。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。包括青霉素類、頭孢菌素類、含酶抑制劑的復合制劑、碳青霉烯類、氨曲南、頭霉素類。2.腸球菌的天然耐藥對一、二、三、四頭孢菌素、克林霉素、磺胺類、氨基糖苷類（高濃度除外）天然耐藥。可選范圍：青霉素、氨芐西林、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、頭孢硫脒等。3.鏈球菌天然耐藥肺炎鏈球菌對第一代喹諾酮類藥物耐藥，并對諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感性低。鏈球菌對氨基糖苷類天然耐藥或?qū)λ侥退帯?.李斯特菌天然耐藥對磺胺類、桿菌肽、多粘菌素、頭孢菌素

2、類天然耐藥。 細菌的常見耐藥機制 細菌耐藥機制主要有四種：產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點、DNA解旋酶、DNA拓撲異構(gòu)酶的改變等；細菌膜的通透性下降，包括細菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；細菌主動外排系統(tǒng)的過度表達。在上述耐藥機制中，第一、二種耐藥機制具有專一性，第三、四種耐藥機制不具有專一性。超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）ESBLs是指由質(zhì)粒介導的能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶；ESBLs不能水解頭霉素類和碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制；ESBLs主要見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌

3、，此外也見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌。超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL：頭孢他啶或頭孢噻肟或頭孢曲松或氨曲南MIC2mg /mL或頭孢泊肟MIC8mg /mL 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法（表型確認試驗）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任一復方制劑的抑菌圈直徑與相應單藥抑菌圈直徑相差5mm時，即可判斷該菌產(chǎn)ESBL。 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋法（表型確認試驗）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任何一組酶抑制劑復方制

4、劑的MIC值比相應單藥的MIC降低3個稀釋度者即可判定該菌為產(chǎn)ESBL菌株。 AmpC酶的特征AmpC酶是在革蘭陰性菌中發(fā)現(xiàn)的由染色體或質(zhì)粒介導的水解頭孢菌素的型內(nèi)酰胺酶，可分為誘導酶和非誘導酶。與ESBLs不同的是，AmpC酶對三代頭孢菌素耐藥但對四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑克拉維酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林和硼酸抑制。 碳青霉烯酶碳青霉烯酶可以定義為具有水解碳青霉烯類抗生素活性的-內(nèi)酰胺酶，主要分布于-內(nèi)酰胺酶A、B、D類中。根據(jù)水解機制中作用位點的不同可以將碳青霉烯酶分為兩大類：一類稱為金屬碳青霉烯酶，這類酶以金屬鋅離子為活性作用位點，可以被EDTA抑制，屬于B類-內(nèi)酰胺酶；另一類

5、以絲氨酸（Ser）為酶的活性作用位點，可以被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦所抑制，屬于A、D類-內(nèi)酰胺酶。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）攜帶SCCmec基因盒。SCCmec基因盒中的MecA基因編碼修飾的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，這種蛋白對甲氧西林和其他的-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降，從而導致對這些抗生素的耐藥。 SCCmec主要由mec復合物和ccr復合物兩部分組成。根據(jù)不同mec復合物和ccr復合物的組合，可以將SCCmec分成不同的型別，目前已發(fā)現(xiàn)8種SCCmec型。耐甲氧西林葡萄球菌甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS） MRS檢測藥物紙片法稀釋法金黃色葡萄球菌1mg 苯唑西林路鄧葡萄球菌

6、1mg 苯唑西林金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌30mg 頭孢西丁除路鄧以外的凝固酶陰性葡萄球菌1mg 苯唑西林30mg 頭孢西丁凝固酶陰性葡萄球菌中苯唑西林MIC結(jié)果的報告策略*苯唑西林 MIC (g/ml)進行 mecA 或 PBP2a 或頭孢西丁紙片擴散0.254.00.5-2.0報告苯唑西林敏感報告苯唑西林耐藥陰性陽性報告苯唑西林敏感報告苯唑西林耐藥*檢測無菌部位感染的 非表皮葡萄球菌菌株克林霉素誘導耐藥葡萄球菌紅霉素*耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌可對克林霉素結(jié)構(gòu)性或誘導性耐藥或僅對紅霉素耐藥。 *或其他大環(huán)內(nèi)酯類機制耐藥基因紅霉素克林霉素核糖體修飾-藥物不能結(jié)合于靶位ermRS*RR

7、結(jié)構(gòu)性泵-藥物被泵出msrARSerm= erythromycin ribosome methylasemsrA= macrolide streptogramin resistance*需要誘導來顯示耐藥性 紅霉素/克林霉素耐藥葡萄球菌耐藥機制誘導性克林霉素耐藥（erm介導）葡萄球菌-“D試驗”患者不會對克林霉素有反應-報告克林霉素耐藥無克林霉素誘導（msrA介導）真的克林霉素敏感-報告克林霉素敏感“D”陽性陰性15 26 mm葡萄球菌誘導性克林霉素耐藥的MIC檢測方法4.0g/ml 紅霉素 0.5g/ml 克林霉素No growth = 無誘導性克林霉素耐藥生長=誘導性克林霉素耐藥萬古霉素中

8、介耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）耐藥是由于：增厚的細胞壁檢測困難；表型不穩(wěn)定菌落形態(tài)不典型金葡菌萬古霉素敏感萬古霉素中介細胞壁當有以下一個或多個情況時菌株可疑為VISA-內(nèi)酰胺類藥物的MIC降低達托霉素MIC升高菌落形態(tài)不典型（一些為微小菌落）肉湯中生長遲緩（如血培養(yǎng)）凝固酶反應微弱/延遲經(jīng)過幾次次代培養(yǎng)后：菌落回復為典型形態(tài)萬古霉素MIC降低并且菌株變?yōu)槿f古霉素敏感紙片擴散法折點葡萄球菌-萬古霉素CLSI 文件Susceptible敏感Intermediate中介Resistant耐藥M100-S18 200815-New!新M100-S19 2009*- -CLSI M100-S19.

9、Table 2C. 對于金黃色葡萄球菌*假如抑菌圈7 mm，用MIC法檢測萬古霉素（若有需要）萬古霉素紙片擴散法僅在檢測攜帶van-A金葡菌（VRSA）時可信；需確證沒有抑菌圈 (6 mm) 紙片擴散法不能鑒別VSSA和VISA紙片擴散法不能檢測凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌高水平氨基糖苷類耐藥篩查紙片擴散法120 g 慶大霉素; 300 g 鏈霉素 10 mm = 無高水平氨基糖苷類耐藥MIC篩查慶大霉素: 500 g/ml 鏈霉素: 1000 g/ml (肉湯) 2000 g/ml (瓊脂)腸球菌氨基糖苷類修飾酶 鏈霉素 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星/丁胺卡那6-AAD + - - -3APH

10、- - - +2”APH/6AAC - + + +6AAC* - - + + * 在所有屎腸球菌中均發(fā)現(xiàn) + = 酶可以修飾藥物；藥物無協(xié)同性- = 酶不能修飾藥物；藥物有協(xié)同性萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）表型VRE屎腸球菌中居多vanA - 高水平耐藥(MIC 256 g/ml)vanB - 中等水平耐藥 (MIC 16 - 256 g/ml)低水平萬古霉素耐藥vanC - (MIC 2 - 16 g/ml)vanC天然存在于鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌菌株不引起院內(nèi)爆發(fā)，vanC基因不易于傳播紙片擴散法實驗可能檢測不出快速MGP實驗，孵育3-5小時；甲基化-a-D-葡糖苷酸化黃色陽性陰性鉛黃腸球菌的黃色色素VRE肺炎鏈球菌 新的青霉素折點 (g/ml)敏感中介耐藥青霉素注射 (非腦膜炎)248青霉素注射 (腦膜炎)0.06-0.12青霉素 (口服青霉素 V)0.060.12-12CLSI M100-S19. Table 2G.紙片藥物含量抑菌圈 (mm)MIC (g/ml) 等效的MICRISRS青霉素1 g 苯唑西林-20-0.06CLSI M100-S19. Table 2G.肺炎鏈球菌紙片擴散法-使用苯唑西林紙片作為青霉素敏感性的替代紙片20 mm - 報告“敏感”：青霉素頭孢噻肟/頭孢曲松 其他-內(nèi)酰胺類19 m