老年單純性收縮期高血壓的診斷與治療課件

1、老年單純性收縮期高血壓的診斷與治療 新疆庫(kù)爾勒農(nóng)二師醫(yī)院心內(nèi)科 潘 杰 鋒 大量的流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，收縮壓及脈壓與心血管并發(fā)癥的發(fā)生有肯定關(guān)系，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)各種原因所致的死亡、心衰以及腦卒中等。 50歲以上成人，收縮壓（SBP）140 mmHg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危險(xiǎn)因素。 6574歲老年人群中高血壓病患者與血壓正常者相比，心血管病危險(xiǎn)性增高3倍，腦血管意外的危險(xiǎn)性增高2倍，心血管病病死率增高2倍。青年和中年人中，收縮壓及舒張壓均與心血管危險(xiǎn)性有關(guān)，而老年人中ISH比舒張期高血壓（DH）更能預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。美國(guó)高血壓監(jiān)測(cè)和隨訪（HDFP）研

2、究多元回歸分析表明，在6069歲組，除外其他危險(xiǎn)因素，SBP每升高0.133KPa（1mmHg），年死亡率增加1。 老年單純性收縮期高血壓的診斷 WHO/ISH的1999年高血壓治療指南將ISH定義為收縮壓（SBP）140mmHg，舒張壓（DBP）50，其理由是患者順從性好，降壓作用平穩(wěn)而持久，尤其可以防止夜間及晨起血壓驟升導(dǎo)致中風(fēng)、心肌梗死及猝死；老年人多健忘，選擇藥物的品種不宜過(guò)多，如同時(shí)合并其他疾病時(shí)，用藥更宜少而精。 老年單純性收縮期高血壓的 非藥物治療 非藥物療法主要指改變生活方式，消除高血壓及其他心血管病的危險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及精神過(guò)度

3、緊張等。此外應(yīng)限鹽、限酒，增加體力活動(dòng)。對(duì)輕、中度高血壓老年患者，在開(kāi)始藥物治療之前，一般仍主張采用非藥物治療觀察36個(gè)月，血壓越高，觀察時(shí)間也就相應(yīng)越短。已服用降壓藥者，非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效，減少合并癥的發(fā)生。 老年單純性收縮期高血壓的 藥物治療利尿劑 鈣通道阻滯劑(CCBs): b受體阻滯劑(b-B): 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI): a1受體阻滯劑(a1-B): 血管緊張素受體拮抗劑(ARB): 利尿劑 利尿劑應(yīng)用早期可有血漿容量減少和心排出量降低，但兩周后即可恢復(fù)正常，總外周阻力下降。小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.525.0mg/d)具有與大劑量相同的降

4、壓效果，但不增加心律失常的發(fā)生，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低(在既往有心肌梗死的患者更顯著)，對(duì)非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。輕度腎功能不全(血肌酐212mol/L)患者與腎功能正常者比較，藥物減少心血管事件的發(fā)生率更顯著。 以利尿劑為一線藥，受體阻滯劑為二線藥治療老年單純性收縮期高血壓（ISH），利尿劑在降低血壓的同時(shí)，能夠減少腦卒中患病率2536，減少冠心病事件發(fā)生率2744，因而被列為第一線降壓藥。且該藥降低收縮壓比舒張壓更顯著。目前將利尿劑作為老年ISH的首選藥，尤適用于合并心力衰竭、水腫，需要適當(dāng)排水利尿者。利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯增加

5、降壓療效。新一類利尿劑吲噠帕胺通過(guò)類似于噻嗪類的排鈉作用和調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流及前列腺素E2(PGE2)、前列環(huán)素 (PGI)的合成兩個(gè)作用降低血壓，對(duì)代謝影響相對(duì)小。噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)或與其他類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。有高危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)首選其他類型的降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑）；大多數(shù)高血壓患者需要兩種或兩種以上的降壓藥來(lái)達(dá)到目標(biāo)血壓（140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性腎病患者 130/80 mm Hg）；如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mm Hg以上，應(yīng)考慮選用兩種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑 鈣通

6、道阻滯劑(CCBs)該類藥可減少周圍阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)、血糖及血脂代謝，尤其適于老年ISH。 在我國(guó)，高血壓的主要并發(fā)癥是卒中，而不是心肌梗死，故仍推薦CCBs為治療老年高血壓第一線藥，尤其適用于ISH患者，對(duì)合并冠心病的患者，則宜選用長(zhǎng)效制劑。 b受體阻滯劑(b-B) 此類藥物能對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心率，減輕心血管張力，從而降低血壓，可與利尿劑合用以加強(qiáng)療效，對(duì)于高動(dòng)力狀態(tài)的療效更佳。 高度心臟選擇性的受體阻滯劑不良反應(yīng)少，并能通過(guò)降低交感活性，減慢心率使舒張期延長(zhǎng)，增加冠脈血流，降低周圍阻力，從而使急性心梗后病死率下降20以上，對(duì)合并有心絞痛、心梗的老年高血壓病患者可能

7、特別有益。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI通過(guò)抑制血管緊張素(Ang)轉(zhuǎn)化為血管緊張素(Ang)，減少緩激肽的降解和抑制交感功能，起到擴(kuò)張血管，降低周圍阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性和心室舒張功能，清除自由基，增加胰島素敏感性及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用最強(qiáng)。 ACEI能顯著降低各型心衰患者的總死亡率和住院率；對(duì)改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，可延緩糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全患者的病情進(jìn)展；對(duì)伴發(fā)糖尿病的高血壓患者，能有效預(yù)防心血管并發(fā)癥特別是心肌梗死的發(fā)生，效果好于CCBs ACEI具有與利尿劑類似的降低收縮壓的作用，輕度降低舒張壓，而心率和心排

8、出量無(wú)明顯變化，不影響代謝和肺功能，也無(wú)CCBs應(yīng)用時(shí)常見(jiàn)的皮膚潮紅及便秘等不良反應(yīng)，易為老年人耐受，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。對(duì)腎功能不全者（血肌酐3mg/dl）只需適當(dāng)減量，在降壓同時(shí)反可增加腎血流量，改善腎小球?yàn)V過(guò)率，尤其適于伴有心衰的老年ISH患者。但當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫時(shí)則應(yīng)停藥。 a1受體阻滯劑(a1-B)該類藥對(duì)ISH也有較好的療效，其優(yōu)點(diǎn)是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平，改善血脂質(zhì)代謝，對(duì)糖代謝無(wú)影響，還能使前列腺增生患者排尿困難癥狀減輕。但由于該類藥可使血管過(guò)度擴(kuò)張，舒張壓下降，易使老年ISH患者出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等，故慎用于老年高血壓病，

9、但對(duì)于合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺疾病的老年ISH患者可優(yōu)先選用此類藥物。 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 血管緊張素除了通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用生成外，尚可通過(guò)旁路途徑生成，ARB通過(guò)阻斷血管緊張素的AT1受體能更完全地阻斷血管緊張素的作用，其降壓及改善左室肥厚和舒張功能的作用與ACEI類似，但由于不影響緩激肽的降解，而較少出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，已被WHO/ISH及JNC 7推薦為第一線藥。該類藥物主要用于有ACEI適應(yīng)證又不能耐受其不良反應(yīng)的患者。各種降壓藥應(yīng)根據(jù)不同情況選用 老年ISH應(yīng)首選利尿劑或長(zhǎng)效CCBs，伴心力衰竭及腎病(如糖尿病腎病)者宜用ACEI或ARB，對(duì)伴心肌梗死者可用受體阻滯劑及ACEI。STOP試驗(yàn)證實(shí)利尿劑比受體阻滯劑能更好地控制血壓，受體阻滯劑、ACEI或ARB并用利尿劑均可增加療效。ACEI與CCBs均可降低肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力，合用可增加療效，并減少各自的不良反應(yīng)，是一理想的組合。硝酸酯類藥物降壓作用輕微，但其壓力反射應(yīng)答好，雖不改變肱動(dòng)脈血壓，但能降低主動(dòng)脈壓力，并可增加動(dòng)脈順應(yīng)性，有可能進(jìn)入老年ISH治療領(lǐng)域。 降壓藥的劑量是否與年齡相關(guān)仍存在爭(zhēng)議，主要因?yàn)橐堰M(jìn)行的研究很少包括年齡對(duì)照組，而且藥動(dòng)學(xué)、血壓波動(dòng)性、大動(dòng)脈彈性等與年齡有關(guān)的因素也影響降壓療效，故某種藥物是否確實(shí)對(duì)老年人比對(duì)年輕人更有