非同步電除顫1課件

1、ICU 程大毛2102.08非同步電除顫一、相關知識（一） 概念:心臟電復律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常恢復正常心律的一種有效方法。包括電復律和電除顫。用于轉復各種快速心律時稱為電復律。用于消除心室顫動時稱為電除顫。（二） 電復律的進展 1774年，心臟電復律技術產生。1775年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。 1889年provost證實狗室顫能被電擊而復跳。 1947年德國鮑克于開胸手術中應用胸內復律而使病人恢復心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年

2、到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認為電復律是終止室顫的最有效的方法。 近代除顫觀點建議早期除顫，理由是電除顫的時機是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復蘇成功率下降710%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內進行除顫，患者存活率達90%，三分鐘內除顫，7080%恢復心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，911分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有25%，推薦電除顫的時機：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內院內3分鐘內完成，只要條件具備，可盲目除顫。 提倡普及公眾除顫，所有需要承

3、擔CPR的急救人員，均應接受除顫器的操作培訓。 根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉復交流電轉復：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。 直流電轉復：先向除顫器內的高壓電容器充血，儲存安全劑量的最大電能（一般當400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內突然向心臟釋放，使之復律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內，故比較安全。 根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關系可分為同步與非同步 同步電復律： 利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設在50200焦耳。

4、非同步電復律： 無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設在200400焦耳。電復律禁忌癥洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴重的心律失常。嚴重低鉀血：可使室顫閾值降低。房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導阻滯。(4)病態(tài)竇房結綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復。電復律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩呼生急性肺水腫，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或

5、電擊本身引起 低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關 心肌損傷：接觸不緊密所致 （五）心臟驟停心電圖表現(xiàn)形式心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室纖顫、心室停搏和電機械分離，其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內，約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關鍵。室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。殻┑牡托〔?，頻率200-500次/分。（六）影響除顫成功的因素除顫的結果常受患者和操作因素所影響患者方面的因素包括除顫前室顫和復蘇的時間、心臟的功

6、能狀況、內環(huán)境紊亂與否和應用某些抗心律失常藥物等。操作因素包括時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。 時間-早除顫影響除顫成功最重要的因素是時間。除顫的時機是治療室顫的關鍵，從室顫開始到除顫的時間愈長，成功可能愈小。要做到早期除顫，首先要確立時間觀念，時間就是心臟、時間就是大腦、時間就是生命。盡最大的可能及早除顫。要有熟練的操作技術，操作者必須事前經過除顫培訓，事前熟練操作過你要用的除顫儀。要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。能量選擇成人（ 8歲）：單相波形:電擊能量360J，除顫之后立即做5個周期的CPR后，在檢查心跳，首次電除顫的轉復率達90%以上。頑固性室顫，可給予腎上腺素

7、和胺碘酮后再次除顫，成功率高。雙相波形:早期臨床試驗表明,使用150J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。兒童（18歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg二、 電除顫操作程序 6.選擇電極部位: 1)左右位：標有Apex的除顫板放置在患者胸部左側鎖骨中線第45肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側鎖骨中線第23肋間。 2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。7.快速用酒精棉球將電擊部位皮膚去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護導聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。8.將導電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器

8、將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全13.無效時可重復除顫，最大能量為360焦耳。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時，按下SYNC同步鍵，應觀察監(jiān)護器圖象，看直流電除顫標志是否附于R波中，若附于上時，操作按上述程序。15.關電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。除顫流程評估（病人、操作者、儀器、環(huán)境）確定室顫，擺好體位開機，選擇模式及能量（單相360J，雙向150J）選擇除顫部位涂抹導電膏或鹽水紗布充電（機器、手柄）確認電極板與皮膚接觸良好放電（遠離病人及床單位）察看除顫后心律恢復室上性心律或再次除顫心電圖、整理病人及用物注意事項1. 電極板與皮膚的接觸應緊密，否則電阻大

9、，可灼傷皮膚或電擊無效。2. 兩電極間距應10cm，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過皮膚而不流經心臟，兩電極間不應有導電糊相連，否則會致電流短路，不通過心臟。3. 電擊時僅能握電擊柄，切不可接觸病人或病床，同時應暫時斷開提攜式電池啟動的起搏器。但直流電擊一般不損壞埋藏的起搏器。4.用后仔細擦凈電極 (1)儀器的準備，除顫器必須始終保持在位，并定期檢查各個部件有無故障，如有故障應立即更換；每次必須檢查儀器充電時能否達到300瓦秒這一技術指標。除顫器平時要保持充電狀態(tài)，并備用充電電池。(2)各個部件的正規(guī)擺放，除顫儀的所有部件必須按一定的規(guī)定擺放，如電極板事先用45層紗布包裹好并按常規(guī)順序歸位、導線不能折曲和纏繞。 日常維護 (3)導電糊或生理鹽水的準備，與除顫器在同一處保存，兩者不允許分開存放。(4)平時將同步開關放置于關閉狀態(tài)。(5)電極板上紗布浸濕后不能有鹽水外溢，如兩個電極板紗布上的鹽水外溢并相互接觸，將造成短路。此時應用紗布將皮膚上的鹽水擦干。 (6)放電之前確認病人身體與其他導體絕緣，警告其他搶救人員與病人脫離接觸。 電除顫在臨床實際工作中的應