亞太抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2015年RA治療指南速覽課件

1、亞太抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2015年RA治療指南速覽What is APLAR?APLAR亞洲太平洋地區(qū)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（Asia Pacific league of Associations for Rheumatology ）由亞太地區(qū)各國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)組成附屬于國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（International League of Associations for Rheumatology, ILAR）2022/9/17起草亞太地區(qū)RA指南的意義大多數(shù)國際性RA指南參考的研究數(shù)據(jù)均來源于白種人亞太地區(qū)特殊類型感染（結(jié)核，乙肝、丙肝，EB病毒）及腫瘤（T細(xì)胞及NK細(xì)胞淋巴瘤，胃癌）的發(fā)病率逐年增高 亞太抗

2、風(fēng)濕病聯(lián)盟在2013年成立了專門的委員會(huì)，起草適用于AP地區(qū)的RA治療指南 主要內(nèi)容主要關(guān)注RA的藥物治療40條有關(guān)RA治療的建議：不包含有關(guān)RA診斷，共患病治療方面的問題 材料及方法委員會(huì)組成：來自12個(gè)亞太地區(qū)國家的22位風(fēng)濕病專家和1位RA患者方法：委員會(huì)成員圍繞RA治療提出關(guān)鍵為題（key questions）檢索標(biāo)準(zhǔn)：檢索2000年1月至2013年12月年間以英文發(fā)表的 成人RA臨床指南及共識(shí)。同時(shí)納入來源于亞太地 區(qū)有關(guān)RA治療的相關(guān)研究。非英文文獻(xiàn)經(jīng)委員會(huì)成員 翻譯為英文后一并納入。剔除未涉及“key questions”及方法學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繖z索策略：數(shù)據(jù)庫：Mediline，E

3、MBASE，Google學(xué)術(shù)，SCOPUS 關(guān)鍵詞：RA，cDMARDs及bDMARDs的藥品名，NSAIDs， 激素，亞太，指南，共識(shí)，聲明及建議 證據(jù)等級(jí)結(jié)果Section1 RA治療的總體策略Section2 NSAIDs的地位Section3 激素的作用Section4 cDMARDs的作用Section5 bDMARDs的作用Section6 有關(guān)托法替尼（tofacitinib）Section1 RA治療的總體策略建議1 RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病的持續(xù)緩解或低疾病活動(dòng)度，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能，保證生活質(zhì)量（level II，Strength B）說明：RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡快控制疾病緩

4、解或維持在低疾病活動(dòng)度，并通過客觀方法監(jiān)測疾病活動(dòng)度Section1 RA治療的總體策略DAS (disease activity score)DAS28 (DAS of 28 joints)SDAI (simplified disease activity index)CDAI (clinical disease activity index)低疾病活動(dòng)度：DAS282.6(FDA)完全緩解：SDAI,CDAI,Boolean criteria(ACR-EULAR)Section1 RA治療的總體策略2022/9/17研究表明，很大一部分DAS2810個(gè)關(guān)節(jié)腫脹Section1 RA治療的總

5、體策略特別說明： 在亞太地區(qū)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，有時(shí)難以實(shí)現(xiàn)完全緩解，甚至達(dá)不到低疾病活動(dòng)度。例如，現(xiàn)實(shí)中很多患者首診時(shí)已屬晚期，已出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形。此類患者若想達(dá)到疾病緩解，常需使用bDMARDs，而絕大多數(shù)患者負(fù)擔(dān)不起。此外，許多患者從事體力勞動(dòng)，常使疾病進(jìn)一步加重，難以實(shí)現(xiàn)低疾病活動(dòng)度。因此，對(duì)于亞太地區(qū)的許多RA患者而言，其更為切實(shí)的治療目標(biāo)在于控制疾病癥狀，維持勞動(dòng)能力Section1 RA治療的總體策略建議2 治療方案應(yīng)由醫(yī)生和患者共同決定，一經(jīng)診斷馬上開始治療 (level1；strength A)說明：治療成功的前提在于患者需正確認(rèn)識(shí)疾病。醫(yī)生應(yīng)口頭或書面告知患者有關(guān)疾病病程，治療

6、目標(biāo)，預(yù)后，藥物副作用，花費(fèi)等方面的信息，幫助患者樹立信心，糾正錯(cuò)誤觀念 早期治療可有效改善疾病預(yù)后。確診后，應(yīng)盡快起始治療，可單獨(dú)應(yīng)用cDMARDs或聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素特別說明：部分亞太地區(qū)國家經(jīng)濟(jì)水平落后，風(fēng)濕科醫(yī)生寥寥無幾，轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善，可能很難實(shí)現(xiàn)RA的早期治療。因此，加強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)RA的認(rèn)識(shí)是至關(guān)重要的Section1 RA治療的總體策略特別說明：AP地區(qū)的很多患者就診時(shí)已屬晚期，已出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕破壞。此時(shí)，單獨(dú)以放射學(xué)破壞作為aggressive treatment的指征可能導(dǎo)致過度治療。因此，需結(jié)合其他提示高疾病活動(dòng)度及不良預(yù)后的指標(biāo)確定是否需予強(qiáng)化DMARDs治療Sectio

7、n1 RA治療的總體策略建議4：不良預(yù)后因素包括ACPA或RF陽性，ESR或CRP增高，放射學(xué)證實(shí)的骨質(zhì)侵蝕破壞(level II,strength B)特別說明：AP地區(qū)存在糖皮質(zhì)激素的濫用，可能會(huì)掩蓋上述不良預(yù)后因素2022/9/17Section1 RA治療的總體策略建議5：所有新診斷或處于活動(dòng)期的RA患者應(yīng)每1-3個(gè)月監(jiān)測疾病活動(dòng)度（level I,strength A)說明：在RA起始治療時(shí)，尤其是中/高度疾病活動(dòng)的患者，建議每月評(píng)估病情?；顒?dòng)期RA患者建議每1-3月評(píng)估病情，目標(biāo)在治療6個(gè)月后達(dá)到疾病緩解，之后根據(jù)疾病活動(dòng)情況每3-6個(gè)月評(píng)估1次特殊說明：規(guī)范的疾病監(jiān)測在AP地區(qū)可

8、能很難實(shí)現(xiàn)，應(yīng)重視全科醫(yī)師在疾病監(jiān)測中的作用2022/9/17Section1 RA治療的總體策略建議6：應(yīng)定期采用合適且規(guī)范的方法評(píng)價(jià)患者的治療反應(yīng)(level I,Strength A)說明：大多數(shù)指南建議在起始治療前及治療過程中通過評(píng)分系統(tǒng)，如DAS28，SDAI，CDAI評(píng)估疾病活動(dòng)性。也有一些指南建議使用HAQ問卷評(píng)價(jià)疾病對(duì)功能的影響。法國指南還建議在疾病診斷后第1年內(nèi)每6個(gè)月，三年內(nèi)每年，之后每2-4年行手部、腕關(guān)節(jié)、前足部平片評(píng)估病情進(jìn)展特殊說明：對(duì)于不能常規(guī)檢測CRP的國家可以ESR代替，若也不能進(jìn)行ESR檢測，則應(yīng)通過CDAI評(píng)估病情2022/9/17Section1 RA治

9、療的總體策略建議7：對(duì)于所有就診患者，應(yīng)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，合并癥及感染情況，如TB及肝炎(level II,strength B)。關(guān)注有關(guān)疫苗接種，妊娠，哺乳相關(guān)的問題(level II,strength B) 說明：作為全身性疾病，起始治療前應(yīng)評(píng)價(jià)合并癥、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、感染情況。RA的大多數(shù)治療藥物妊娠及哺乳期均禁用2022/9/17Section1 RA治療的總體策略建議8 應(yīng)用bDMARDs過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(level II,strength B) 說明：應(yīng)用bDMARDs藥物，尤其是TNF抑制劑會(huì)使諸如TB等的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，很多指南建議在應(yīng)用bDMARDs前篩查活動(dòng)期或潛伏期結(jié)核，

10、進(jìn)行肝炎病毒監(jiān)測，并完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能，抗核抗體，以除外活動(dòng)性或潛伏期感染及其他合并癥。此外，bDMARDs治療過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測上述指標(biāo)及藥物不良反應(yīng)。特別說明：應(yīng)重視感染并發(fā)癥，不僅是TB和病毒性肝炎，還包括真菌及寄生蟲2022/9/17Section1 RA治療的總體策略建議10：若患者在停用NSAIDs，糖皮質(zhì)激素，bDMARDs后病情持續(xù)緩解6-12個(gè)月以上，可由醫(yī)生與患者協(xié)商，小心地嘗試將cDMARDs減量(level IV,strength D)說明： 2008年印度指南1年以上 2013年巴西指南6-12個(gè)月 停藥順序：NSAIDs，糖皮質(zhì)激素，bDMARDs，c

11、DMARDs特別說明：由于亞太地區(qū)絕大多數(shù)病人無法負(fù)擔(dān)生物制劑的費(fèi)用，絕大部分患者依賴cDMARDs控制病情。因此，建議在病情允許時(shí)可小心地進(jìn)行藥物減量，但不應(yīng)完全停藥 2022/9/17Section2 NSAIDs的地位建議112022/9/17Section3 激素的作用建議12-152022/9/17Section3 激素的作用建議12：不建議單獨(dú)口服激素治療(level IV,strength D)說明：開始應(yīng)用口服激素治療前應(yīng)咨詢風(fēng)濕科專科醫(yī)生。2013年EULAR指南明確指出只有在極個(gè)別對(duì)其他DMARDs藥物存在禁忌的患者才可單用激素治療2022/9/17Section3 激素的

12、作用建議13：口服激素可與DMARDs聯(lián)合用于控制活動(dòng)期RA(level I,Strength A)說明：起始治療可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素（與一種或一種以上的DMARDs聯(lián)合），療程最長為6個(gè)月，并應(yīng)在臨床情況允許時(shí)盡快減量。在病情活動(dòng)的晚期患者，也應(yīng)給予短期激素治療，以迅速控制炎癥。 對(duì)多關(guān)節(jié)炎患者，肌注/關(guān)節(jié)腔注射或短期口服激素有助于改善癥狀，為其他慢作用藥物起效提供時(shí)間，即所謂的“橋治療”，對(duì)于少關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射尤其有效。同一關(guān)節(jié)應(yīng)至少間隔3月以上再次給予關(guān)節(jié)腔激素注射，且每年不超過3次。2022/9/17Section3 激素的作用 對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，靜脈予糖皮質(zhì)激素可挽

13、救重要臟器（眼鞏膜炎）甚至生命（嚴(yán)重漿膜炎或血管炎），但應(yīng)與其他免疫抑制劑聯(lián)用對(duì)于晚期RA患者，只有在下列情況下考慮長期應(yīng)用激素治療：1）已充分告知患者長期應(yīng)用激素的副作用，患者知情同意。2）包括bDMARDs在內(nèi)的其他治療方法均無效2022/9/17Section3 激素的作用建議14 早期RA患者在cDMARDs藥物基礎(chǔ)上聯(lián)用小劑量激素（強(qiáng)的松7.5mg/d）可有效抑制疾病的放射學(xué)進(jìn)展(level I,strength A)說明：EULAR2010，拉丁美洲及NICE的指南均認(rèn)同小劑量強(qiáng)的松（7.5mg/d）可在2年時(shí)間內(nèi)抑制疾病的放射學(xué)進(jìn)展2022/9/17Section3 激素的作用建

14、議15 激素應(yīng)以最小有效劑量應(yīng)用，并根據(jù)臨床情況盡快減量(level IV,Strength D)2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議16-252022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議16 一旦確診RA，應(yīng)盡早起始cDMARDs單藥治療或聯(lián)合治療(level I,strength A)說明：大多數(shù)指南建議在確診RA后盡早開始應(yīng)用cDMARDs藥物，延誤治療的時(shí)間最多不應(yīng)超過3個(gè)月。推薦應(yīng)用2010年ACR-EULAR提出的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。對(duì)未分化關(guān)節(jié)炎的患者可考慮是否應(yīng)用cDMARDs藥物。但對(duì)于有發(fā)生頑固性或侵蝕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，即便此時(shí)尚不能

15、滿足RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)開始cDMARDs藥物治療。低度及中度疾病活動(dòng)度的早期RA患者可予單藥治療，無不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的高疾病活動(dòng)度患者也可應(yīng)用單藥治療2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議17：甲氨蝶呤是RA的一線cDMARDs藥物，是RA治療的錨定藥物(level I,strength A)說明：甲氨蝶呤的有效性及安全性好，是RA的首選藥物，只要無禁忌癥，RA患者均應(yīng)首選MTX。未曾應(yīng)用cDMARDs的患者，均應(yīng)首先嘗試MTX，并以最大耐受劑量治療3月以上。首個(gè)DMARDs藥物的選擇要依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)效益比，病情較輕的患者可選用羥氯喹，而中重度或易出現(xiàn)病情進(jìn)展的患者則應(yīng)選擇甲氨

16、蝶呤或柳氮磺吡啶特別說明：AP地區(qū)的很多國家常過于擔(dān)心MTX的肝毒性，限制了其應(yīng)用。事實(shí)證明，其安全性還是比較好的，除非存在禁忌癥或患者不耐受，否則應(yīng)首選MTX2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議18：不能耐受甲氨蝶呤的患者，可選擇其他cDMARDs藥物，LEF、HCQ、SSZ均是備選的一線藥物(level I,strength A)。某些亞太地區(qū)國家也可考慮應(yīng)用布西拉明（NSAIDs）、艾拉莫德、環(huán)孢素、AZA、肌注金制劑或他克莫司(level I,strength B)說明：不合并不良預(yù)后因素（如不存在骨質(zhì)侵蝕，RF陰性，CRP水平偏低或低疾病活動(dòng)度）者或不能耐受甲

17、氨蝶呤的患者可選擇其他cDMARDs藥物，如LEF，SSZ，HCQ或注射金制劑，抗瘧藥有效性不如MTX，僅適用于輕度及骨侵蝕風(fēng)險(xiǎn)低的患者2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議19 ：起始甲氨蝶呤治療前應(yīng)完善全血細(xì)胞、肝腎功能，乙肝、丙肝病毒及胸部影像學(xué)檢查(level II,strength B)說明：部分指南也建議篩查心血管危險(xiǎn)因素、骨質(zhì)疏松及HIV感染。應(yīng)用HCQ前應(yīng)注意篩查眼（眼底及視野）。起始LEF、SSZ、CYC、AZA治療前查血象、肝腎功能，應(yīng)用CYC及LEF前還需查血壓及肌酐水平2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議20：活動(dòng)性RA，尤

18、其是合并不良預(yù)后素者，應(yīng)給予聯(lián)合cDMARDs治療(level I,strength B)說明：如果cDMARDs單藥治療3月后（無不良預(yù)后因素的患者），患者病情由輕度進(jìn)展至中度/高度疾病活動(dòng)度，則應(yīng)聯(lián)合治療。病情十分嚴(yán)重或合并不良預(yù)后因素者應(yīng)予雙藥或三藥聯(lián)合。治療反應(yīng)不理想者應(yīng)在MTX基礎(chǔ)上逐漸加用另一種cDMARDs（LEF,SSZ,HCQ)。初始治療時(shí)也可考慮聯(lián)合治療，尤其是有不良預(yù)后因素，中重度疾病活動(dòng)度或近期加重的患者。醫(yī)生應(yīng)告知患者不間斷治療的重要性2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議21：聯(lián)合治療應(yīng)包括MTX，除非存在禁忌癥(level II,streng

19、th B)說明：最常與甲氨蝶呤聯(lián)合的是HCQ及SSZ，或三藥聯(lián)用。也有將LEF與MTX聯(lián)合者，但二者聯(lián)用毒性增加。艾拉莫德、他克莫司等藥物與甲氨蝶呤聯(lián)用尚需更多臨床觀察2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議22：對(duì)甲氨蝶呤單藥治療反應(yīng)不佳者，可考慮應(yīng)用三聯(lián)治療(level II,strengthB)說明：既往的各項(xiàng)指南均建議甲氨蝶呤單藥治療不佳者應(yīng)更換治療方案，包括換用其他cDMARDs或bDMARDs。對(duì)于MTX單藥療效不佳者，聯(lián)用一種或兩種其他cDMARDs的方案要優(yōu)于單藥。近來的證據(jù)顯示，三聯(lián)cDMARDs治療的有效性與bDMARDs相仿。盡管大多數(shù)指南并沒有明確地

20、指出在MTX單藥治療失敗后即應(yīng)改為三聯(lián)治療，但近來的證據(jù)顯示，三聯(lián)cDMARDs方案或許可代替bDMARDs近來發(fā)表的TACIT研究顯示，MTX聯(lián)合LEF有效性與MTX聯(lián)合TNF抑制劑相同。此種聯(lián)合方案也可作為單藥治療失敗后的選擇特別說明：由于生物制劑花費(fèi)較高，亞太地區(qū)的許多國家都不能負(fù)擔(dān)bDAMRDs，委員會(huì)建議MTX單藥治療失敗者可選用三聯(lián)cDMARDs方案2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議23：初始治療或調(diào)整治療方案后應(yīng)每1-3個(gè)月進(jìn)行病情監(jiān)測，直至病情穩(wěn)定，緩解或達(dá)到低疾病活動(dòng)度(level I,strength A)說明：一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，嚴(yán)密的疾病監(jiān)控及強(qiáng)

21、化的藥物治療方案可改善早期活動(dòng)性RA的預(yù)后。對(duì)早期活動(dòng)性RA患者可每月進(jìn)行疾病監(jiān)測，建議在最初的幾年每半年至1年復(fù)查影像學(xué)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的關(guān)節(jié)破壞2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議24：疾病穩(wěn)定、緩解或低疾病活動(dòng)度者可每3-6個(gè)月評(píng)估1次(level IV,strength D)說明：多數(shù)指南認(rèn)為一旦疾病穩(wěn)定后可以適當(dāng)減少疾病監(jiān)測的頻率。然而，各指南對(duì)適宜的監(jiān)測間隔并未達(dá)成共識(shí)。2013年的EULAR指南建議疾病穩(wěn)定后可每半年至1年監(jiān)測一次2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建議25：治療失敗的定義：至少聯(lián)用兩種標(biāo)準(zhǔn)cDMARDs，以最佳劑量治療6

22、個(gè)月以上未達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度者(level I,strength A)。除非存在禁忌癥，治療方案中必須包含甲氨蝶呤(level I,strength A)說明：在療程方面，各指南定義不同，但均認(rèn)為至少需以標(biāo)準(zhǔn)劑量治療3個(gè)月以上或是6個(gè)月以上2022/9/17Section5 bDMARDs的作用建議26-392022/9/17Section5 bDMARDs的作用建議26：cDMARDs療效不佳或不耐受者可考慮應(yīng)用生物制劑(level I,strength A)說明：BSR2010年的指南中建議，活動(dòng)期RA及cDMARDs療效不佳者可應(yīng)用bDMARDs療效不佳定義為：至少兩種cDMAR

23、Ds（其中必須包含MTX）治療6個(gè)月以上，且足量用藥已達(dá)2月以上，但DAS283.2，且腫痛關(guān)節(jié)數(shù)=3個(gè)。利妥昔單抗（抗CD20單抗）：患者至少嘗試過一種TNF抑制劑，但療效不佳或不能耐受，疾病仍活動(dòng)（DAS28=3.2或SDAI11）妥珠單抗（抗IL-6）及阿巴西普（CTLA-4Ig）：適用于中重度疾病活動(dòng)，經(jīng)至少一種cDMARDs或TNF抑制劑治療效果不佳或不能耐受者特別說明：適用bDMARDs卻不能負(fù)擔(dān)者，可考慮三聯(lián)cDMARDs治療2022/9/17Section5 bDMARDs的作用建議27：對(duì)于疾病活動(dòng)且合并不良預(yù)后因素者，可考慮早期應(yīng)用bDMARDs(level IV,stre

24、ngth D)說明：2012年ACR的指南建議，TNF抑制劑單用或與MTX聯(lián)用可用于高疾病活動(dòng)度或合并不良預(yù)后因素的早期RA（病程1年）可考慮將bDMARDs減量(level II,strength B)說明：共有10個(gè)指南涉及了疾病持續(xù)緩解后的藥物減量問題，多數(shù)指南認(rèn)為應(yīng)首先減停NSAIDs及激素，然而，也有一些指南建議減停bDMARDs。相關(guān)研究仍不充分，有待進(jìn)一步探討特別說明：亞太地區(qū)的大部分患者不能負(fù)擔(dān)長期bDMARDs的治療費(fèi)用，患者常要求醫(yī)生過早減量甚至停用bDMARDs。目前還沒有相關(guān)證據(jù)可做參考，委員會(huì)仍建議至少在病情持續(xù)緩解1年以上方可考慮bDMARDs減量2022/9/17

25、Section5 bDMARDs的作用建議35：感染并發(fā)癥：起始bDMARDs治療前應(yīng)篩查TB (level II,strength B)，所有潛伏感染的TB患者（LTBI）均應(yīng)行預(yù)防性抗結(jié)核治療(level II,strength B)，活動(dòng)性TB在考慮應(yīng)用bDMARDs治療前應(yīng)充分抗結(jié)核治療(level III,strength C)說明：最常用的診斷LTBI的標(biāo)準(zhǔn)：卡介苗免疫10年以上者，皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)直徑10mm或出現(xiàn)水皰， 或影像學(xué)提示1cm的陳舊性病變TNF拮抗劑，尤其是單克隆抗體會(huì)增加TB風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)隱性TB感染的患者，在開始應(yīng)用TNF拮抗劑或其他bDMARDs前應(yīng)至少預(yù)防性抗

26、結(jié)核治療（如異煙肼300mg/日）1個(gè)月，并持續(xù)用藥9個(gè)月2022/9/17Section5 bDMARDs的作用建議36：應(yīng)用bDMARDs前應(yīng)篩查乙肝及丙肝(level IV,strength D)。活動(dòng)性或未經(jīng)治療的慢性乙肝或活動(dòng)性丙肝患者應(yīng)避免應(yīng)用生物制劑(level III,strength C)特別說明：慢性乙肝患者，包括HbsAg（+）或抗HbcAb（+）者在bDMARDs治療期間應(yīng)正規(guī)抗病毒治療2022/9/17Section5 bDMARDs的作用建議37：活動(dòng)性感染是bDMARDs的禁忌癥(level I,strength A) 。臨床懷疑感染時(shí)應(yīng)停用bDMARDs并抗感染治療(level IV,strength D)說明：部分指南指出，過去6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生嚴(yán)重感染，有卡氏肺囊蟲病史者均為bDMARDs禁忌癥RA患者的感染風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2倍2022/9/17Section5 bDMARDs的作用