傳染病與寄生蟲病

1、傳染病與寄生蟲病【要點(diǎn)】 掌握傷寒、細(xì)菌性痢疾的病變特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系。 掌握結(jié)核病的病理變化和臨床病理聯(lián)系。 掌握性傳播疾?。?AIDS?。?病變特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系、 血吸蟲病的病理變化及臨床病理聯(lián)系。 熟悉阿米巴病、性傳播疾?。怃J濕疣、淋病、梅毒） 病變特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系。腸道傳染病 傷寒 細(xì)菌性痢疾【傷 寒（ typhoid fever）】由傷寒桿菌引起的急性傳染病。 主要病變是全身單核巨噬細(xì)胞增生， 尤以回腸淋巴組織、腸系膜淋巴結(jié)、 脾臟和骨髓的病變最為明顯。 屬急性增生性炎。 臨床表現(xiàn)以高熱、 相對緩脈、 脾腫大、 皮膚玫瑰疹和白細(xì)胞減少為特征。病因及傳染途徑病原體: 傷寒桿菌 （

2、 1）沙門氏菌屬。 （ 2）菌體分解后可產(chǎn)生強(qiáng)烈的內(nèi)毒素為致病主因。 （ 3）有O、H、Vi抗原，能產(chǎn)生相應(yīng)抗體（肥達(dá)氏反應(yīng)，測O、 H抗體 ） 傳染源: 病人及帶菌者。 傳染途徑: 消化道傳播（糞口傳染）。（二）發(fā)病機(jī)理進(jìn)入消化道后， 一般可被胃酸殺滅。1. 傷寒的潛伏期進(jìn)入血流， 引起一過性菌血癥， 細(xì)菌很快被MPS吞噬， 并在其內(nèi)大量繁殖?；颊邿o明顯臨床癥狀。2. 發(fā)病和高峰期： 在MPS內(nèi)繁殖的病菌及內(nèi)毒素再次大量入血， 形成敗血癥，呈現(xiàn)全身中毒癥狀。 病菌散布各處， 尤回腸末端淋巴組織。 隨后膽囊內(nèi)細(xì)菌大量繁殖并再次進(jìn)入小腸， 使原已致敏的腸壁強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)， 以至壞死、 脫落、 形

3、成潰瘍。 3. 恢復(fù)期： 體內(nèi)免疫力逐漸增強(qiáng)， 血液內(nèi)和組織中的細(xì)菌也逐漸被殺滅， 病變隨之愈合， 并獲持久免疫力。（三） 病理變化及臨床病理聯(lián)系傷寒病變主要在全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)， 突出表現(xiàn)在腸道淋巴組織、 腸系膜淋巴結(jié)、 肝、 脾和骨髓等處的單核巨噬細(xì)胞的增生。 同時由于細(xì)菌及其內(nèi)毒素的作用 ， 全身許多器官也可受累。 傷寒菌引起的炎癥屬急性增生性炎， 病變以巨噬細(xì)胞增生為特點(diǎn)。傷寒肉芽腫： 傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)形成傷寒肉芽腫 （傷寒小結(jié)）具有病理診斷意義。 傷寒細(xì)胞： 巨噬細(xì)胞吞噬受損的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌和壞死的細(xì)胞碎片后稱之。特點(diǎn)：胞漿豐富、染色淺、核圓形或腎形、偏位、胞漿中常吞噬

4、有傷寒桿菌、 受損的淋巴細(xì)胞和壞死的細(xì)胞碎屑。主要器官病變：1. 腸道病變: 分為四期, 每期約一周。 髓樣腫脹期: （ 1周） 肉眼：腸粘膜充血腫脹， 集合、 孤立淋巴小結(jié)腫脹， 凸出于粘膜表面， 呈灰紅色， 質(zhì)軟， 凹凸不平， 形似腦回。鏡下：巨噬細(xì)胞大量增生，形成傷寒肉芽腫，腸壁充血、間質(zhì)水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。臨床上：1、體溫呈梯形升高， 5-6天可達(dá)40-41 0C, 伴頭痛、乏力、四肢酸痛，肝脾腫大，中性粒細(xì)胞及酸性粒細(xì)胞減少等。 2、血、骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽性。壞死期: （ 2周） 肉眼：腫脹的淋巴組織中心開始壞死、 疏松、 失去光澤，灰白色或膽汁染成黃綠色， 高低不平， 邊緣腫脹

5、。 鏡下：一片紅染無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)（ 凝固性壞死）臨床上：1、中毒癥狀明顯：體溫持續(xù)在39-40 ，表情淡漠，神志不清，嗜睡，皮膚出現(xiàn)“玫瑰疹”等。 2、肥大氏反應(yīng)可陽性，大便培養(yǎng)可陽性。壞死原因： 敏反應(yīng)（2） 部缺血（ 壓迫血管、血栓形成） （3） 內(nèi)毒素的局部作用潰瘍期: （ 3周）肉眼：潰瘍的輪廓與集合淋巴組織的外形相似， 圓形或橢圓形, 其長軸與腸管長軸平行 ， 潰瘍底部高低不平 , 邊緣隆起。潰瘍一般深達(dá)粘膜下層, 甚至穿透漿膜穿孔。愈合期: （ 4周） 壞死組織脫落, 肉芽組織生長, 填平缺損, 粘膜上皮再生覆蓋而愈合。 一般不形成明顯的腸腔狹窄。臨床上： 體溫降至正常，癥狀減輕以至

6、消失。 肥達(dá)氏反應(yīng)陽性可持續(xù)數(shù)月。2 其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)病變 腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾及骨髓由于巨噬細(xì)胞活躍而致相應(yīng)組織器官腫大。鏡下見傷寒肉芽腫和灶性壞死。骨髓中巨噬細(xì)胞攝取病菌較多、存在時間較長，故骨髓菌培養(yǎng)陽性率可高達(dá)90%。3 其他器官的病變（1） 膽囊：傷寒桿菌易在膽囊內(nèi)大量繁殖， 病愈后仍可由膽汁長期排菌， 成為帶菌者。 （2） 心?。盒募±w維濁腫， 間質(zhì)充血、水腫、 單核細(xì)胞浸潤。嚴(yán)重中毒性心肌炎，表現(xiàn)相對緩脈。（3） 橫紋?。褐饕歉怪奔『痛笸葍?nèi)收肌常發(fā)生凝固性壞死（ 亦稱蠟樣變性）（4） 皮膚：淡紅色小斑丘疹，稱玫瑰疹，可檢見傷寒菌。（四） 結(jié)局及并發(fā)癥1 腸出血 2 腸穿孔

7、3 支氣管肺炎二、 【細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery）】菌痢由痢疾桿菌引起的一種大腸粘膜纖維素性炎的腸道傳染病。 病變特點(diǎn)：大量纖維蛋白滲出形成假膜。全年均可發(fā)病, 以夏秋季多見。 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、 腹痛、 腹瀉、 粘液膿血便、 里急后重。（一） 病因與發(fā)病機(jī)理病原菌: 痢疾桿菌、 為G-的短桿菌。 傳染源： 病人及帶菌者傳播途徑： 糞口傳染。 蒼蠅對本病的傳播起重要媒介作用。（間接）（二） 病理變化及臨床病理聯(lián)系： 主要病變部位: 大腸, 尤其是乙狀結(jié)腸及直腸。 以腸道病變、 全身變化、 及臨床經(jīng)過不同分三種：1. 急性菌?。╝cute bacillary dysent

8、ery）: 早期：大腸粘膜呈急性卡他性炎。 病變進(jìn)一步發(fā)展： 成為本病特征性的假膜性炎。 腸粘膜表層壞死, 大量纖維素滲出假膜性炎假膜可脫落形成大小不一、形態(tài)不規(guī)則的地圖狀淺表潰瘍愈合可有淺表疤痕。（多不引起腸狹窄）臨床上： 發(fā)熱、頭痛、無力、食欲 、 WBC 毒血癥 腹痛、腹瀉腸管蠕動亢進(jìn)、痙攣。 粘液、膿血便： 里急后重、排便次數(shù)多炎癥刺激神經(jīng)末梢及肛門括約肌 電解質(zhì)紊亂、休克排便多，失水、失鹽，血漿丟失預(yù)后：1-2周內(nèi)大多痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。2中毒型細(xì)菌性痢疾（toxic bacillary dysentery） 特點(diǎn)： 起病急, 全身中毒癥狀嚴(yán)重，而腸道病變和癥狀不明顯。高熱、 驚厥、

9、 昏迷甚至呼吸循環(huán)衰竭 多見于2-7歲體質(zhì)較好兒童， 成人罕見。 腸道病變輕， 僅表現(xiàn)為卡他性炎或濾泡性炎。 臨床上無明顯腹痛、 腹瀉及膿便。3慢性細(xì)菌性痢疾 （chronic bacillary dysentery）定義：菌痢病程超過兩個月以上者稱為慢性菌痢。 病程可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年。 腸粘膜潰瘍形成與組織修復(fù)常交替進(jìn)行，有些粘膜潰瘍愈合，有的尚未完全愈合或又發(fā)生新的漬瘍。形成息肉。腸壁不規(guī)則增厚、變硬，病變嚴(yán)重者可造成腸腔狹窄。臨床上： 同程度的腸道癥狀可有急性發(fā)作 大便培養(yǎng)：時陰、 時陽 慢性帶菌者無明顯癥狀及體征， 大便培養(yǎng)持續(xù)陽性，可為傳染源。（ 三） 結(jié)局 大部分病例在急性期治愈，部

10、分慢性病例可反復(fù)發(fā)作或成為慢性帶菌者。少數(shù)患者可出現(xiàn)腸出血、 腸穿孔、腸狹窄及支氣管炎等并發(fā)癥。 中毒型菌痢的病死率較高 。第二節(jié) 結(jié) 核 病(tuberculosis)一、概述：1、由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。2、特征性病變?yōu)樾纬山Y(jié)核性肉芽腫（ 結(jié)核結(jié)節(jié)） 伴干酪樣壞死。 屬特殊性炎癥。3、病變范圍廣, 機(jī)體大多數(shù)器官和組織均可受侵犯, 但以肺最多見。 4、活動期有全身中毒癥狀低熱、盜汗、食欲不振、疲乏、消瘦等。 肺結(jié)核常伴咳嗽、咯血。二、病因及發(fā)病機(jī)理 1、病原菌: 結(jié)核桿菌, 有人型, 牛型, 鳥型和鼠型等四型, 可以引起結(jié)核病的主要是人型（ 90%）和牛型（ 10%）。 結(jié)核桿菌不具內(nèi)

11、毒素和外毒素, 其致病力與菌體的化學(xué)成分有關(guān)。2、傳染源： 痰中帶菌患者為重要傳染源，其次為帶菌牛奶、 結(jié)核病牛。3、 傳染途徑: 主要通過呼吸道傳染， 少數(shù)由消化道、破損皮膚。4、發(fā)病機(jī)理 結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展多取決于感染的菌量、毒力和機(jī)體對結(jié)核桿菌的反應(yīng)性。三、結(jié)核病的基本病變 結(jié)核病是一種慢性炎癥, 也有變質(zhì), 滲出和增生三種病變, 但又有其自已的特點(diǎn)即形成結(jié)核性肉芽腫, 故又屬特殊性炎癥?；静±碜兓?（一） . 滲出為主的病變1. 出現(xiàn)時機(jī): A. 結(jié)核性炎癥的早期B. 機(jī)體免疫力低下, 細(xì)菌數(shù)量多, 毒力強(qiáng), 或者變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時。2. 形態(tài)特點(diǎn): A. 好發(fā)于肺, 漿膜, 滑膜和腦

12、膜等處。 B. 表現(xiàn)為漿液性炎或漿液纖維素性炎。 早期有中性白細(xì)胞浸潤, 但很快被巨噬細(xì)胞取代，在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見結(jié)核桿菌。3. 發(fā)展和結(jié)局: 滲出性病變較不穩(wěn)定，可完全吸收不留痕跡, 或轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹鞯牟∽?，?dāng)病 人抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時，則病變惡化, 轉(zhuǎn)變?yōu)橐詨乃罏橹鞯牟∽?。（二?. 增生為主的病變1. 出現(xiàn)時機(jī): 當(dāng)細(xì)菌數(shù)量少, 毒力低, 或機(jī)體對結(jié)核桿菌有免疫力時。 2. 病變特點(diǎn): 形成具有一定的診斷價值的結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）。結(jié)核結(jié)節(jié)眼觀： 粟粒大小，界清，灰白色半透明，有干酪樣壞死時為黃色，常為3-4個結(jié)核結(jié)節(jié)構(gòu)成。 鏡下： 中央為干酪樣壞死（不一定有）類上皮樣

13、細(xì)胞 ： 主要成分 朗罕氏巨細(xì)胞淋巴細(xì)胞 、纖維母細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)（ 結(jié)核性肉芽腫） : 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)： 中間常見干酪樣壞死， 周圍繞以上皮樣細(xì)胞和郎罕氏巨細(xì)胞， 外圍有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。（三）. 壞死為主的病變: 1. 出現(xiàn)時機(jī): 在結(jié)核桿菌數(shù)量大，毒力強(qiáng), 機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時上述滲出性，增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死，或病變一開始就發(fā)生干酪樣壞死。2. 形態(tài)特點(diǎn): 干酪樣壞死屬于凝固性壞死一種特殊類型，壞死徹底, 含脂質(zhì)較多。 眼觀：灰黃色，均勻細(xì)膩，堅實狀如奶酪。 鏡下: 呈無結(jié)構(gòu)顆粒狀。 干酪樣壞死對結(jié)核病的診斷有意義。3. 干酪樣壞死形成的意義: A. 具有診斷價值

14、。 B. 不易愈復(fù)。（不自溶，排出） C. 促進(jìn)擴(kuò)散。（可軟化、液化）四、結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律 結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化, 主要取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核桿菌致病力之間的矛盾關(guān)系。（一） 轉(zhuǎn)向愈合: 1. 吸收消散：是較小的滲出性病變的主要愈合方式。臨床上稱為吸收好轉(zhuǎn)期。 較小的干酪樣壞死灶和增生性病灶如經(jīng)積極治療也可被吸收。2. 纖維化, 纖維包裹和鈣化：常見于增生性病變和干酪樣壞死病灶。 在纖維包裹及鈣化的干酪樣壞死灶中仍可有少量細(xì)菌存活，病變處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，即臨床愈合，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，病變可復(fù)燃進(jìn)展。臨床上稱為硬結(jié)鈣化期。（二）轉(zhuǎn)向惡化 1. 浸潤進(jìn)展: 周圍滲出性病變向外擴(kuò)大, 臨床

15、稱為浸潤進(jìn)展期。 2. 溶解播散： 干酪樣壞死物溶解液化，隨自然管道、如支氣管、淋巴管、血管播散形成新的病灶。臨床上稱之溶解播散期?！痉谓Y(jié)核病(pulmonary tuberculosis)】原發(fā)性肺結(jié)核病(primary pulmonary tuberculosis)機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核病。因大多數(shù)發(fā)生于兒童, 故又稱兒童型肺結(jié)核病。1. 病變特點(diǎn)以形成肺原發(fā)綜合征（primary complex）為其特征。 肺原發(fā)綜合征: 肺原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)結(jié)核，三者合稱。 X線檢查: 啞鈴形陰影。原發(fā)病灶: 部位: 多位于右肺中部, 靠近肺膜處。 數(shù)目 : 多為單個大小

16、: 直徑約1cm病變以結(jié)核性肉芽腫形成為特征，病灶中央多呈現(xiàn)干酪樣壞死。結(jié)核性淋巴管炎: 結(jié)核桿菌沿淋巴管播散, 引起結(jié)核性淋巴管炎。 肺門淋巴結(jié)結(jié)核: 淋巴結(jié)腫大, 干酪樣壞死。2. 發(fā)展和結(jié)局絕大多數(shù)(90%以上) 病例可自然痊愈。 少數(shù)病例因營養(yǎng)不良或抵抗力下降而惡化進(jìn)展。播散途徑：1、支氣管擴(kuò)張（原發(fā)不常見）2、淋巴道擴(kuò)張3、血道擴(kuò)張（可引起血源性結(jié)核?。├^發(fā)性肺結(jié)核病 (secondary pulmonary tuberculosis)機(jī)體再次(第二次) 感染結(jié)核桿菌而發(fā)生的肺結(jié)核病。因多見于成人, 故又稱成人型肺結(jié)核病。特點(diǎn): 病變部位: 多從肺尖開始病變性質(zhì): 常為增生為主的病變

17、，但過敏性較強(qiáng)的病例又易發(fā)生干酪樣壞死而形成空洞擴(kuò)散途徑: 主要沿支氣管擴(kuò)散，故病變主要局限于肺, 肺門淋巴結(jié)一般不受侵犯。 病程經(jīng)過: 病程較長、病變復(fù)雜，多為慢性經(jīng)過。主要類型: 1. 局灶型肺結(jié)核早期病變，非活動性肺結(jié)核病。肺尖下一個或多個小病灶（約0.5-1cm）。 病變多以增生為主，中央為干酪樣壞死，周圍有纖維組織包裹。灶常發(fā)生纖維化、鈣化痊愈。 當(dāng)病人抵抗力低下時，可發(fā)展為浸潤型肺結(jié)核。2. 浸潤型肺結(jié)核最常見（ 約占80%） , 活動性肺結(jié)核。 多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來。部位：常見于肺上部， 尤其是鎖骨上下區(qū)。又稱鎖骨下浸潤型肺結(jié)核。 病變：病變多以滲出為主，中央為干酪樣壞死，伴

18、有病灶周邊炎 X線：界限不清的云霧狀陰影。3. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 成人慢性肺結(jié)核的常見類型，繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類型。多在浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。病變特征：有一個到數(shù)個大小不一、不規(guī)則的厚壁空洞形成及新老并存的支氣管播散病灶。病變上重下輕、上老下新，新老交替。厚壁空洞的結(jié)構(gòu)由內(nèi)到外可分三層 : 內(nèi)層: 干酪樣壞死物質(zhì)(內(nèi)含大量結(jié)核桿菌) 中層: 結(jié)核性肉芽組織 外層: 纖維結(jié)締組織洞與支氣管溝通支氣管播散干酪樣肺炎細(xì)菌隨痰排出傳染他人 (開放性肺結(jié)核) 喉結(jié)核, 腸結(jié)核洞擴(kuò)大大咯血空洞擴(kuò)大 自發(fā)性氣胸 結(jié)核性膿氣胸洞經(jīng)久不愈廣泛纖維化 肺硬化 胸廓塌陷縱隔向患側(cè)移位 肺源性

19、心臟病治療開放性愈合 疤痕愈合4. 干酪樣肺炎: 又名“奔馬癆” 發(fā)生于機(jī)體抵抗力差, 對結(jié)核桿菌敏感性高者。 由浸潤型肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來, 或急、慢性空洞內(nèi)細(xì)菌沿支氣管播散引起。 病變范圍：肺小葉、段、大葉。 病變：肺炎性滲出基礎(chǔ)上有干酪樣壞死。 X線：大片不均勻致密陰影。5. 結(jié)核球(結(jié)核瘤) 概念：是一種直徑2-5cm、孤立的、纖維包裹、境界清楚的球形干酪樣壞死病灶。 部位：肺上部結(jié)局：為相對靜止的病變, 手術(shù)切除效果最好。但可液化、破潰形成空洞。6. 結(jié)核性胸膜炎（1） 滲出性結(jié)核性胸膜炎: （濕性結(jié)核性胸膜炎） 較多見, 多見于較大兒童和青年。 病變?yōu)闈{液、纖維素性炎-胸腔積液, 并可呈血性胸水纖維素多時可機(jī)化、粘連。（2） 增生性結(jié)核性胸膜炎: （干性結(jié)核性胸膜炎）多位于肺尖，多局限。 以增生改變?yōu)橹? 很少有胸腔積液。 胸膜增厚、粘連、玻璃樣變?！狙葱越Y(jié)核病】1、急性全身粟粒性結(jié)核?。╝cute systemic miliary tuberculosis） 短期大量進(jìn)入肺靜脈分支 播散到全身各器官，如肺、腦、肝、脾、腎等處 形成大小一致、分布均勻