新版感覺統(tǒng)合評(píng)定量表

1、 式 -可編輯 -專業(yè)資料-姓名:性別:年齡：歲月學(xué)校/幼兒園填表日期:電話：聯(lián)系地址: e-mail:家長(zhǎng)主訴孩子情況)間不夠請(qǐng)附頁(yè)說明）填寫方法：請(qǐng)于最能反映兒童行為表現(xiàn)頻率的方格上填上“請(qǐng)回答所有題,果你無法做出選擇，例如：你沒有察覺此種行為或該項(xiàng)目并不適當(dāng)?shù)拿?述兒童的情況，請(qǐng)?zhí)钌稀霸诿慷畏诸}下，可寫上其補(bǔ)充點(diǎn)。請(qǐng)安照以下的評(píng)分方法做出選擇：總是常常有時(shí)很少 100% 的間作出此等行為反應(yīng) 75% 的時(shí)間作出此等行為反應(yīng) 50% 的時(shí)間作出此等行為反應(yīng) 25% 的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)從不 0%的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)A.聽處總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?3對(duì)突然而來或嘈吵聲有負(fù)面反例如聽到吸塵機(jī)

2、聲狗吠聲、 風(fēng)筒聲時(shí)會(huì)哭泣或躲藏起來）用手掩耳逃避聲音在收音機(jī)播放的情況下完成工作有困難在雜聲影響下，會(huì)分心或不容易集中工作在有背景聲音的情況下不能集中（例如：風(fēng)扇或雪柜摩打聲） 對(duì)于你所說的好像聽不到（例如：未能適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)你的說話、好 像忽略你的存在）叫他的名字時(shí)沒有反應(yīng)，但兒童的聽覺是正常的喜歡不尋常的響聲，為追求某些響聲而刻意制造噪音A 區(qū)分?jǐn)?shù)：B.視處總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?完整版學(xué)習(xí)資料分享-10. 式 -可編輯 -專業(yè)資料-較喜愛出身于黑暗的環(huán)境中逃避強(qiáng)光或表示不適（例如：乘車時(shí)逃避窗外的陽(yáng)光）11. 在黑暗的環(huán)境中表示愉快12.13.14.15.16.17.在混亂的環(huán)境中尋找物件會(huì)

3、顯的挫?。鑱y的柜桶）玩砌圈游戲有困難（與同齡的兒童比較）不容易適應(yīng)強(qiáng)光，當(dāng)其他人已適應(yīng)下來時(shí)，兒童仍表現(xiàn)困擾 靠遮掩或斜視以減低光線的刺激小心及十分留神的注視物件或人（例如：定神凝視）在混雜的環(huán)境中尋找物件會(huì)有困難（例如：在混亂的房間中 找鞋、在混亂柜內(nèi)找玩具）B 區(qū)分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說明： C.前覺理總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?前腳離地時(shí)會(huì)變得恐慌焦慮或苦惱無助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空時(shí)）不喜歡頭部倒置的活動(dòng)（例如：翻跟頭、晚低身洗頭）逃避游樂場(chǎng)設(shè)施或移動(dòng)的玩具（例如：秋千、陀螺）不喜歡乘車彎腰或斜靠著時(shí)頭人筆直（例如：活動(dòng)時(shí)姿勢(shì)僵硬）靠著臺(tái)面或洗臉盆向前傾時(shí)會(huì)像跌或覺暈眩喜歡不斷運(yùn)動(dòng)以致影

4、響生活常規(guī)（例如：不能安坐、煩躁不安）要求不同類型的大動(dòng)作活動(dòng)（例如：成人抱著轉(zhuǎn)、玩陀螺、游樂場(chǎng)設(shè)施、移動(dòng)玩具）經(jīng)常自轉(zhuǎn)或快速轉(zhuǎn)動(dòng)（例如：喜歡眩暈感覺）不經(jīng)意的搖晃身體（例如：一邊看電視一邊搖晃）坐在臺(tái)上、椅上或地上會(huì)搖晃身體C 區(qū)分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說明： D.觸處總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?29.30.避免弄臟（例如：用漿糊、膠水、膠紙、玩沙、手指書）梳洗時(shí)頭的苦（如剪發(fā)洗臉剪甲時(shí)會(huì)反抗或 大哭）完整版學(xué)習(xí)資料分享-31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46. 式 -可編輯 -專業(yè)資料-天氣暖時(shí)仍喜歡穿長(zhǎng)袖衫，或天氣冷時(shí)仍穿短袖衫刷牙或見牙醫(yī)師表現(xiàn)十分不

5、適（例如：會(huì)大哭或反抗）對(duì)某些布料（例如：某件衣服或床單）有敏感的反應(yīng)穿上鞋便會(huì)顯得惱怒不安避免赤腳，尤其抗拒赤著腳在沙或草地上行走別人觸摸她時(shí)會(huì)引起情緒化或攻擊性表現(xiàn)潑水或弄起水花時(shí)會(huì)退縮補(bǔ)喜歡排隊(duì)或靠近別人會(huì)擦或搔抓被觸摸的身體部位要滅那被觸摸的感覺 喜歡觸摸別人及物件，甚至令人反感不尋常的觸摸某些玩具物件表或質(zhì)感物（如不 的觸摸該物件）不太察覺到疼痛感覺及改變了的溫度好像不太留意別人碰出他的手或背（例如：完全不察覺） 逃避穿上鞋，喜歡赤腳常觸摸別人及物件好像全不察覺臉或手給弄污了D 區(qū)分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說明： E.體處總是常常有時(shí)很少?gòu)牟蝗菀装l(fā)生意外上下樓梯時(shí)會(huì)猶疑（例如：表現(xiàn)的十分小心，往往先

6、停下才敢再起步）很怕跌倒或位于高處逃避爬高、跳躍或行走于凹凸不平的路面喜歡靠著墻壁或抓著樓梯的扶手、欄桿游戲是過于冒險(xiǎn)（例:爬上很高的樹上，從家具的高處跳下）游戲時(shí)會(huì)不顧安全的移動(dòng)或攀爬喜歡扭轉(zhuǎn)整個(gè)身體來望別人尋找機(jī)會(huì)摔下來，不顧安全喜歡摔倒的感覺E 區(qū)分?jǐn)?shù)：完整版學(xué)習(xí)資料分享- 式 -可編輯 -專業(yè)資料-補(bǔ)充說明： 多感處總是常常有時(shí)很少?gòu)牟蝗菀酌月罚词故鞘煜さ牡胤剑Ｗ⒂欣щy活動(dòng)時(shí)常轉(zhuǎn)移視線，注視房?jī)?nèi)其他人的活動(dòng)在活動(dòng)中好像沒注意到周圍所發(fā)生的例如未察 覺活動(dòng)進(jìn)行的情況）在熟悉的地方仍要依附著成人，家具或物件用腳尖行路感覺不到身上扭捲一圈的衣例如衫尾捲疊了也 不理會(huì)）F 區(qū)總分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說明： G.情或交應(yīng)總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?64.65.68.69.70.74.77.80.好像不太喜歡自己（例如：自我形象較低）好像“長(zhǎng)不大如面對(duì)處時(shí)做出不成熟的反應(yīng)） 對(duì)批評(píng)十分敏感有明確懼怕的東西（例如：若碰上，可預(yù)知他會(huì)恐懼） 好像十分焦慮做事不成功時(shí)會(huì)過分的情緒激動(dòng)常表現(xiàn)出失敗的感覺固執(zhí)及不合作會(huì)大發(fā)脾氣未能忍受不如意的事情容易哭過度認(rèn)真嚴(yán)肅交朋友有困難（例如：不懂投入?yún)⑴c小組游戲） 常作惡夢(mèng)常感恐懼影響日常生活沒有幽默感不懂得表達(dá)情緒完整版學(xué)習(xí)資料分享- 式 -可編輯 -專業(yè)資料-G 區(qū)分?jǐn)?shù)：補(bǔ)