醫(yī)院手術(shù)室各類規(guī)章節(jié)學(xué)習(xí)制度

1、醫(yī)院手術(shù)室各種規(guī)章制度目錄一、請示報告制度?4二、手術(shù)室工作制度?4三、麻醉科工作制度?5四、麻醉恢復(fù)室管理制度?6五、醫(yī)囑制度?7六、差錯、事故登記報告辦理制度?8七、病人知情贊同署名制度?9八、無菌操作制度?10九、消毒藥械管理制度?11十、合理使用抗生素制度?12十一、一次履行用滅菌醫(yī)療用品管理制度?14十二、醫(yī)療廢物管理制度?16十三、輸血科醫(yī)院感染管理制度?17十四、消毒隔絕制度?18十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防備工作制度?19十六、毒性藥品管理制度?21十七、麻醉藥品第一類精神藥品安全管理制度?21十八、危險性藥品管理制度?22十九、麻醉藥品空安瓿管理制度?23二十、藥品不良反響報告制度?

2、23二十一、不合格藥品管理制度?24二十二、輸血工作制度?26二十三、臨床用血管理制度?26二十四、輸血安全舉措制度?28二十五、手術(shù)室護理工作制度?29二十六、分級護理制度?30二十七、疑難,危大病例會診議論制度?32二十八、會診制度?33二十九、危大病人急救制度?36三十、術(shù)前議論制度?36三十一、死亡病例議論制度?37三十二、核對制度?38三十三、病歷書寫規(guī)范與管理制度?40三十四、交接班制度?41三十五、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度?42三十六、臨床輸血管理制度?46三十七、重癥監(jiān)護室護理工作制度?48三十八、麻醉科醫(yī)師職責(zé)?49三十九、手術(shù)室護士長職責(zé)?50四十、手術(shù)室護士職責(zé)?50*醫(yī)院醫(yī)療廢

3、物監(jiān)測流程?51*醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)辦理流程?52*醫(yī)院醫(yī)療器材分類、沖洗質(zhì)控流程?53*醫(yī)院外科手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程?54*醫(yī)院感得病例監(jiān)測辦理流程?55*醫(yī)院職業(yè)裸露辦理流程?56*醫(yī)院麻醉精神藥品安全管理流程?57*醫(yī)院護理質(zhì)量管理流程?58*醫(yī)院發(fā)生輸血反響辦理流程?59*醫(yī)院護理不良事件報告流程?61*醫(yī)院護理投訴及糾葛辦理流程?62*醫(yī)院護理人員緊迫分配流程?63*醫(yī)院護理查房工作流程?64*醫(yī)院醫(yī)囑執(zhí)行工作流程?65*醫(yī)院護士長管理工作流程?66*醫(yī)院輸液工作流程?67*醫(yī)院輸血工作流程?67*醫(yī)院出門深造觀光學(xué)習(xí)工作流程圖?68一、請示報告制度凡有以下狀況一定實時逐級向有

4、關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告。1、遇有嚴(yán)重工傷、重要交通事故、大量中毒、法定傳得病及突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件一定動員全院力量急救的病員時。2、凡有重要手術(shù)、重要臟器切除、截肢、初次展開的生手術(shù)、新療法、新技術(shù)應(yīng)用時。3、緊迫手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家眷不在時。4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯時，丟掉或破壞名貴器材和名貴藥品發(fā)現(xiàn)成批藥品無效或變質(zhì)時。5、收治波及法律和政治問題及有自殺跡象的病人時。6、重要經(jīng)濟開銷報批時。7、補充、改正醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作慣例時。8、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務(wù)時。9、參加院外深造學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)深造人員時。二、手術(shù)室工作制度1、手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一

5、責(zé)任人，由具備資質(zhì)的注冊護士擔(dān)當(dāng)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的受權(quán)制度與再評論受權(quán)。2、工作人員管理1凡在手術(shù)室工作人員，一定嚴(yán)格恪守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各種人員職責(zé)、無菌操作、消毒慣例、急救急救制度、核對制度、防備交錯感染辦理原則、特種感染辦理原則、防備差錯事故制度、安全制度、藥品、物件器材管理制度、值班制度等。2進(jìn)手術(shù)室時一定衣著手術(shù)室的拖鞋、隔絕衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者不得進(jìn)下手術(shù)室，特別狀況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不可以在手術(shù)室之外的地區(qū)衣著。3進(jìn)下手術(shù)室人員未獲得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各樣拍照器材

6、進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不可以將挪動通信工具帶下手術(shù)間內(nèi)使用。4除參加手術(shù)的醫(yī)護人員外，其余人員不得進(jìn)下手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和觀光者需由老師率領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部贊同，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或觀光者須在指定的手術(shù)間內(nèi)觀光并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)不得任意游走及進(jìn)入其余的手術(shù)間。任何違規(guī)者手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)下手術(shù)室并通知有關(guān)部門。5手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各樣緊迫手術(shù)。3、環(huán)境管理，保持室內(nèi)肅穆和整齊，禁止抽煙和吵鬧，值班人員須就餐應(yīng)在指定地址。4、手術(shù)部位感染管理，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險度，手術(shù)切口潔凈程度、麻醉分級及手術(shù)連續(xù)時間，統(tǒng)計手術(shù)部位感染率。

7、三、麻醉科工作制度麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)當(dāng)實行受權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛苦治療及心肺復(fù)蘇。擔(dān)當(dāng)麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對渾身狀況進(jìn)行麻醉前評估ASA風(fēng)險評估，確立麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑。復(fù)雜特別的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參加的術(shù)前議論，共同制度麻醉方案，敵手術(shù)和麻醉中可能方生的困難和不測做出預(yù)計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作并在術(shù)前訪視和議論的基礎(chǔ)上達(dá)成麻醉前小結(jié)。3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家眷進(jìn)行充分的見告與說明簽署麻醉知情贊同書并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器材能否齊備。麻醉醫(yī)師按計劃實行麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作慣例和核對制度。在麻醉時期要固守崗位，術(shù)中親密監(jiān)測患者的病情變化，實時做出判斷和辦理

8、。嚴(yán)格三級醫(yī)師或二線負(fù)責(zé)時遇有不可以辦理的困難狀況應(yīng)實時請示上司醫(yī)師，術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。實習(xí)、深造人員在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作不得獨立執(zhí)業(yè)。術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室。麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應(yīng)實時清理麻醉器材妥當(dāng)保存、按期檢修，麻醉藥品應(yīng)實時補充。術(shù)后72小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥并作相應(yīng)辦理。急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完美手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計剖析制度。如麻醉工作量。麻醉成效評定、麻醉缺點發(fā)生狀況，麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，

9、應(yīng)有記錄。有突發(fā)緊迫事件的應(yīng)急方案，為隨時參加急救呼吸、心跳忽然停止等危大病人的復(fù)蘇應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器材、通信等方面做好準(zhǔn)備。四、麻醉恢復(fù)室管理制度為保證麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院依據(jù)狀況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護士進(jìn)行管理。凡麻醉結(jié)束后還沒有清醒或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的狀況可參照Steward清醒評分一定達(dá)到4分才能走開麻醉恢復(fù)室。如碰到患者清醒不測延伸，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)固者，應(yīng)踴躍查找原由實時辦理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，免得延緩病情?；颊呤杖牖?/p>

10、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護士輔助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測與診治。五、醫(yī)囑制度1、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求有條有理、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理一定正確，一般不得涂改。如須改正或撤除時應(yīng)用紅筆填“撤消”字樣并署名。2、暫時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要準(zhǔn)時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和撤消醫(yī)囑一定署名并注明時間。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑一定查清后方可執(zhí)行。除急救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要實時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只好包含一個內(nèi)容。禁止不看病人就開醫(yī)囑的輕率作風(fēng)。、護士每班要核對醫(yī)囑，晚班核對當(dāng)天醫(yī)囑，每周由護士長組織總核

11、對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。、手術(shù)后和臨盆后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。5、凡需下一班執(zhí)行的暫時醫(yī)囑，要交代清楚并在護士值班記錄上注明。6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥辦理。但遇急救危大病人的緊迫狀況下醫(yī)師不在，護士可針對病情暫時賜予必需辦理但應(yīng)做好記錄并實時向住院醫(yī)師報告。7、試用期醫(yī)師醫(yī)囑一定經(jīng)上司醫(yī)師署名后方可執(zhí)行。8、每個月25日定為重整醫(yī)囑日如遇禮拜日可提早或延緩一天。六、差錯、事故登記報告辦理制度1、醫(yī)務(wù)科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)成立醫(yī)療差錯、事故登記、議論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事

12、故的經(jīng)過、原由及結(jié)果，務(wù)必做到實時、正確并實時組織議論總結(jié)。2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立刻向本科室負(fù)責(zé)人報告?？剖邑?fù)責(zé)人實時向醫(yī)務(wù)科或護理部報告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立刻組織急救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重要事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。3、差錯、事故發(fā)生后如不實時立刻報告或存心隱瞞，過后發(fā)現(xiàn)，要據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅辦理。4、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護理部及其余有關(guān)部門要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并一定于當(dāng)班或當(dāng)時達(dá)成檢查經(jīng)過含議論趕快做出正確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行辦理，并上報上司衛(wèi)生行政部門。5

13、、醫(yī)務(wù)科、護理部在組織檢查辦理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾葛過程中應(yīng)有專人保存有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、假造、隱蔽、銷毀、丟掉，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅辦理。6、查明事故和醫(yī)療糾葛原由，必需時由醫(yī)務(wù)科、護理部向死者家眷實時提出尸檢要求，要有書面要求及家眷的書面回復(fù)建議。如拒絕和遲延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和遲延一方負(fù)責(zé)。為保證尸檢結(jié)果的靠譜性和正確性，夏秋天不得超出24小時，冬春天不得超出48小時。7、狀況檢查清楚后，由院、科向家眷、單位做詳細(xì)說明。任何人不得任意愿其家眷及單位解說。一定嚴(yán)格恪守保護性醫(yī)療舉措。8、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，踴躍采納舉措，有效地防止和防止重要差錯事故的發(fā)生。七

14、、病人知情贊同署名制度1、病人知情贊同書的簽訂是患者或家眷、代理人在知情的前提和條件下制定實行的特別診斷操作、處理，做出的許諾或贊同的意思表示。說明醫(yī)務(wù)人員已向患者執(zhí)行了醫(yī)療行為不利結(jié)果的見告義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不一樣程度的關(guān)注義務(wù)。2、診斷活動中在對病人實行手術(shù)治療、特別檢查或治療及尸解時應(yīng)執(zhí)行署名贊同制度。以下狀況均應(yīng)簽訂贊同書：各樣手術(shù)及麻醉；有創(chuàng)傷性、危險性可能產(chǎn)生不良結(jié)果的檢查和治療；因為患者體質(zhì)特別或病情危重可能產(chǎn)生對患者不良結(jié)果和危險的檢查和治療，如輸血治療等；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療；對死因有異議需尸解；其余需要過后證明已獲取病人或有關(guān)人認(rèn)同的

15、事項。3、知情贊同書中條款要完滿心思表示要正確、真切、精準(zhǔn)，字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容包含項目名稱、目的、適應(yīng)癥、風(fēng)險、可能發(fā)生的不測、并發(fā)癥及不良結(jié)果、防備舉措、患者陳說、患者及有關(guān)人員署名日期時間、醫(yī)生署名。4、署名贊同的第一資格主體是患者自己，只有患者自己有權(quán)處置自己的身體因此贊同書的署名應(yīng)是：患者為完好行為能力人時由患者自己或受權(quán)拜托的代理人；患者為無行為能力或限制行為能力人時由其監(jiān)護人即法定代理人或近家屬或許關(guān)系人署名注：近家屬第一是配偶，挨次為父親母親、兒女、兄弟、姐妹、堂親、表親；手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變在治療贊同的狀況下應(yīng)由被拜托人署名；急救手術(shù)沒法獲得患者建議，有無家眷或關(guān)系

16、人在場時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出處理方案，在醫(yī)務(wù)科長或主管院長贊同后實行。5、主管醫(yī)師或上司醫(yī)師要用平常易懂、清楚、了然的語言向病人及家眷真切、正確的見告手術(shù)、特別檢查、治療的名稱、方式、目的、必需性、風(fēng)險、并發(fā)癥、不測及各樣傷害結(jié)果、風(fēng)險防備、操作醫(yī)師、時間、要求后方可讓病人在知情的狀況下署名贊同。6、署名講話一定由本院的主管醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)署名講話由兩級醫(yī)師參加危、重、疑難、大手術(shù)的由科主任進(jìn)行。八、無菌操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時，一定明確物件的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境潔凈。3、夾取無菌物件、一定使用無菌持物鉗。4、進(jìn)行無菌操作時、凡未經(jīng)

17、消毒的手、臂均不可以直接接觸無菌物件或超出無菌區(qū)取物。5、無菌物件一定保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可以裸露在空氣過久。無菌物件與非無菌物件應(yīng)分別擱置。無菌包一經(jīng)翻開、即不可以視為絕對無菌、應(yīng)趕快使用、凡已拿出的無菌物件雖未使用也不可以再放回?zé)o菌容器內(nèi)。6、無菌包應(yīng)按消毒日期次序擱置在固定柜櫥內(nèi)，并保持潔凈干燥，與非無菌物分開擱置，并常常檢查無菌包或容器能否過期，此中用物能否適當(dāng)。7、無菌鹽水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等應(yīng)采納小包裝，一經(jīng)翻開只好用24小時，過期從頭滅菌。九、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒、滅菌藥械

18、進(jìn)行監(jiān)察管理。2、醫(yī)院感染管理科辦公室，依照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資格進(jìn)行審察，并詳細(xì)負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、儲藏和使用進(jìn)行監(jiān)察、檢查和指導(dǎo)。3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)抵消毒、滅菌藥械進(jìn)行抽核對存在問題實時報告醫(yī)院感染管理委員會并提出改良舉措。4、采買部門應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會抵消毒滅菌藥械選購的判定建議進(jìn)行采買，依照國家有關(guān)規(guī)定檢驗所需證件監(jiān)察進(jìn)貨質(zhì)量。5、醫(yī)院一定成立消毒、滅菌藥械的采買和進(jìn)出庫登記制度并有專人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)院自配消毒液時應(yīng)成立消毒劑使用登記冊、登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容。并嚴(yán)格依照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制7、醫(yī)

19、院使用消毒器材時也應(yīng)成立使用登記冊、登記消毒對象、消毒時間、操作者和按期消毒成效監(jiān)測結(jié)果以備檢查。8、使用部門應(yīng)嚴(yán)格依照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響要素等發(fā)現(xiàn)問題實時報告醫(yī)院感染管理科。9、禁止醫(yī)院使用過期、裁減、無合格證明的消毒、滅菌藥械。十、合理使用抗生素制度1、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物的配伍禁忌根據(jù)藥物敏感實驗選擇敏感的毒副作用小的抗生素。2、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，親密察看菌群失調(diào)的預(yù)兆。3、盡量減少抗生素的使用不妥和對其的依靠性。4、已確立為病毒

20、性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。5、發(fā)熱原由不明者，在弄清病原學(xué)診斷前不得用抗生素，免得影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。關(guān)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培育后，可試選抗生素，待細(xì)菌培育結(jié)果出來再按藥名指導(dǎo)用藥。6、盡量防止皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素?？咕幬锏木植繎?yīng)用，已造成耐藥菌株的產(chǎn)生，惹起皮膚的過敏反響。尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等不宜使用。必需時可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶等。7、聯(lián)合使用抗生素，一定有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到共同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少副毒作用，減止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可以無依據(jù)的聯(lián)合用藥，特別是起沒關(guān)作用和

21、拮抗作用的?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不可以控制的嚴(yán)重感染，包含敗血癥、細(xì)菌性心膜炎、化膿性腦膜炎等、混淆感染、固執(zhí)性感染及需長久用藥防備細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的狀況。一般以二聯(lián)為宜，-內(nèi)酰胺類與感謝糖苷類宜聯(lián)合使用。8、采納抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培育和藥敏結(jié)果采納毒副作用小的抗生素。盡量能防止廣譜抗生素，以防備惹起宿主自己藥群失調(diào)而致使耐藥菌株產(chǎn)生。關(guān)于感染特別嚴(yán)重者可選按臨床預(yù)計的病原菌選擇抗生素。對重生兒、老年人、孕婦及腎功能阻礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎采納抗生素及酌情調(diào)整給藥量。9、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。經(jīng)脈滴注時抗生素之間、抗生素和激素、維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生

22、配伍禁忌及相互作用，使抗生素的活力遇到影響，甚至產(chǎn)生毒性反響?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。10、藥劑科應(yīng)按期統(tǒng)計各科抗生素耗費量及使用種類。按規(guī)定對某些抗生素推行限制性使用，并依據(jù)本院常有的病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。11、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染是手段。不用要的預(yù)防性使用抗生素。風(fēng)濕性或先本性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗生素防備感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行時期為了減少帶菌者假如不可以使用磺胺類藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。外科手術(shù)的預(yù)防性用藥抗生素的預(yù)防性應(yīng)用主要用于手術(shù)中組織傷

23、害嚴(yán)重、手術(shù)時間長及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w虛弱及免疫力低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，能夠提升抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌入侵，能夠獲取有效控制。12、一般感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消逝后72-96小時停藥，關(guān)于急性感染采納抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不明顯者，應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果采納其余敏感藥物。13、為預(yù)防抗生素過敏反響的發(fā)生，在使用-內(nèi)酰胺類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要咨詢有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。氨基糖苷類除非有特別特點，一般使用前不可以皮內(nèi)試驗。十一、一次履行用滅菌醫(yī)療用品管理制度1、本院使用的一次性無菌醫(yī)療用品由總務(wù)科一致采買，其余任何

24、科室或個人不得自行購入。2、原則上使用中標(biāo)產(chǎn)品，沒有集中招標(biāo)的品種，由總務(wù)科介紹征采臨床使用科室及醫(yī)務(wù)科、護理部建議，經(jīng)業(yè)務(wù)院長審批后方可采買。3、采買渠道一定合法采買前一定審察以下證件醫(yī)療器材生產(chǎn)公司贊同證、醫(yī)療器材產(chǎn)品注冊證、經(jīng)銷公司的醫(yī)療器材經(jīng)營公司贊同證并索要加蓋公司印章的復(fù)印件存案。產(chǎn)品合格證索要原件。蓋公司印章的法人代表的拜托受權(quán)書原件及銷售人員的身份證復(fù)印件。注意審察受權(quán)的范圍。4、每批貨物購進(jìn)庫房一定進(jìn)行質(zhì)量查收并登記。審察訂貨合同、發(fā)貨地址及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)公司/經(jīng)營企業(yè)一致。檢驗每箱包產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、無效期等中文表記。5、成立登記帳冊，記錄內(nèi)容

25、。每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、貨供單位、產(chǎn)品名稱、出廠日期、衛(wèi)生贊同證號、供需兩方經(jīng)辦人姓名。6、物件管理要分類定位擱置，貨架距離地面20cm，距離墻壁50cm。注意防火、防潮、防霉、鼠咬及不測。按期檢查無效期。7、對新購或新批號的產(chǎn)品，抽樣作細(xì)菌培育、熱源監(jiān)測，檢測合格證方能發(fā)放使用。8、不得將包裝破壞、無效、霉變等不合格產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。9、使用科室使用前注意檢查小包裝有無漏氣、不干凈等質(zhì)量問題。若有異樣禁止使用并報揭發(fā)放部門辦理。10、使用時若發(fā)生熱源反響、感染或其余異樣狀況時，一定實時留取樣本送檢，實時采納應(yīng)急舉措，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并報告醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科和總務(wù)科。11、總務(wù)

26、科要按期深入使用科室認(rèn)識狀況。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用并報告總務(wù)科辦理。由總務(wù)科報告業(yè)務(wù)院長。同時報告藥品監(jiān)察管理部門不得自行作退、換貨辦理。12、使用后的一次性醫(yī)療用品，嚴(yán)格依照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行采集、銷毀辦理，禁止重復(fù)使用和回流市場。、醫(yī)院感染管理科須執(zhí)行對一次性無菌醫(yī)療用品的采買、管理和回收辦理的監(jiān)察檢查職責(zé)。十二、醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴(yán)格依照醫(yī)療廢物管理條例及醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法的規(guī)定管理和處理。2、傳得病病人或許疑似傳得病病人產(chǎn)生的生活垃圾，依照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處理。3、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類采集，采納防滲漏的包裝物、容器。并有顯然的警告表記和警告說明。4

27、、醫(yī)療廢物的運送，按指準(zhǔn)時間和線路密封送到指定的暫時存放處再由專人、專用運送工詳細(xì)動到指定部門進(jìn)行無害化辦理，并做好登記放時間不得超出2天。、醫(yī)療廢物暫寄存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)以及生活垃圾寄存場所，并設(shè)置顯然的警告表記和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防少兒接觸等安全舉措。6、醫(yī)療廢物暫時儲藏設(shè)備、設(shè)備按期消毒和潔凈，運送工具用后在指定地址實時消毒和潔凈。7、病原體的培育基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物就地消毒辦理后再運送。8、污水、傳得病病人或許疑似傳得病病人的排泄物，按國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)再排入污水辦理系統(tǒng)。、任何科室和個人，不得轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物

28、，不得在非儲藏地址傾倒、堆放醫(yī)療廢物或許將醫(yī)療廢物混入其余廢物和生活垃圾。10、對不按本指制度執(zhí)行者視情節(jié)追查有關(guān)科室或個人責(zé)任。十三、輸血科醫(yī)院感染管理制度1、為了增強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染保障醫(yī)療質(zhì)量，特擬訂本規(guī)范。2、實驗室依據(jù)有關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有潔凈區(qū)、半潔凈區(qū)和污染區(qū)。所有實驗室處理室設(shè)在污染區(qū)辦公室設(shè)在半潔凈區(qū)。管理要求，進(jìn)入輸血科的血液及試劑一定有國家衛(wèi)生止政部分和國家藥品監(jiān)督管理部發(fā)散表的贊同證。一定嚴(yán)格按衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理舉措(試)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范劃定的步伐進(jìn)行管理和操作。保持環(huán)境潔凈每天潔凈桌面、地面被血污染的臺面應(yīng)用高效殺毒劑辦理

29、。儲血冰箱應(yīng)特意用于儲藏血液及血液成分，按期潔凈和消毒，每周一次，防備污染。每個月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測一次，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求，不得檢查出致病性微生物和霉菌。感得病人自體采集的血液應(yīng)隔絕儲藏，并設(shè)顯然標(biāo)記。工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗,按期檢查乙肝病毒抗體水平.接觸血液一定戴手套,著手套后洗手.一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷,應(yīng)實時辦理。荒棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物一定分類采集進(jìn)行無害化辦理。做好有關(guān)的工作記錄和處理記錄。十四、消毒隔絕制度1、工作人員上班一定衣著工作帽、進(jìn)入特別地區(qū)應(yīng)換專用鞋，在傳得病區(qū)應(yīng)穿隔絕衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服進(jìn)入餐廳、會議室等公共場

30、所。2、嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作原則，進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)戴口罩診斷、處理工作前后應(yīng)洗手必需時用消毒液侵泡。3、手術(shù)室、臨盆室、產(chǎn)房、母嬰室、注射室、換藥室、治療室、供給室及ICU等地區(qū)應(yīng)由嚴(yán)格的消毒制度及保潔、消毒隔絕舉措。4、無菌物件與非無菌物件應(yīng)分開擱置。無菌物件應(yīng)有滅菌日期超出有效期7天應(yīng)從頭滅菌，方能使用。5、病人用過的醫(yī)療器具要初步侵泡消毒后再與供給室互換一次性物件要分類進(jìn)行毀型和無害化辦理。6、病人的被服按期改換，平常隨臟隨換，臟被服應(yīng)放于污物袋內(nèi)，不得堆放地面。7、病人用過的便器、面盆應(yīng)侵泡消毒。打掃衛(wèi)生間的潔凈器具應(yīng)于打掃其余場所的器具嚴(yán)格分開，并有標(biāo)記。8、污物應(yīng)擱置于指定地址，

31、污物箱應(yīng)帶蓋，并常常潔凈消毒。特別地區(qū)的各樣污物應(yīng)指定路線送出。9、傳得病人或疑似傳得病者，應(yīng)嚴(yán)格恪守隔絕制度，按傳得病管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。病人用物及排泄物應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒辦理。病人出院或死亡后床單應(yīng)按相應(yīng)的終末辦理。、凡是芽孢細(xì)菌、破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等，感得病人用過的醫(yī)療器材應(yīng)嚴(yán)實消毒，用過的敷料要焚燒，出院后進(jìn)行終末消毒辦理。11、護理人員應(yīng)嫻熟掌握消毒隔絕技術(shù)及常用消毒劑的作用、濃度、配制和使用方法。12、各護理單元接受護理部和醫(yī)院感染管理科抵消毒隔絕工作的質(zhì)量控制。十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防備工作制度1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的防備舉措應(yīng)該依照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有他人的血液、體液及被血液

32、、體液污染的物件均視為擁有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時一定采納防備舉措。2、醫(yī)院供給有針對性的、必需的防備用品、保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。院感辦負(fù)責(zé)對全院員工進(jìn)行全院職業(yè)裸露與防備知識培訓(xùn)。3、醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時，應(yīng)該采納以下防備舉措并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。1醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診斷和護理操作時一定戴手套,操作完成脫去手套后立刻洗手,必需時進(jìn)行手消毒。2在操作過程中,不論何時何種原由手套發(fā)生扯破、損壞都應(yīng)該立刻脫去手套后洗手,改換手套后再進(jìn)行操作。3在診斷、護理操作過程中有可能發(fā)生血液、體液飛濺刀醫(yī)務(wù)人員的面部時,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該戴手套、擁有防浸透性能的口罩、防備眼罩有可

33、能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或許有肯能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時還應(yīng)該衣著擁有防浸透性能的隔絕衣或許圍裙。4醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生損壞,在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診斷和護理操作時一定戴雙層手套。4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診斷、護理操作過程中要保證充分的光芒并特別注意防備被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或許劃傷。5、使用后的銳器應(yīng)該直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒也能夠使用擁有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器以防刺傷。6、禁止將使用后的一次性針頭從頭套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。7、病人的標(biāo)本應(yīng)擱置于牢固的防漏容器內(nèi),并靠譜加蓋,在采集和運送時防備漏出。8、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)裸露后應(yīng)

34、立刻對傷口緊迫辦理.1刺出血,職業(yè)裸露的緊迫辦理,只需狀況贊同應(yīng)推行急救。如皮膚有傷口,應(yīng)該頻頻輕輕擠壓,盡可能擠出傷害處的血液。2用肥皂和清水沖刷傷口或玷辱的皮膚。假如是粘膜裸露,應(yīng)用生理鹽水或清水頻頻沖刷。3手術(shù)部位的消毒和包扎傷口應(yīng)用消毒液,如70%酒精、%次氯酸鈉、%過氧乙酸、%碘伏等侵泡或涂抹消毒并包扎傷口。、報告醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)裸露后應(yīng)逐級報告并填寫“職業(yè)裸露事件報告表”，報院感辦院感辦工作人員接到裸露的報告后實時上報至簡陽市治病控制中心，依據(jù)裸露源的狀況對裸露的危險性進(jìn)行評估做出檢測和預(yù)防的建議，裸露者應(yīng)按建議進(jìn)行預(yù)防性治療和按期隨訪。院感辦對裸露者與裸露有關(guān)的資料妥當(dāng)保存并替裸

35、露者保密。10、職業(yè)裸露的醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)檢查和預(yù)防性治療花費由應(yīng)用承80%，個人擔(dān)當(dāng)20%。血透室、手術(shù)室、ICU、檢驗科等高危部門的醫(yī)護人員以及從事醫(yī)療廢物處理人員每年接受一次體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液性流傳疾病有關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。十六、毒性藥品管理制度毒性藥品，系指毒性強烈，治療劑量與中毒劑量鄰近，使用不妥會致人中毒或死亡的藥品。1、毒性藥品的管理一定成立專柜加鎖、專人保存，并成立保存、查收、領(lǐng)發(fā)、查平等制度。嚴(yán)防收假發(fā)錯，禁止與其余藥品混放。2、加工炮制毒性中藥一定按現(xiàn)行中國藥典或省、市、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門擬訂的炮制規(guī)范中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。炮制品料吻合藥用要求后方可用于

36、配方和中藥制劑。3、配制含毒性藥品的制劑，一定嚴(yán)格按工藝操作規(guī)程進(jìn)行并在質(zhì)檢人員監(jiān)察下正確投料、記錄完好，保存兩年備查。4、憑醫(yī)生署名的正式處方分配毒性藥品，每次處方子量不得超過兩日劑量。5、分配毒性藥品處方時一定認(rèn)真負(fù)責(zé)、計量正確、按醫(yī)囑注明要求并由配方人員及擁有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員署名后方可發(fā)出。對處方末說明“生用”的毒性藥品，應(yīng)配用炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時，經(jīng)原處方醫(yī)生從頭判定后再行分配。處方一次有效，發(fā)藥后處方保存兩年備查。6、毒性藥品處方簽應(yīng)設(shè)有特意標(biāo)記以示差別。十七、麻醉藥品第一類精神藥品安全管理制度1、藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)欺騙、冒領(lǐng)者或發(fā)生藥品丟掉、被盜、被搶案件立刻報告藥

37、學(xué)部主任和醫(yī)院捍衛(wèi)處，并向區(qū)衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報告。、對麻醉藥品第一類精神藥品處方一致編號，計數(shù)管理、成立處方保存、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。損壞和過期的麻醉藥品、一類精神藥品統(tǒng)計匯總后報經(jīng)藥學(xué)部主任審批后報區(qū)衛(wèi)生局贊同并進(jìn)行監(jiān)察銷毀、記錄。3、患者不再使用麻醉藥品第一類精神藥品時，應(yīng)要求患者或家屬將節(jié)余的麻醉藥品，第一類精神藥品無償交回醫(yī)院，并按有關(guān)規(guī)定登記。4、麻醉藥品第一類精神藥品儲藏各環(huán)節(jié)指定專人負(fù)責(zé)、明確責(zé)任、交接班紀(jì)律清楚。5、藥品過期、破壞申報麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應(yīng)定期檢查藥品有效期和質(zhì)量狀況，保證質(zhì)量合格。過期藥品須獨自寄存并有顯然表記，藥品查收時發(fā)現(xiàn)缺乏、

38、損壞的藥品當(dāng)時解決，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題依照藥質(zhì)量量辦理程序辦理。十八、危險性藥品管理制度危險性藥品，系指擁有易燃、易爆、易腐化、迫害、放射性傷害等危險性質(zhì)。并在光芒、熱能。空氣、水濕、震動等外界條件下能引起焚燒、爆炸、人體灼傷、中毒、殘疾、死亡事故發(fā)生的化學(xué)物質(zhì)。1、危險性藥品分為爆炸性藥品、氧化劑、壓縮液化氣體、易燃固體、自燃藥品、遇水焚燒藥品、腐化性藥品、放射性藥品、毒性藥品等十大類。庫內(nèi)儲存時應(yīng)分類分間或分開寄存，并有顯然標(biāo)記，不得混放。2、藥劑人員一定熟習(xí)危險性藥品的分類范圍及其理化特征，在使用、運輸、儲存中采納相應(yīng)的防備舉措。危險性藥品庫房應(yīng)盡可能與一般房子分別，具備優(yōu)秀的通風(fēng)設(shè)備、降溫設(shè)

39、備、消防設(shè)備，保證危險性藥品的儲存溫度不超出30攝氏度，禁止露天寄存。領(lǐng)發(fā)危險性藥品時應(yīng)嚴(yán)守操作規(guī)程，嚴(yán)防發(fā)惹禍故。十九、麻醉藥品空安瓿管理制度1、患者使用麻醉藥品，第一類精神藥品注射劑或許貼劑的再次分配時，應(yīng)該要求患者將原批號的空安瓿或許用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或許廢貼數(shù)目。2、各病區(qū)、手術(shù)室等分配使用麻醉藥品，第一類精神藥品注射劑時應(yīng)回收空安瓿，核對批號和數(shù)目，登記入冊。3、回收的麻醉藥品，第一類精神藥品注射的空安瓿或廢貼有專人負(fù)責(zé)計數(shù)、監(jiān)察銷毀，并做記錄。二十、藥品不良反響報告制度1、藥品不良反響是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的沒關(guān)或不測的有害反響。1致使住院治療或

40、患者痊愈時間延伸的；2危及重要生命器官威迫患者生命或造成患者喪失正常生活功能的；3惹起致癌或致畸的；4防疫藥品惹起集體性不良反響的；5惹起患者死亡的。2、藥品不良反響報告范圍1上市5年內(nèi)的藥品及列入國家重點監(jiān)測的藥品品種，報告該藥品惹起的所有不良反響。2上市5年以上的藥品，報告該藥品引進(jìn)的嚴(yán)重、罕有或新的不良反響。、質(zhì)量管理人員詳細(xì)負(fù)責(zé)藥品不良反響資料的采集、整理、報告。4、凡本單位使用的藥品，若有藥品不良反響情況出現(xiàn)的，應(yīng)立即報ADR監(jiān)測負(fù)責(zé)人，經(jīng)查實后向當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)部門報告。關(guān)于發(fā)生嚴(yán)重或緊迫不良反響的藥品，應(yīng)實時聯(lián)系患者回收已售出的藥品，還沒有售出的應(yīng)立刻停止銷售，并上交藥監(jiān)部門辦理。、報告

41、時限要求1一般病例逐級、按期報告應(yīng)在發(fā)現(xiàn)之日起三個月內(nèi)達(dá)成上報工作。2發(fā)現(xiàn)新的或嚴(yán)重的藥品不良反響、事件，應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報告，此中死亡病例須在24小時內(nèi)向市ADR監(jiān)測中心報告。集體不良反響，事件應(yīng)立刻以有效方式，書面、電子文本、傳真等，向市食品藥品看管理局、衛(wèi)生局以及ADR監(jiān)測中心報告。關(guān)于按期匯總報告，新藥和進(jìn)口藥品以注冊日期為起點進(jìn)行報告。進(jìn)口藥品發(fā)生的新的嚴(yán)重的不良反響，應(yīng)與不良反響發(fā)現(xiàn)之日起一個月內(nèi)報告國家藥品不良反響監(jiān)測中心。二十一、不合格藥品管理制度1、不合格藥品范圍1凡不吻合國家有關(guān)法律法例和藥質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)，包含內(nèi)在質(zhì)量、外觀質(zhì)量及包裝表記不吻合規(guī)定的藥品。2各級藥品監(jiān)察管

42、理部門明確不可以銷售的藥品等。2、不合格藥品的分類1購進(jìn)藥品時，查收人員發(fā)現(xiàn)并經(jīng)質(zhì)管員確認(rèn)不合格藥品。2藥品保養(yǎng)時，經(jīng)保養(yǎng)人員檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)質(zhì)管員確認(rèn)的不合格藥品。3經(jīng)藥檢所抽檢確認(rèn)的不合格藥品。4貨廠商通知的不合格藥品。5各級藥品監(jiān)察管理部門下文通知或SDA網(wǎng)上公布的不合格品。3、藥品在查收環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的不合格藥品。應(yīng)存于退貨區(qū)，并填寫拒收報告通知采買、質(zhì)管員實時磋商有關(guān)事宜。查收時損壞藥品拒收后報質(zhì)管員，質(zhì)管員登記不合格藥品臺賬后，季末進(jìn)行銷毀工作。4、藥品儲藏保養(yǎng)和發(fā)放時發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)實時填寫復(fù)檢通知單報告質(zhì)管員，經(jīng)復(fù)檢不合格應(yīng)立刻停止使用，質(zhì)管員填寫藥品停用通知單分別通知臨床科室及藥

43、房庫房，并將藥品交質(zhì)管員存入不合格品區(qū)。5、凡藥品監(jiān)察部門發(fā)文查處和藥檢所抽送檢不合格的藥質(zhì)量管員接文后，立刻填寫不合格藥品通知單通知臨床科室停止使用，通知庫房及藥房停止發(fā)藥，藥品交質(zhì)管員入不合格品區(qū)。質(zhì)管組將有關(guān)資料報告藥監(jiān)局，任何個人或部門不得私自辦理。6、庫存進(jìn)效期藥品在馬上到有效期15大內(nèi)提交由質(zhì)管員填寫不合格藥品通知單通知庫房及藥房，并將藥品交質(zhì)管員入不合格藥品區(qū)。7、發(fā)放藥品時，發(fā)現(xiàn)有異樣質(zhì)量問題的藥品立刻停止發(fā)放，經(jīng)質(zhì)管員確認(rèn)后填寫不合格藥品報損審批表并將藥品寄存入不合格藥品區(qū)。8、凡屬不合格藥品應(yīng)專區(qū)寄存，由質(zhì)管員專人管理，填寫不合格藥品臺賬標(biāo)記顯然、賬目清楚，每季末由質(zhì)管員申

44、請銷毀并做銷毀記錄。9、凡出現(xiàn)不合格藥品，應(yīng)查明原由，分清質(zhì)量責(zé)任，并擬訂預(yù)防措施。二十二、輸血工作制度1、醫(yī)護人員一定掌握輸血的有關(guān)知識，熟習(xí)輸血的全過程，操作嫻熟，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度和無菌操作。2、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交錯配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容檢查血袋有無損壞滲液，血液顏色能否正常，正確無誤方可輸血。3、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號、病室、床號、血型、血袋號、血量、血品種等確認(rèn)與配血報告符合后用吻合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。4、取回血應(yīng)趕快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，防止強烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其余藥物，如需稀釋只好用靜

45、脈注射生理鹽水。、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖刷輸血管道。連續(xù)輸用不一樣供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖刷輸血器再接下一袋血連續(xù)輸注。、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再依據(jù)病情和年紀(jì)調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)實察看受血者有無輸血不良反響，如出現(xiàn)異樣狀況應(yīng)實時進(jìn)行辦理。7、血袋和輸血導(dǎo)管不可以任意加溫防備血液溶血變性。8、加壓輸血或許為變異血型病人輸血時，護士要全程陪護，嚴(yán)密察看，直到結(jié)束。9、輸血完成后醫(yī)護人員將輸血記錄單、交錯配血報告單附在病歷中，并將血袋送回檢驗科起碼保存一天。二十三、臨床用血管理制度1、成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會，每季度召開一次工作列會并負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指

46、導(dǎo)，展開臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。2、臨床師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包含成份輸血和自體輸血等。3、檢驗科負(fù)責(zé)臨床用血的收領(lǐng)、發(fā)放和技術(shù)實行，保證血、配血和其余科學(xué)、合理用血舉措執(zhí)行。4、推行輸血申請、審批制度。1申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師贊同署名一定由審察者親身署名，禁止代簽，連同受血者血樣于預(yù)約輸血日期前送交檢驗科備血。2病情需要輸注全血，一定報科主任審察，簽訂贊同建議并署名后方可執(zhí)行。3臨床輸血一次用血、備血量超出2000毫升時，由科主任署名后報醫(yī)務(wù)科審批，急診用血除外。急診用血過后應(yīng)該依照以上要求補辦手

47、續(xù)。臨床輸血申請單附病歷。4推行輸血前之情贊同制度。經(jīng)治醫(yī)師給患者推行輸血治療前一定認(rèn)真執(zhí)行見告義務(wù)，應(yīng)該向患者或家眷見告輸血目的、可能發(fā)生的輸血反響和經(jīng)血液門路感染疾病的可能性，由醫(yī)患兩方共同簽訂輸血治療贊同輸。輸血治療贊同書附于病歷。無家眷署名的無自想法識患者的緊迫輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院子贊同、存案，并記入病歷。5病人，請重申輸血前后一定作ALT、兩對半、RPR、HIV、梅毒、HCV檢測，以防醫(yī)療糾葛發(fā)生。6輸血科室由專人持配血單到檢驗科領(lǐng)取臨床用血。臨床時按規(guī)定要求認(rèn)真檢查，不吻合要求的應(yīng)該拒絕領(lǐng)用。7檢驗科發(fā)血時，應(yīng)該認(rèn)真檢查輸血申請單能否按要求執(zhí)行審批制度，未按規(guī)定辦理申報手續(xù)的

48、不得發(fā)血。檢驗科發(fā)血時，應(yīng)該按要求填寫輸血記錄單，并交托用血科室于病歷中。8給患者輸血前，應(yīng)該認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，經(jīng)核對血型、品種、規(guī)格及采血時間、有效期，無誤后方可進(jìn)行輸血治療，并將輸血狀況詳細(xì)記入病歷。9重生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家眷或監(jiān)護人署名贊同，有中心血站供給適合的血液，換血在科主任的指導(dǎo)下實行。10臨床醫(yī)師依據(jù)病人狀況和實質(zhì)需要踴躍推行血液成分輸血，成分輸血比率應(yīng)該達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的65%以上。11所有臨床用血一定由市人民醫(yī)院血庫供給，禁止非法、私自采供血液。12醫(yī)務(wù)科增強臨床用血質(zhì)量的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題實時反應(yīng)并進(jìn)行整頓，保證臨床用血合理、

49、規(guī)范、科學(xué)，同時對有問題科室按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處分。二十四、輸血安全舉措制度1、輸血前嚴(yán)格掌握輸血指征，防止輸血不良反響和并發(fā)癥的發(fā)生。2、臨床用血由市中心血站供給不私自采供血液。3、輸血時，經(jīng)治醫(yī)師一定執(zhí)行見告義務(wù)，詳細(xì)向患者及家眷告知輸血的必需性、可能發(fā)生的并發(fā)癥和預(yù)防舉措并有病人或家眷簽寫贊同書。4、認(rèn)真填寫輸血申請單，有關(guān)欄目一定按要求認(rèn)真填寫，由經(jīng)治方申請，主治醫(yī)師審簽，一定由審簽者親身填寫，其余人禁止代簽后向輸血科提交申請。2000毫升以上輸血一定經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審批，病人需要輸全血的要科主任審批嚴(yán)格執(zhí)行審批手續(xù)。5、輸血前病人一定做肝功、兩對半、丙肝、梅毒及艾滋病的檢驗。6、收到輸血

50、申請單一定認(rèn)真核對病人姓名、性別、年紀(jì)、科別、住院號、血型、配血單聯(lián)號及血樣管號。7、交錯配血時應(yīng)認(rèn)真核對配血單聯(lián)號、患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、住院號及血樣管號能否符合。8、發(fā)血時要與取血人共同核對輸血申請單與血袋病人的姓名、科別、住院號、床號、血型、血號、供血者的姓名及交錯配血的結(jié)果，血袋有無損壞、血液有無異樣及采血日期完好無誤，并經(jīng)兩方署名后方可發(fā)放。9、輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，輸血過程嚴(yán)實察看，一旦發(fā)生不良反響或并發(fā)癥時應(yīng)踴躍采納有效舉措。10、堅持搞好輸血感染的檢測和隔絕工作。二十五、手術(shù)室護理工作制度1、手術(shù)室布局合理，吻合功能流程和潔污和分開的要求，三個地區(qū)區(qū)分明確：限制區(qū)、

51、半限制區(qū)、非限制區(qū)，表記醒目。2、凡進(jìn)下手術(shù)室一定要求換衣，貼身衣領(lǐng)不得外露，戴口罩遮住鼻孔，頭發(fā)不得露出帽子。有事出門應(yīng)改換初一級出門鞋，非手術(shù)室工作人員未經(jīng)贊同不得私自進(jìn)下手術(shù)室，嚴(yán)格限制手術(shù)間觀光人員。3、患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可以進(jìn)下手術(shù)室。若一定進(jìn)入時應(yīng)戴雙層口罩，感染處嚴(yán)實關(guān)閉。4、凡進(jìn)下手術(shù)室人員，應(yīng)嚴(yán)格恪守手術(shù)室規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔絕制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程防備交錯感染。5、樣按一類、二類、三類手術(shù)次序?qū)嵭惺中g(shù)每一手術(shù)次序?qū)嵤┦中g(shù)，每一手術(shù)間限設(shè)一張手術(shù)臺。血源性感染手術(shù)應(yīng)安排在專用手術(shù)間或安排在最后一臺。特別感染手術(shù)間應(yīng)湊近手術(shù)室進(jìn)口，特別感染及傳

52、得病手術(shù)按特別感染手術(shù)辦理。6、嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，認(rèn)真落實“十防”舉措，嚴(yán)防差錯事故保證病人安全。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方法規(guī)定，手術(shù)器材及物件一用一滅菌。按期作環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及手術(shù)器材、敷料包的消毒滅菌成效監(jiān)測。增強一次性物件的管理。嚴(yán)防切口味染和醫(yī)院感染，做好資料統(tǒng)計工作。8、增強手術(shù)室急救器材、藥品管理，做到“四定、三無、二及時、一?！保瑖?yán)格交接班。名貴儀器專人保存。器材、物件原則上不外借需外借時應(yīng)有有關(guān)負(fù)責(zé)人贊同。9、護理人員主動配合醫(yī)師達(dá)成手術(shù)和急救工作，與臨床科室和麻醉科保持優(yōu)秀的交流，親密配合。10、按陜西省護理文件書寫規(guī)范(試行)書寫手術(shù)護理記錄單盒危大病人護理記錄單，置入器

53、材合格證及器材敷料的監(jiān)測合格標(biāo)記黏貼于手術(shù)記錄單反面。11、堅持手術(shù)病人的術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪，知足病人需要。、手術(shù)室保持寂靜，術(shù)中禁止討論與手術(shù)沒關(guān)的話題。13、堅持手術(shù)室潔凈消毒，每天、每臺手術(shù)后沖洗消毒。手術(shù)的荒棄物按醫(yī)療廢物管理條例辦理。二十六、分級護理制度住院病人由醫(yī)師依據(jù)病情決定護理等級，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級、一、二、三級護理，護理人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)記，并實行相應(yīng)護理。特級護理病情依照：病情危重，隨時需要急救的病人。各樣復(fù)雜的大手術(shù)或新展開的大手術(shù)，如臟器移植；各樣嚴(yán)重外傷；如大面積燒傷。護理要求：設(shè)專人護理，嚴(yán)格察看病情變化，備齊急救藥品器材、各樣急救用物、無菌物件。隨時準(zhǔn)備急救

54、。擬訂護理計劃，設(shè)特護記錄，依據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，實時丈量病人的生命體征，并做好記錄，實時正確地做好各項治療工作。認(rèn)真仔細(xì)地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，保證病人的安全。進(jìn)行健康宣教。一級護理病情依照：病重、病危、各樣大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床歇息，生活不可以自理者。各樣內(nèi)出血、外傷、高熱、昏倒、肝腎功能衰竭、休克、極度虛弱者。驚厥、子癇、后期癌癥病人提早生嬰兒。護理要求：嚴(yán)格臥床歇息，生活上賜予周祥照料。必需時擬訂計劃和做好護理記錄。親密察看病情變化，每3060分鐘巡視病房一次，準(zhǔn)時丈量生命體征變化。增強基礎(chǔ)護理，認(rèn)真做好晨晚間護理，依據(jù)病情改換體位、擦浴、洗優(yōu)等，預(yù)防并發(fā)癥。進(jìn)行健康宣教。

55、二級護理病情依照：凡病情較重，生活不可以完好自理的病人。年邁體弱慢性病不宜過多活動者。一般手術(shù)后或預(yù)兆子癇等。護理要求：依據(jù)病情適合地做室內(nèi)活動，生活上賜予必需的輔助。2小時巡視病人一次，察看病情變化。做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。進(jìn)行健康宣教。三級護理病情依照：能下床活動，生活能夠自理的病人各樣疾病及手術(shù)后恢復(fù)期。輕癥慢性病病人正常孕婦或產(chǎn)婦等。護理要求：在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活自理，敦促病人恪守院規(guī)，根據(jù)病情適合參加一些室內(nèi)、外活動。每天巡視病人3次注意察看病情變化。進(jìn)行健康宣教。二十七、疑難,危大病例會診議論制度凡遇疑難、危大病例，應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長、副主任以上醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加會診議論

56、，盡早明確診斷方案，住院一周未確診的，應(yīng)組織科內(nèi)議論住院兩周未確診的，報業(yè)務(wù)主管部門組織全院有關(guān)科室人員討論。目的在于盡早明確診斷，擬訂最正確治療方案，爭取優(yōu)秀療效。議論應(yīng)由科主任或經(jīng)管醫(yī)療組副主任以上醫(yī)師主持，科室或?qū)I(yè)組，全體醫(yī)師，需要時請護士長和責(zé)任護士參加。議論進(jìn)行前，分管住院醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療資料采集齊備，簡潔介紹病史、病情及診斷經(jīng)過，主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)剖析病情，提出展開本次議論的目的、意義及重點問題，與會醫(yī)師可暢所欲言，踴躍供給有價值的建議和建議或有關(guān)資料和信息，最后由主持議論者總結(jié)歸納，綜合剖析、明確結(jié)果、確立診斷方案。議論狀況應(yīng)指定專人詳確記錄在病程記錄，一定有議論主持者署名和疑難危

57、大病例議論登記本內(nèi)。二十八、會診制度凡疑難病例，均應(yīng)實時申請有關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必需的準(zhǔn)備，如化驗、X光片等有關(guān)資料，填好會診申請單?？苾?nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔陶n存心義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任招集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診議論，進(jìn)一步明確診斷和一致診斷建議。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并剖析診斷狀況同時正確、完好地做好會診記錄?？崎g會診門診會診依據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診斷卡片和門診病歷，直接前去被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診建議詳細(xì)記錄在診斷卡或門診病歷上并同時簽訂全名，屬本科疾病由會診醫(yī)師辦理，不屬本科

58、診斷范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其余有關(guān)科室會診。病房會診院內(nèi)科間會診申請一定經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批贊同并堅持同級對同級的原則。會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于_小時內(nèi)前去會診。若有困難不可以解決，應(yīng)請本科上司醫(yī)師共同辦理。請會診科室一定供給簡要病史、體查、必需的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述狀況認(rèn)真填寫在會診單上并由主治醫(yī)師署名送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪伴進(jìn)行，以便隨時。介紹病情，聽取會診建議，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完好負(fù)責(zé)的精神和腳踏實

59、地的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及辦理建議詳細(xì)記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立刻請上司醫(yī)師輔助會診，趕快作出診斷方案并提出詳細(xì)建議。對待病人不得搪塞了事，更不一樣意推委扯皮、延緩治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時，急癥例外。急診會診急診科值班醫(yī)師關(guān)于本科難以辦理、急需其余科室輔助診治的急、危、重癥病人由經(jīng)治醫(yī)師提出緊迫會診申請，并在申請單上注明“急”字。或許直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師一定在_分鐘內(nèi)抵達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時申請醫(yī)師一定全程陪伴，配合會診及急救工作。院內(nèi)大會診疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦贊同，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提早1天將

60、病情綱要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確立會診時間并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必需時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄并認(rèn)真執(zhí)行會診確立的診斷方案。院外會診本院不可以解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包含簡要病史、體查、必需的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等狀況，科主任署名送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦贊同后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確立會診時間，并負(fù)責(zé)安排招待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情經(jīng)治醫(yī)師作詳