醫(yī)院三甲標準任務分解( 藥學部)

1、任務分解說明：統一管理、協調。二、大項目已經分配的任務，其下的小項目未繼續(xù)分解的，就由負責大項目的部門承擔。三、如果某一項目分解給了幾個部門共通完成，排位第一的部門為牽頭部門。四、如關于分配任務有異議或任務需要調整，請以書面形勢向院辦反映。五、由于任務分解欄空間有限，各部門的名稱均使用簡稱，簡稱與部門全稱關于應如下：簡稱全稱簡稱全稱院辦院長辦公室黨辦黨委辦公室醫(yī)務醫(yī)務部人事組織人事部護理護理部紀監(jiān)紀檢監(jiān)察室感染感染管理辦公室工會工會科教科教部設備設備部門辦門診辦公室總務總務部財務財務部保衛(wèi)保衛(wèi)部信息信息中心基建基建辦公室藥學藥學部營養(yǎng)營養(yǎng)科防辦腫瘤防治辦公室各部門以上各職能部門第一章堅持醫(yī)院公

2、益性評審標準評審要點任務分解1.2.5依照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有藥學關規(guī)則，規(guī)矩醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1依照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)則，規(guī)矩醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用?！綜】有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集有專門人員定期關于醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查【B有職能部門定期關于優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。【A國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。（的比例契合省 三、承

3、擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構關于口協作等政府指令性任務評審標準評審要點任務分解診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。【C】根據中華人民共有向衛(wèi)生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程按規(guī)則完成醫(yī)院和國統計法與衛(wèi)本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。生行政部門規(guī)則，有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施完成醫(yī)院基本運行【B】契合“并且狀況、醫(yī)療技術、落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。診療信息和臨床用【A】契合“并且藥監(jiān)測信息等相關當地衛(wèi)生行政或統計部門提供信息顯示，近三年數據報送工作，數（1）未發(fā)生統計數據上報信息錯誤。據真實可靠。（2）未

4、出現瞞報或報送虛假數據現象。第三章 患者安全評審標準評審要點評審標準評審要點任務分解3.5.1關于高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并且嚴格執(zhí)行麻醉藥品、藥學信息、醫(yī)務、藥學評審標準度。3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、化學治療藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。評審要點【C】相關員工知曉管理要求，并且遵循?！綛職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)則，契合率100% 。任務分解【C】有高濃

5、度電解質、有高濃度電解質化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域標識和貯存方法的規(guī)則化學治療藥物等聽關于包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警似、看似等易混淆示標，契合率85%。的藥品貯存與識別相關員工知曉管理要求、具備識別技能要求?！綛】契合“并且90%。職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続100%。處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核關于程序，并且由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。藥學3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核關于程序，并且由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。【C】有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。關于于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑 （或處方有靜

6、脈用藥調配與使用操作規(guī)矩及輸液反映應急預案?！綛建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現嚴重、群發(fā)不良事件應即時報告并且記錄。職能部門關于上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続正確執(zhí)行核關于程序達100% 。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、質量與安全管理組織評審標準評審要點任務分解4.1.1有醫(yī)院質量管理委員會組織體系，囊括醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)療質量與安全管理委 4.1.1.1有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確。4.1.1.2醫(yī)院質量與安全管理委員會及各相關委員會能在質量與安全管理中發(fā)揮作用。【C】。 各相關委員會至少每半年一次工作會議，有記錄

7、。（或三類技術【B，并且各委員會組成人員構成合理，成員兼職小于三項，每年人成員有更新的記錄?！続，并且在醫(yī)院質量與安全管理委員會統領下，各相關委員會運行良好，在質量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用。【C】各相關委員會每年至少有一項提案或建議，作為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持?！綛，并且醫(yī)院質量與安全管理委員會至少每年推出1至2項質量改進方案，能體現在推動全院或相關領域的質量與安全工作中的地位與作用?！続，并且能關于全院或相關領域的質量與安全改進工作，開展成效評判。六、腫瘤內科治療的質量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點任務分解醫(yī)院建立化療相關的特殊及嚴重不良反映報告制度，有急診

8、處理規(guī)矩及管理措施?！綜】醫(yī)院建立化療相關有針關于化療（內分泌治療、生物治療、生物靶向治療）相關的特殊及嚴重的特殊及嚴重不良良反映的報告制度。反映報告制度，有（1）化療相關的特殊及危重特殊病人上報制度。醫(yī)務、藥學、護理評審標準（）評審要點醫(yī)療安全不良事件報告制度。危急值報告制度。藥物不良反映上報制度。急診綠色通道搶救制度。急診會診制度。臨床藥師參與（內分泌治療、生物治療、生物靶向治療）嚴重不良 任務分解科主任、護士長與臨床藥師組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（物治療、手術介入治療等）方案執(zhí)行的的因素，關于住院時間超過 30 天的患者，進行管理與評判，優(yōu)化醫(yī)療服務系統與流程。4.6

9、.9.1由具備資質的質量控制人員組成的團隊或小組，并且有開展工作的記錄?！綜】醫(yī)務護理藥學由科主任、護士長與質量控制小組負責質量和安全管理，并且有工作記錄。科室能定期（至少每季）分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術介 ）方案執(zhí)行的的因素。關于上崗的醫(yī)師與護士有培訓與教育的記錄。相關人員均知曉本部門各項制度及要求。【B，并且至少每周一次科綜合查房及病歷討論。有關于各項規(guī)章、制度、規(guī)矩等管理文件有定期研討修訂及培訓記錄 【A，并且職能部門關于問題與缺陷改進成效有評判。七、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點任務分解4.7.5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機契合規(guī)矩。醫(yī)務處、院感管理及臨床

10、藥學有監(jiān)測與評判記錄。藥學、醫(yī)務、感染4.7.5.1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度?！綜】根據抗菌藥物臨床應用指導原則關于相關人員進行培訓。相關人員知曉并且執(zhí)行上述制度與規(guī)矩。【B，并且類切口（小時）職能部門履行監(jiān)管職責，并且有分析、反饋和整改措施。【A，并且手術預防性抗菌藥使用契合相關規(guī)矩。4.7.9科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量質量控制體系。4.7.9.2【C】醫(yī)務信息藥學、評審標準醫(yī)院關于手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評判，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。評審要點【B，并且根據數據分析，采取有針關于性的改進措施?！続，

11、并且各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。任務分解感染感染九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點任務分解有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)矩、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科契合指有效性。【C】有重癥醫(yī)學科工作有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)矩、操作規(guī)程制度、崗位職責和有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。技術規(guī)矩、操作規(guī)關于入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估程。重癥監(jiān)護患者有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)則。入住、出科契合指有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)矩與流程。征實危重程度有關于上述制度、職責、規(guī)矩及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位評分

12、。責和履職要求。【B，并且科室內有定期質量評判。職能部門履行監(jiān)管職責?！続，并且100%設備、藥品配臵達到重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行的要求，處于完好備用狀態(tài)， ABC 四步法技能，定期評判關于緊急事件處理的反映性。醫(yī)務、護理、藥學4.9.4.1設備、藥品配置達到重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備【C】病房配置設備、藥品達到重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行的要求。設備、藥學儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用有規(guī)矩與流程、有記錄。護理藥學設備尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并且能切實執(zhí)行。感染、藥學、護理評審標準評審標準評審要點任務分解

13、4.9.5.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)則，關于呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并且能切實執(zhí)行。【C】醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)矩，有相應的設備。有消毒劑管理的相關規(guī)則，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)則及措施。落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)則。【B，并且科室有關于抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評判及整改措施。有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評判、反饋及整改措施。【A，并且醫(yī)院感染得到有效控制。【AB外，并且職能部門關于問題與缺陷改進成效有評判。醫(yī)務、感染十四、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準評審要點任務分解醫(yī)院

14、根據醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室應當契合衛(wèi)生醫(yī)院中藥房基本標準、藥學醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)矩等法規(guī)的要求。【C】根據醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)矩的中藥房與中藥煎藥室。根據醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)矩的中藥房與中藥煎藥室。有中藥質量管理的相關制度，關于采購、驗收、貯存、調劑、煎煮等環(huán)節(jié)實 落實藥物不良反映監(jiān)測報告制度?！綛，并且職能部門履行監(jiān)管職責，定期評判、分析和反饋。職能部門依據合同關于外包服務實行監(jiān)管?！続，并且中藥供應滿足臨床需要，患者關于煎藥滿意度高。評審標準評審要點評審標準評審要點任務分解4.15.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備契合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的

15、要求；建立與完備醫(yī)院藥事管理組織。藥學4.15.1.1【C】醫(yī)院設立藥事管理 與藥物治療學委員 員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由會，健全藥事管理 藥學部門負責。評審標準體系。4.15.1.2有藥事管理工作制度。4.15.1.3根據醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。評審要點根據本機構功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門。藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作 。醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構藥物治療相關的行政事務管理工作?！綛，并且4次，有完整的相關資料。職能部門履行監(jiān)管與協調職責?！続，并且有藥事管理工作計劃和年

16、度工作總結，能夠體現藥事管理的持續(xù)改進?！綜】醫(yī)院根據國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度?！綛，并且有藥事法律法規(guī)及相關制度的宣傳、教育、培訓。醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。有保證上述制度落實的相關措施。有臨床用藥具體評判方法，有改進措施和干預辦法?！続，并且優(yōu)先使用國家基本藥物契合相關規(guī)則?？咕幬锏扰R床使用契合相關規(guī)則?！綜】各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)則。各級藥學人員熟悉并且履行本崗位職責。【B，并且30%臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷5名。藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)矩化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，契合相關規(guī)

17、則 藥學部門負責人具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷 【A，并且8%13%15%任務分解評審標準評審要點能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。加強藥劑管理，規(guī)矩采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保證藥品供應 。任務分解藥學4.15.2.1有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。4.15.2.2品質量?！綜】醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經過批準。藥品品規(guī)管理契合國家衛(wèi)生行政部門有關規(guī)則。【B，并且定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。 以上藥品庫存周轉率少于1015有分析報告和提出改進措施?！続，并且藥品采購規(guī)矩、儲備適宜，無違規(guī)采購。

18、【C】有藥品質量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，職責明確。有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量?！綛，并且有制度保證藥品質量監(jiān)控人員工作的獨力性。99.8%。每月關于各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查?！続，并且醫(yī)院有藥品質量監(jiān)測網絡（平臺。100%境中進行。靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和場外營養(yǎng)液應當實行集中調配與供應?！綜】有藥品貯存制度， 1.有藥品貯存相關制度，定期關于庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。貯存藥品的場所、 藥品貯存基本設施與設備契合規(guī)則根據藥物性質和貯存量配置有溫、濕設施與設備契合有 控制系統，有冷藏

19、、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設關規(guī)則。施、設備質量均契合規(guī)則，運行正常。根據藥品的性質、特點訣別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫。化學藥品、生物藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度契合有關規(guī)則；藥品庫 按規(guī)則設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統一警示標志。防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區(qū)儲存。評審標準評審要點任務分解。全。落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保證藥品調劑的準確性。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并且作明確標示。實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室?guī)?藥庫管理

20、由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理。【B，并且藥庫面積契合相關規(guī)則?！続，并且藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。【C】（柜配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調劑室和各病區(qū)、手術室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關規(guī)則執(zhí)行?！綛，并且1次?！続，并且“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整?！綜】有存放于急診科、病區(qū)急救室（車、手術室及各診療科室的急救等備用 【B，并且藥學部關于急救等備用藥品管理情況定期檢查，關于存在問題即時整改?！続，并且各科室備用急救等備用藥品統一儲存位置、統一規(guī)矩管理、統一清單格式， 保證搶救時即時獲取。

21、【C】按醫(yī)療機構藥事管理規(guī)則和處方管理辦法等有關規(guī)則制定藥品調 藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。調劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥 有病區(qū)不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)則，關于退藥進行有效管理 24【B，并且有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當的容器，外包 評審標準評審要點任務分解制劑的配制與使用契合有關規(guī)則。靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和腸外營養(yǎng)液應當實行集中調配與供應。有藥品召回管理制度。關于病區(qū)口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。關于腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調配

22、供應。調劑室面積契合相關規(guī)則?！続，并且有靜脈用藥調配中心（室，實行集中調配供應。有關于調劑工作督導檢查、追蹤評判，持續(xù)改進調劑工作?！綜】醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)院制劑許可證有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規(guī)則配備藥學專業(yè)技術人員。經省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調劑使用?！綛，并且有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質量試驗，原始記錄及復核記錄齊全?！続，并且有制劑質量改進措施和召回制度，有原始記錄。【C】靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和腸外營養(yǎng)液等用藥在病區(qū)分散調配的應參照靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)矩和靜脈用藥集中調配操作規(guī)程的要求進行改善，有管理制度、有措施?！綛，并

23、且靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和腸外營養(yǎng)液由藥學部門集中調配與供應靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)矩和靜脈用藥集中調配操作規(guī)程相關規(guī)則進行管理與操作，有相關工作制度。有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃，并且執(zhí)行。集中調配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件?！続，并且有輸液質量問題和輸液嚴重不良反映報告相關規(guī)則，藥學部關于臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反映有分析報告、改進措施?！綜】有藥品召回管理制度與處治流程。發(fā)現假、劣藥品時，按規(guī)則即時報告有關部門并且迅速召回，妥善保存，收 即時追回調劑錯誤的藥品。【B，并且關于假、劣藥品，即時查明原因，追究相關責任。關于調劑錯誤，即時分析

24、原因，有整改措施?！続，并且有根據假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，即時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管評審標準建立完備的藥品管理信息系統，與醫(yī)院整體信息系統聯網運行。評審要點理，保證用藥安全?！綜】的相關規(guī)則，關于藥品價格及其調整、醫(yī)保藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統，實行藥品定額和 【B，并且有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統，能為處方審核提供技術支持，并且定期更新?！続，并且經過用藥監(jiān)控系統，關于抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。關于改進措施落實情況有追蹤評判，有持續(xù)改進的成效。任務分解藥學、信息有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)矩處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。藥學

25、【C】臨床藥物治療執(zhí)行有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、臨床診療指南及臨有關法規(guī)、規(guī)章制路徑等相關規(guī)則與程序。度，遵循相關技術有醫(yī)師處方契合處方管理辦法相關要求的制度與程序。規(guī)矩。有藥師依照處方管理辦法關于處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥并且根據體情況關于患者進行用藥交代的制度與程序。4.有超說明書用藥管理的規(guī)則與程序?！綛，并且有關于臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質及承擔的主要醫(yī)療任務 【A，并且改進措施落實情況有追蹤評判，有持續(xù)改進的成效。醫(yī)師開具處方、應依照處方管理辦法的要求執(zhí)行， 關于特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥

26、品）分級授予使用處方權?！綜】處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具契合處方管理辦法規(guī)則?！綛，并且 2.處方藥品通用名使用率達100% 。【A，并且評審標準護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)確保準確無誤。已開具處方，并且遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。藥師應依照處方管理辦法關于處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，關于臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。評審要點定期關于處方質量進行檢查，檢查結果與醫(yī)師考核掛鉤?！綜】經過資格認定及相關培訓的護士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經核關于，確保準確無誤，并且有轉抄者簽名。護士在給藥前后應當觀察患者用藥進程中的反映并且記錄。

27、【B，并且給藥前要尊重患者關于藥物使用的知情權。護士依照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并且說明用法。【A，并且有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進?！綜】護士關于患者的每次給藥均應記錄。一切的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存?！続，并且【C】用藥醫(yī)囑是否規(guī)矩、適宜。關于不規(guī)矩處方、用藥不適宜處方進行有效干預，即時與醫(yī)生勾通。發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。設有用藥咨詢窗口（臺，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并且執(zhí)行。關于藥師進行定期的、有針關于性的藥學技能培訓?！綛，并且有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。藥師應在處方藥品計價收費和

28、調劑之前關于處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行 【A，并且有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責關于防范差錯工作進行系統試驗，關于臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。任務分解護理、藥學護理、藥學護理、藥學護理、藥學護理、藥學藥學評審標準開展處方點評，建立藥物使用評判體系。評審要點【C】有按醫(yī)院處方點評管理規(guī)矩（試行的要求制定醫(yī)院處方點評制度， 100（）和30藥醫(yī)囑進行點評。（使用情 況專項點評，每個月組織關于 25%醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑。關于不合理處方進行干預，上年度門診 數?！綛，并且24次?！続，并且34次。根據點評結果，落實整改措施，

29、提高合理用藥。任務分解醫(yī)師、藥師、護士依照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并且有監(jiān)督 4.15.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制（）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工 應用管理中的職責分工，層層落實責任制。力評判。設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。藥學【B，并且建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。與臨床科室負責人簽署抗菌藥物合理應用責任狀藥學【A，并且按衛(wèi)生行政部門規(guī)則向本轄區(qū)監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥 上報信息準確與可追蹤溯源。藥學4.15.5.2建立完備抗菌藥物臨床

30、應用技術支撐體系?！綛，并且臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮作用。為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。關于臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。參與抗菌藥物臨床應用管理工作。藥學【A，并且評審標準評審要點任務分解用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的業(yè)績。（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理領域中所履行的技術支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。藥學4.15.5.3嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。【C】明確抗菌藥物分級管理目錄。關于不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限制。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并且嚴格執(zhí)行。藥學【B，并且明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。有效措施，保證

31、分級管理制度的落實。藥學【A，并且醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現象。門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。藥學4.15.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評估制度， 加強抗菌藥物購用管理?！綜】有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數量。35同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2特征的抗菌藥物不得反復采購。明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序。藥學【B，并且抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構基本合理。2個品規(guī)。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 58個品規(guī)。3個品規(guī)。4個品規(guī)。5個品種。藥學【A，并且同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。藥學4.15.5.

32、5抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度【C】抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度明文規(guī)則住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前302I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24 小時。住院患者抗菌藥物使用率不超過40%門診患者抗菌藥物處方比例不超過10% 。急診患者抗菌藥物處方比例不超過10% ?？咕幬锸褂脧姸攘幙刂圃诿堪偃颂?0s 以下。類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%藥學【B，并且職能部門關于抗菌藥物臨床應用有監(jiān)管，發(fā)現存在的問題即時反饋。藥學【A，并且1.抗菌藥物臨床實際應用力度與控制相關指標能夠保持一致。藥學評審標準評

33、審要點任務分解2.職能部門抗菌藥物臨床應用指標實施信息化管理，實時監(jiān)測，數據即時更新。4.15.5.6加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。【C】開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。建立細菌耐藥預警機制，針關于不同的細菌耐藥水平采取相應應關于措施。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物試驗樣 50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80% 。感染、藥學【B，并且職能部門關于細菌耐藥監(jiān)測工作進行監(jiān)管，發(fā)現存在的問題即時反饋。感染、藥學【A，并且職能部門關于細菌耐藥監(jiān)測工作實施信息化管理，實時監(jiān)測，數據即時更新。感染、藥學4.15.5.

34、7（）【C】有醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理制度。有藥師抗菌藥物調劑資格管理制度。醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛，并且醫(yī)院關于醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)矩化管理培訓醫(yī)師經培訓并且考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名 藥師經培訓并且考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。處方與醫(yī)囑簽發(fā)醫(yī)師、調劑藥師與授權管理名單保持一致。醫(yī)務、藥學醫(yī)務、藥學【A，并且職能部門關于履行授權管理中存在問題與缺陷的改進成效進行評判，有記錄。醫(yī)務、藥學醫(yī)師、藥師依照國家基本藥物臨床應用指南本藥物，并且有相應監(jiān)督考評機制。藥學、醫(yī)務4.15.6.1家基本藥物臨床應先合理使用基本

35、藥物，并且有相應監(jiān)督考評【C】依照國家基本藥物臨床應用指南國家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入【B，并且有促進國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并且有監(jiān)督考評機制。【A，并且統計醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率契合國家相關規(guī)則。并且將不良反映記錄在病歷之中。【C】實施藥品不良反映有藥品不良反映與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。和用藥錯誤報告制醫(yī)師藥師護士及其他醫(yī)護人員相互配合關于患者用藥情況進行監(jiān)測重度，建立有效的藥監(jiān)測非預期（新發(fā)現）的、嚴重的藥物不良反映。有原始記錄。評審標準害事件調查、處理程序。有完備的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。評審要點將患者發(fā)生的藥品不良反映如實

36、記入病歷中?！綛，并且有鼓勵藥品不良反映與藥害事件報告的措施。關于嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。建立藥品不良事件報告信息平臺?！続，并且（不良）【C】有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綛，并且有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位 應急藥品具有可及性和質量保證?！続，并且有針關于重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保證方案。任務分解醫(yī)院關于腫瘤化學治療藥物實施分級管理；開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測，配備臨床藥師， 【C】醫(yī)院關于腫瘤化學治關于特定腫瘤治療藥（腫瘤化療生物治療與生物靶向治療藥品分級授療藥物處方權實施使用處方權與調劑權的管理制度與流程。分級管理【B】契合

37、，并且藥學部門以適當的形式為全院醫(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服醫(yī)務、藥學藥學務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考?！続，并且有職能部門關于存在缺陷與問題有通報記錄，關于整改意見的成效有評判。至少每二年一次關于從事腫瘤藥物治療的臨床醫(yī)師與調劑藥師的執(zhí)行能力 醫(yī)務、藥學4.15.8.2職藥師?！綜】在藥學部門設置臨床藥學科（室，由副主任藥師及以上人員負責，有工以適當的形式為全院醫(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務后，進入臨床藥師工作崗位。藥學、人事評審標準評審要點任務分解4.15.8.3臨床藥師按其職責、任務和有關規(guī)則參與臨床藥物治療，開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測。有臨床藥師培養(yǎng)計劃

38、，并且納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。配備 5 名以上臨床藥師，全職專科從事臨床特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療。 【B，并且100。（）【A，并且（）有臨床藥師與臨床醫(yī)師協作機制，提高合理用藥水平。期時間?！綜】開展藥學查房，關于重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，且工作記錄完整。參加病歷討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。參加院內疑難重癥會診和危重患者的救治。審核本人參與的?？撇^(qū)患者用藥醫(yī)囑，關于不合理用藥有干預意見的記錄 。定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。關于患者進行用藥教育，指導安全用藥?！綛，并且開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測?！続，并且“疑難、高危腫瘤”住院病歷中可反映：在醫(yī)院實施多學科聯合診療的進程中，可體現臨床藥師的服務能力。臨床醫(yī)師能將腫瘤藥物濃度監(jiān)測信息用于臨床治療。人事、藥學藥學藥學藥學藥學科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊能用質量與安全管理核心制藥度崗位職責與質量安全指標落實全面質量管理與改進制度定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。【C】由科主任和具備資質的人員組成的質量