護(hù)理文件一些體會(huì)-演示文稿

1、護(hù)理文件管理方面的一些體會(huì)與感想 三甲醫(yī)院評(píng)審順利通過(guò)產(chǎn)科抓住機(jī)遇，迎來(lái)了巨大的發(fā)展。全年出院病人累計(jì)1863人 。針對(duì)我科護(hù)理文件管理中的缺陷進(jìn)行了分析總結(jié)并積極整改，取得滿意效果。 為了提高護(hù)理工作效率一、改變?cè)泄ぷ髂Ｊ?所有出院病歷當(dāng)日完成 。由以前到病案室為病歷集中編碼改為辦公護(hù)士負(fù)責(zé)完成當(dāng)日出院病歷的編碼，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組病歷的完善及病歷質(zhì)量控制，我總負(fù)責(zé)產(chǎn)科所有病歷。責(zé)任到人，層層落實(shí)。我每日上班都要檢查當(dāng)日出院病歷質(zhì)量。褚護(hù)士長(zhǎng)每月不定時(shí)抽查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更正，提高了病歷質(zhì)量，節(jié)約了在病案室看病歷的時(shí)間，使工作效率得到提高。在院病歷每日由辦公班負(fù)責(zé)體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單

2、的質(zhì)量 。護(hù)理記錄單每日白班由責(zé)任組長(zhǎng)書(shū)寫(xiě)，中班，晚夜班由當(dāng)班者負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查并保證質(zhì)量。我總負(fù)責(zé)在院病歷質(zhì)量，每周至少抽查10份在院病歷。每月質(zhì)控組不定時(shí)抽查10份病歷。 二：針對(duì)個(gè)別護(hù)士對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不夠重視我們?cè)诳苾?nèi)進(jìn)行法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員法律意識(shí)，規(guī)范其醫(yī)療護(hù)理行為。 明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一。 因此，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是重要的法律文書(shū)，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔(dān)法律責(zé)任。堅(jiān)決取消只要做了就行，沒(méi)必要鉆研護(hù)理記錄如何書(shū)寫(xiě)的錯(cuò)誤意識(shí)。三

3、：針對(duì)個(gè)別護(hù)士護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特別是專(zhuān)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，使得護(hù)理病歷能夠體現(xiàn)出專(zhuān)科性，個(gè)性化，而不是千篇一律。要求護(hù)士絕對(duì)掌握病人九知道，只有了解病情，才能正確、真實(shí)的記錄。不斷與護(hù)士溝通，并形成了書(shū)面的產(chǎn)科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)，并打印出來(lái)，產(chǎn)科護(hù)理人員人手一份，對(duì)一些新護(hù)士幫助很大。書(shū)寫(xiě)病歷的注意事項(xiàng)1表格式護(hù)理記錄單首次記錄應(yīng)寫(xiě)年.月.日.時(shí)間.以后只要寫(xiě)月.日.時(shí)間.記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),字跡端正清楚,書(shū)寫(xiě)中如出現(xiàn)錯(cuò)誤用雙橫線標(biāo)示,不允許刀刮,涂改.實(shí)習(xí)護(hù)士及試用期護(hù)士應(yīng)有上級(jí)護(hù)士修改簽名并注明修改日期.2.所有手術(shù)病人均應(yīng)有術(shù)前，術(shù)后記錄，如急診手術(shù)術(shù)前無(wú)時(shí)間寫(xiě)，請(qǐng)術(shù)后補(bǔ)

4、記。另外術(shù)后的健康宣教請(qǐng)寫(xiě)全面一些，一定要有用藥指導(dǎo)。術(shù)后病人拔尿管，解小便也請(qǐng)及時(shí)記錄。術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后3天每日記錄。在病人改為半流時(shí)，請(qǐng)記錄已排氣,并有飲食指導(dǎo),改普食時(shí)也要有飲食指導(dǎo),如沒(méi)有改動(dòng)不需要填寫(xiě),入院及產(chǎn)后應(yīng)填寫(xiě)飲食指導(dǎo).3.每次書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)請(qǐng)將基礎(chǔ)護(hù)理寫(xiě)上，不要空著，出院時(shí)請(qǐng)寫(xiě)更換衣褲。4.表格式護(hù)理單每次書(shū)寫(xiě)時(shí)表格內(nèi)容盡量填全，不要空格。健康宣教應(yīng)貫穿整個(gè)住院過(guò)程中,病情觀察欄無(wú)特殊可以不寫(xiě)，但在入院，出院，術(shù)前，術(shù)后，產(chǎn)后均應(yīng)記錄，內(nèi)容精煉,不要重復(fù)表格上的,如出院時(shí)可寫(xiě):產(chǎn)婦產(chǎn)后第三天,醫(yī)囑通知出院。疼痛記錄輕微時(shí)，一定要有措施。5. 一級(jí)護(hù)理病人每天記錄不少于1次, 二級(jí)

5、護(hù)理病人不超過(guò)2天記錄1次, 病人臨時(shí)用藥(如開(kāi)塞露,去痛片)請(qǐng)及時(shí)記錄,有特殊情況（如發(fā)燒,新生兒轉(zhuǎn)科等）也應(yīng)及時(shí)記錄。,6.如有病人下病重請(qǐng)立即使用危重護(hù)理單并記錄，班班交病情。停病重應(yīng)有總結(jié)說(shuō)明.手術(shù)病人首次危重護(hù)理單應(yīng)注明手術(shù)時(shí)間，手術(shù)方式,麻醉方式.手術(shù)原因，嬰兒出生時(shí)間性別情況，傷口情況，引流管情況。7.病人入院時(shí)體溫單請(qǐng)寫(xiě)血壓，體重。8.請(qǐng)各位認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，如有漏寫(xiě)，錯(cuò)寫(xiě)及時(shí)更正，不要繼續(xù)錯(cuò)下去。9手術(shù)后病人危重護(hù)理記錄單首次書(shū)寫(xiě)格式：產(chǎn)婦于XX點(diǎn)因“XXXX”在聯(lián)麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，于XX點(diǎn)剖宮取出一XX嬰，Apgar評(píng)分XX分，臍無(wú)滲血，哭聲暢，手術(shù)順利，于（XX點(diǎn)）產(chǎn)婦安返病房，腹部傷口干燥無(wú)滲血，子宮收縮好，陰道流血XXml，保留