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文檔簡介

1、房間隔缺損護理查房第1頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三房間隔缺損概念病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)影像學檢查診斷與鑒別診斷第2頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三房間隔缺損治療預后第3頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三房間隔缺損的概念房間隔缺損(ASD)是左、右心房之間的間隔先天性發(fā)育不全導致的左右心房之間形成的異常通路。房間隔缺損可單獨發(fā)生,也可與其他類型的心血管畸形并存,女性多見,男女之比約1:3。 第4頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三 病理解剖從房間隔缺損的發(fā)生學方面可將其分為原發(fā)孔房間隔缺損和繼發(fā)孔房間

2、隔缺損兩大類。原發(fā)孔房間隔缺損常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。繼發(fā)孔房間隔缺損根據(jù)缺損出現(xiàn)的部位分為中央型缺損(卵圓窩型缺損)、上腔型缺損(靜脈竇型缺損)、下腔型缺損和混合型缺損等四種類型。第5頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三病理解剖第6頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三病理生理由于正常情況下,左心房的壓力高于右心房,房間隔缺損存在時,左心房血液經(jīng)缺損向右心房分流,將產(chǎn)生在心房水平的“左向右分流”,此時無紫紺發(fā)生。右心的容量負荷加重,從而導致右心房、右心室增大和肺動脈擴張。肺循環(huán)血量增多使肺動脈壓力逐漸升高,從而導致肺動脈高壓。而左心房還有一部分血流到

3、右心房,當右心房內(nèi)壓力高于左心房時,出現(xiàn)右向左逆流,致使外周血含氧量下降,臨床上出現(xiàn)紫紺,最終可因右心衰竭而死亡。第7頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三病理生理第8頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要取決于分流量的大小 癥狀 缺損小,分流量少者可無任何癥狀。缺損大,分流量多時會出現(xiàn)體循環(huán)不足的表現(xiàn):面色蒼白,瘦長,乏力肺循環(huán)充血的表現(xiàn):可有活動后的心悸氣短,暫時性青紫,易發(fā)生呼吸道感染嬰幼兒多數(shù)少癥狀,常在體查時被發(fā)現(xiàn)第9頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三臨床表現(xiàn)體征 一般情況多數(shù)發(fā)育正常,無發(fā)紺心臟檢查特點

4、右心室擴大,隨著年齡的增長,可使鄰近的胸骨和左側(cè)肋骨輪廓顯示膨隆飽滿。捫診可出現(xiàn)抬舉性搏動力增強 典型表現(xiàn)為聽診時胸骨左緣第23肋間聽到23級收縮期噴射性雜音和肺動脈第二音亢進及固定分裂少數(shù)病人還可捫及收縮期震顫。第10頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三臨床表現(xiàn)體征 分流量大者三尖瓣區(qū)可聽到三尖瓣相對狹窄產(chǎn)生的舒張期隆隆樣雜音,系大量血液經(jīng)三尖瓣口進入右心室時所產(chǎn)生是由右心室擴大后引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全所產(chǎn)生 。 病變晚期將發(fā)展為充血性心力衰竭,頸靜脈怒張、肝臟增大。第11頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三影像學檢查胸部X線 主要表現(xiàn)有肺野充血、心

5、影輕到中度增大和肺動脈段突出,左心室和主動脈正?;虮日I孕 3曅膭訄D和彩色多普勒一般可確立診斷,可見右心房和右心室增大、室間隔與左室后壁同向運動等右心負荷過重表現(xiàn),房間隔中部連續(xù)性中斷,并可測量缺損大小。彩色多普勒可以明確血液分流方向、速度并估計分流量。 第12頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三影像學檢查心電圖檢查 表現(xiàn)為電軸右偏、不完全性右束支傳導阻滯和右心室肥大。成年患者可有心律失常,以心房纖顫和心房撲動最為常見。右心導管檢查右心房血液氧含量超過腔靜脈平均血氧含量容積1.9 %以上,右心導管也可經(jīng)過缺損進入左心房。右心導管檢查可計算肺循環(huán)與體循環(huán)血流量,確定心內(nèi)分

6、流情況和測量肺動脈壓。第13頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三診斷與鑒別診斷 根據(jù)上述典型的體征,結(jié)合心電圖、胸部X線和心臟超聲檢查,診斷房間隔缺損一般并無困難。 房間隔缺損亦應和其他先天性心臟病鑒別,如室間隔缺損、動脈導管未閉等,這些病例都有左心室肥大,左心室負荷過重的表現(xiàn),故放射線和心電圖檢查對診斷有很大幫助。對于非典型的患者或疑有其他合并畸形者,心導管檢查可提供幫助。 第14頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療治療的原則為手術(shù)修補缺損。對診斷明確者應早日手術(shù),2-5歲為理想時間;原發(fā)孔房間隔缺損、繼發(fā)孔房間隔缺損合并肺動脈高壓者應盡早手術(shù);但

7、重度肺動脈高壓、出現(xiàn)右向左分流者,即臨床上出現(xiàn)紫紺、心房水平呈現(xiàn)逆向分流,運動后動脈血氧飽和度進一步降低的病例應視為手術(shù)禁忌。手術(shù)方法:在體外循環(huán)下切開右心房,直接縫合或修補缺損。 第15頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療第16頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療1.房間隔缺損直接縫合術(shù)直接縫合房間隔缺損適用于缺損較小,左房發(fā)育較好的中央型和下腔型缺損。切開右心房顯露房間隔修補房間隔缺損心內(nèi)操作結(jié)束,復蘇心臟第17頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療2.房間隔缺損補片修復術(shù)此種方法用于較大缺損、上腔型缺損和合并有部分肺靜

8、脈異位連接者,尤其左房發(fā)育偏小的病例。 單純房間隔缺損,選用補片應稍小于缺損口面積,兩端分別以帶小墊片無損傷線間斷褥式縫合固定,其余部位連續(xù)縫合。 第18頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療合并右肺靜脈異位連接者,需部分切除肺靜脈開口附近的房間隔,擴大房間隔缺損,然后剪裁較缺損口面積稍大之補片進行修補。修補時,于肺靜脈開口右方,用帶墊片無創(chuàng)線做間斷褥式縫合,縫于右房壁,一般約需4或5針??p線需與肺靜脈開口保持一定距離,以防肺靜脈回流不暢。其余缺損邊緣可用連續(xù)縫合法。 第19頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三3.上腔型房間隔缺損修復術(shù)上腔型房間隔缺損

9、,往往合并右肺靜脈異位連接。建立體外循環(huán)過程中,位置宜偏高,對上腔靜脈與右房切口應加用心包片修復。 第20頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療4.微創(chuàng)房間隔缺損修補術(shù)微創(chuàng)手術(shù),顧名思義就是微小創(chuàng)傷的手術(shù)。 20世紀80年代以來,隨著心臟介入治療的發(fā)展,心臟外科的微創(chuàng)手術(shù)(MICS)的概念也逐漸進入人們的視線?!盡ICS即微小切口(mini-incision),就是在手術(shù)中盡可能地去縮短手術(shù)切口長度,在保證療效下,減少創(chuàng)傷。微創(chuàng)心臟手術(shù)適應癥:主要針對心臟功能正常范圍的心臟疾病患者。各種類型的房間隔缺損,各種類型的室間隔缺損,各種類型的二尖瓣病變,各種類型的三尖瓣病變,各

10、種類型的主動脈瓣病變,以及左房血栓,部分型肺靜脈異位引流等。禁忌癥:心功能級以上,肥胖,胸腔粘連,嚴重電解質(zhì)失調(diào)的病人。第21頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療最近幾年,小切口手術(shù)的適應證逐步被規(guī)范,手術(shù)數(shù)量呈下降趨勢。目前小切口手術(shù)主要出于美容目的而應用于某些較簡單的先天性心臟病的矯治。第22頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療與傳統(tǒng)手術(shù)比,微創(chuàng)手術(shù)擁有的優(yōu)點: 一、皮膚切口?。何⑿∏锌冢?.5cm至1cm,基本不留疤痕,有“鑰匙孔”之稱 第23頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療 二、疼痛輕:不開胸,患者疼痛感小,手

11、術(shù)采取全麻,患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。 三、術(shù)畢不用鋼絲固定骨骼:傳統(tǒng)開胸手術(shù)需要用鋼絲固定骨骼。第24頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療 三、恢復快:大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾,使術(shù)后恢復時間縮短。 四、住院時間短:一般情況下手術(shù)后6-8小時可下床,12-24小時肛門排氣即可進食,3-5天出院,一周后基本恢復,費用相對降低。 五、出血少:術(shù)中出血很少。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚,血管處理會更精細,加上采用超聲刀等先進止血器械,有助于減少出血量。第25頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三治療術(shù)后并發(fā)癥 心律失常是手術(shù)后早期并發(fā)癥 :術(shù)后1

12、-2天內(nèi)可出現(xiàn)I級房室傳導阻滯或結(jié)性心律等,都可在短期內(nèi)自行恢復 。 右心衰,低心排,術(shù)后殘余漏,滲血過多二次手術(shù) 等。第26頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三預后未手術(shù)的房間隔缺損病人自然病程與缺損的類型、分流量大小及是否合并有其他類型的心臟畸形有關(guān),多數(shù)可生長至成年,但壽命縮短,病人死于充血性心力衰竭。單純繼發(fā)孔型房間隔缺損手術(shù)死亡率低于1%。手術(shù)后由于血流動力學的改善,病人癥狀明顯減輕或消失,其長期生存率與正常人對比無顯著差異。成年患者特別是合并有心功能不全、心律失?;蚍蝿用}高壓者,手術(shù)死亡率相對較高,有時盡管成功接受了手術(shù)修補,已有的肺動脈高壓和右心室肥大依然存在

13、,但病人心臟功能可得以改善,其長期存活率也明顯高于未手術(shù)病例。 第27頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理病歷姓名:宋玉平 性別: 女年齡: 39歲 籍貫:安徽省婚姻:已婚入院時間:2015年01月26日入院診斷:先心病:房間隔缺損手術(shù)時間:2015年01月29日轉(zhuǎn)出ICU: 2015年01月30日第28頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理病歷主訴:發(fā)現(xiàn)心臟病一個月?,F(xiàn)病史:患者一月前行體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音,查心臟彩超示:“先天性心臟病,房間隔缺損”,為求進一步手術(shù)治療,于我院門診收住入院。病程中,患者無胸悶胸痛,無氣喘乏力,無呼吸困難、紫紺,無夜間

14、陣發(fā)性呼吸困難,無咳嗽咳痰,無畏寒發(fā)熱,無腹痛腹瀉,雙下肢無水腫,食納睡眠可,二便正常,體重最近無明顯減輕。既往史:既往體健,否認糖尿病,冠心病病史,否認肝炎、結(jié)核及其它傳染病史,否認藥物及食物過敏史,否認外科手術(shù)史及輸血史,否認煙酒嗜好,預防接種隨社會。 第29頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理病歷個人史:生于當?shù)?,否認血吸蟲疫水接觸史,否認放射性物質(zhì)接觸史。 家族史:否認傳染性疾病及遺傳性疾病史。 第30頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理病歷體格檢查T:36.5 P:86次/分 R:16次/分BP:128/76mmHg spo2:99%其

15、它一般情況無特殊??茩z查 胸廓無畸形,無壓痛,雙側(cè)語顫對稱無增強,雙肺叩呈清音,呼吸音清,未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起,未觸及明顯震顫,心濁音界不大,心率;86次/分,心律齊,胸骨左緣第二、三肋間可及三級收縮期雜音,無心包摩擦音。第31頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理病歷第32頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理病歷第33頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理病歷實驗室及器械檢查 外院UCG示:先天性心臟病,房間隔缺損 術(shù)前心超第34頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理病歷 術(shù)后心超第35頁,

16、共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三病程 術(shù)前治療無特殊,給予強心、利尿等調(diào)整心功能,吸氧、霧化改善肺部功能。 2015年01月29日患者于14:40在手術(shù)室全麻體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)微創(chuàng)房間隔缺損修補術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)畢于17:20安返ICU,帶經(jīng)口氣管插管,接呼吸機輔助呼吸,右胸腔引流。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機輔助呼吸。 2015年01月30日順利拔除氣管插管。 2015年01月30日轉(zhuǎn)至906病室繼續(xù)治療,保留右胸腔引流管在位暢,保留右室無關(guān)電極備用,氧氣min吸入。第36頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理診斷1.焦慮:與缺乏相關(guān)疾病知識,擔心預后

17、有關(guān)2.清理呼吸道低效:與術(shù)后傷口疼痛和咳嗽方法不正確有關(guān)3.疼痛:與手術(shù)有關(guān)4.生命體征的改變:與心血管手術(shù)后 血液動力學的改變、手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔受損等因素有關(guān)。5.有感染的危險:與手術(shù)后切口及留置深靜脈置管、右胸腔引流管、置導尿管有關(guān)第37頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理診斷6.皮膚完整性受損的危險:與術(shù)后臥床,營養(yǎng)狀況差有關(guān)7.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量:與術(shù)后營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。第38頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理目標、措施、評價護理目標:至術(shù)前一日患者對自身疾病知識有一定的了 解,并能積極配合治療。護理措施:()給予病人詳細的入院介

18、紹,減輕環(huán)境陌生感。()熱情與病人多溝通,講解房缺的一般知識,介紹成功的病例鼓勵病人。 ()講解詳細的術(shù)前指導,術(shù)前訓練床上大小便,正確咳嗽咳痰,放松心情,注意防寒保暖,預防感冒。 ()介紹手術(shù)后的一般注意事項及可能的并發(fā)癥。效果評價:2015-01-28患者積極配合治療及術(shù)前準備。第39頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理目標、措施、評價護理目標:術(shù)后一日內(nèi)患者能維持正常的呼吸型態(tài)并進行有效排痰。護理措施:()術(shù)前教會病人學會有效咳嗽,深呼吸、及術(shù)后咳嗽時可以雙手抱住傷口減輕張力等。()術(shù)前給予患者間斷吸氧,術(shù)后向病人講解霧化吸入的作用重要性,并協(xié)助病人正確做霧化吸入

19、,評估患者霧化后咳痰情況,并觀察痰液的顏色性狀。()聽診后給予患者拍背,避開傷口位置,拍背后指導患者正確咳嗽咳痰。 (4) 術(shù)后密切觀察患者血氧飽和度,維持在96%以上。效果評價:2015-01-30患者轉(zhuǎn)入病房后,血氧飽和度維持在97%100%,痰液能自行咳出。第40頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理目標、措施、評價護理目標:術(shù)后五日內(nèi)患者疼痛癥狀減輕。護理措施:()幫助病人采取舒適臥位,避免術(shù)側(cè)臥位。術(shù)后早期使用胸帶,并向患者講解其作用,取得配合。()評估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強度、持續(xù)時間。匯報醫(yī)生及根據(jù)五點口述法評估患者是否用藥。()給予止痛藥后評估患者疼痛有

20、無緩解及減輕。()指導病人咳嗽時保護傷口用枕頭捂住傷口,并給予叩背,有利于咳痰。()給予患者心理安慰,講解疼痛的必然發(fā)生性給予患者心理預防。效果評價:2015-02-03患者疼痛感減輕。第41頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理目標、措施、評價護理目標:術(shù)后三天患者心率、血壓穩(wěn)定,心功能基本恢復正常護理措施:(1)術(shù)后2448小時內(nèi),嚴密觀察生命體征,根據(jù)Icu回室后生命體征數(shù)值正確設置監(jiān)護儀報警線如有異常及時匯報醫(yī)生。 (2)術(shù)后連續(xù)監(jiān)測體溫4小時/次。 (3)嚴格限制液體入量和限制輸液速度,防止發(fā)生因容量負荷過高導致的低排量。 (4)術(shù)后觀察患者24小時尿量及抽血監(jiān)

21、測電解質(zhì)情況。 (5)術(shù)后留置胸引管期間嚴密觀察患者胸引量,引流顏色,預防活動性出血。效果評價:2015-02-01患者生命體征基本平穩(wěn),HR:98次/分,血壓:106/70mmHg第42頁,共46頁,2022年,5月20日,13點7分,星期三護理目標、措施、評價護理目標:患者置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征。護理措施()嚴格無菌操作,保持各管道通暢,防止扭曲折疊受 壓,保持引流的有效性。及時更換裝置,留置導尿管期間每日擦洗會陰部兩次。 ()遵醫(yī)囑應用抗生素并觀察用藥療效。()患者傷口有滲血滲出時及時通知醫(yī)生給予換藥。()嚴密觀察病人體溫的變化。 (5)定期檢查血常規(guī)。 (6)注意深靜脈置管的維護。患者無血管活性藥物使用時,與醫(yī)生溝通可盡早拔除深靜脈置管。 (7)術(shù)后三

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