山西省醫(yī)保中心

1、支付方式改革助力縣鄉(xiāng)一體化2017年9月山西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心目 錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化的做法3醫(yī)療集團(tuán)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)1政策文件背景目錄5要求4預(yù)期的效果政策文件背景推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。采用“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)?？傤~預(yù)付管理制度。全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革 山西省深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的指導(dǎo)意見（2017年6月出臺） 建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。 2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元醫(yī)保支付方式國辦2017年55號文關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見（2017年6月發(fā)文）政策文件背景樓陽生省長強(qiáng)調(diào)要完善醫(yī)保體系，盡快落實(shí)醫(yī)保總額打包付費(fèi)。要科學(xué)制定醫(yī)療集團(tuán)績效考核辦法，突出醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和群眾滿意度等考核指標(biāo)。以考核促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)資源下沉，真正讓群眾在家門口就看得上病、看得起病、看得好病。省政府召開全面推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革電視電話會議 （20

3、17年8月15日）目 錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)1政策文件出臺背景目錄5要求4預(yù)期效果醫(yī)保配套一體化的具體做法科學(xué)測算、協(xié)商談判的總額預(yù)算機(jī)制結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)的激勵、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制實(shí)行醫(yī)保資金“集團(tuán)直接管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管”的雙重管理機(jī)制 在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施對縣級醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)保基金總額預(yù)算，打包 付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動。打包付費(fèi)、年初預(yù)撥的醫(yī)?；饟芨稒C(jī)制相關(guān)部門各司其職、通力配合的聯(lián)動機(jī)制一、總額預(yù)算、打包付費(fèi)醫(yī)療集團(tuán)具備的條件：已完成法人登記、具備獨(dú)立法人資格。對集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、資金、醫(yī)療服務(wù)等實(shí)行統(tǒng)一管理。實(shí)行醫(yī)保業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，對集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)

4、療機(jī)構(gòu)有完善的醫(yī)保業(yè) 務(wù)管理、監(jiān)督和考核辦法，配備與業(yè)務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的專職機(jī)構(gòu)和工作人員。信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，具備與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的軟硬件條件，能夠?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用、診療服務(wù)等數(shù)據(jù)信息按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。二、總額的科學(xué)測算 基本原則：以收定支，收支平衡，略有結(jié)余 總額預(yù)算的支付范圍：職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，服務(wù)內(nèi)容包括 門診、住院 預(yù)算總額=門診統(tǒng)籌總額+住院總額 總額預(yù)算依據(jù)： 醫(yī)保基金收支總預(yù)算、縣域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣域外就醫(yī)費(fèi)用比重。門診統(tǒng)籌總額考慮因素：門診統(tǒng)籌人均標(biāo)準(zhǔn)、簽約人數(shù)，考慮簽約人數(shù)的變化、服務(wù)量的合理增加給予適當(dāng)?shù)母诱{(diào)整； 住院費(fèi)用總額考慮因素：縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)

5、構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)特色、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療病種開展情況、按床日付費(fèi)開展情況?？傤~預(yù)算核心指標(biāo)：上年度（或近三年）住院人次、次均費(fèi)用，及近三年住院人次的平均增長率、次均費(fèi)用的自然、合理增長率（和居民消費(fèi)價格增長指數(shù)相匹配）?？傤~預(yù)算與其它付費(fèi)方式的關(guān)系：總額預(yù)算體現(xiàn)的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療集團(tuán)的總體預(yù)算額度，集團(tuán)內(nèi)部可依據(jù)各醫(yī)療集團(tuán)的特色，積極推動按床日、按病種、按疾病分組等支付管理的方式，引導(dǎo)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)效率、控制費(fèi)用不合理增長，在合理服務(wù)的前提下、將集團(tuán)利益最大化。 總額預(yù)算體系預(yù)算總額住院服務(wù)門診服務(wù)門診統(tǒng)籌住院服務(wù)醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)A醫(yī)療機(jī)構(gòu)B醫(yī)療機(jī)構(gòu)C住院服務(wù)門診服務(wù)核定

6、標(biāo)準(zhǔn)簽約人數(shù)歷史次均費(fèi)用歷史住院人次按床日按病種按床日三、預(yù)撥制度 基本原則：年初預(yù)撥，按月結(jié)算，年終清算撥付對象：醫(yī)療集團(tuán)（一個改變）預(yù)撥額度：預(yù)算總額的90%分解到月，每年1月初向醫(yī)療集團(tuán)預(yù)撥1個月費(fèi)用；次月?lián)芨额~度由醫(yī)療集團(tuán)所申報(bào)的上月醫(yī)療費(fèi)用決定，醫(yī)療費(fèi)用低于預(yù)撥額度，次月按上月發(fā)生額撥付，超出預(yù)撥額度，按預(yù)撥額度撥付，其余部分年終清算。醫(yī)保若審核發(fā)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重錯誤和管理漏洞時，需暫停撥付。四、結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)的清算機(jī)制 年終清算與服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保考核相掛鉤。 醫(yī)療集團(tuán)在年底足額完成年初確定服務(wù)量，且考核達(dá)標(biāo)的，因加強(qiáng)管理、提升效率結(jié)余的資金，集團(tuán)留用 ；

7、對于留用金額部分可用于醫(yī)務(wù)人員的績效獎勵。 因合理原因超支的費(fèi)用，可依據(jù)醫(yī)保和集團(tuán)協(xié)議商定的分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行分擔(dān)。分擔(dān)機(jī)制一方面可降低集團(tuán)改革風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制不合理的費(fèi)用增長。 五、醫(yī)保、集團(tuán)雙重機(jī)制管理機(jī)制 醫(yī)?？傤~預(yù)算，預(yù)撥集團(tuán)，向集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)。并考核、監(jiān)管集 團(tuán)及各機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)集中管理醫(yī)?；?，在集團(tuán)內(nèi)各機(jī)構(gòu)調(diào)劑、共享。 醫(yī)療集團(tuán)要負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬暮侠怼⒏咝褂?。需將基金管理與業(yè)務(wù)相結(jié)合，合理安排基金分配使用，提升服務(wù)效率，充分調(diào)動各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為參保人提供合理、足量的服務(wù)。調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，增加醫(yī)療集團(tuán)合理留用金額。 六、醫(yī)保、

8、集團(tuán)各司其職、注重協(xié)商、高效聯(lián)動 目 錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)1政策文件出臺背景目錄4預(yù)期效果 醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保（參保人）醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管服務(wù)付費(fèi)、監(jiān)管服務(wù)費(fèi)用分配、監(jiān)管 服務(wù) 相關(guān)主體間的相互關(guān)系相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)一、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù) （一）權(quán)利 作為付費(fèi)方，代表參保人向醫(yī)療集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)，主導(dǎo)打包總額的預(yù)算； 監(jiān)督醫(yī)?；鸬暮侠怼⒂行褂?； 監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）義務(wù) 按協(xié)議約定向醫(yī)療集團(tuán)支付醫(yī)?；?二、醫(yī)療集團(tuán)的權(quán)利與義務(wù) （一）權(quán)利結(jié)合專業(yè)需求（機(jī)構(gòu)發(fā)展需求）合理分配醫(yī)?；?，提升醫(yī)保 基金 的利用效率； 調(diào)配醫(yī)

9、保醫(yī)師在集團(tuán)內(nèi)自由流動，充分盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升基層服務(wù)能力。 （二）義務(wù) 核心任務(wù)：要對各機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、管理、指導(dǎo)、考核，確保各 機(jī)構(gòu)高效運(yùn)行、所有服務(wù)對象得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)?；鸬靡愿咝褂?。 促進(jìn)“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診” 的分級診療制度完善，解決參保人“看病難、看病貴”的問題 。調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，強(qiáng)化疾病預(yù)防和健康管理工作，保障參保群眾健康，降低住院率 。規(guī)范醫(yī)療行為、自動杜絕過度治療、過度檢查、過度用藥行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。 推進(jìn)總額預(yù)算下按病種、按床日、按疾病分組等多種付費(fèi)方式的開展。 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任務(wù)履行醫(yī)療集團(tuán)的要求，明確服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為服務(wù)人群提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；依照衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門管理要求，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。四、衛(wèi)生行政部門的任務(wù) 發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管作用，加強(qiáng)對醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，促進(jìn)合理診療、節(jié)約費(fèi)用。 目 錄CONTENT2醫(yī)保配套一體化具體做法3相關(guān)主體的