等級醫(yī)院評審需要培訓的內(nèi)容

1、等級醫(yī)院評審需要培訓的內(nèi)容早節(jié)評審條款需要培訓的內(nèi)容第 早 醫(yī)院功能任務四、應急 管理143.1開展災害易損性分析，明確 醫(yī)院需要應對的主要突發(fā) 事件及應對策略A定期進行災害易損性分析，對應對的重 點進 行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展 再培訓 與教育。1.441開展全員應急培訓和演練， 提高各級、各類人員的應急 素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力C醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核 計 劃，定期對各級各類人員進行應急相關(guān)法 律、 法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的 培訓， 組織考核。B培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。五、臨床醫(yī) 學教育及科 研1.521承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的

2、臨床 教學和實習任務或承擔 本地 區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)C承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務。第早 醫(yī) 院 服 務一、預約 診療服務2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療 機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務B有提咼轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓和指導二、門診 流程管理223.2有門診突發(fā)事件預警機制和 處理預案，提高快速反應能 力C有應急預案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓、通訊保障、后勤保障等。二、急診綠 色通道管理2.3.1.3急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培 訓，能夠勝任急診工作，考 核達到“急診醫(yī)師、護士技 術(shù)和技能要求”C 1、急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培 訓， 能夠勝任急診工作，考核達到急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要

3、求”，有考核記錄。2、若 設(shè)急診 監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經(jīng) ICU專業(yè)培 訓，技能考核合格。3、有年度的培 訓計劃并組 織落實。B對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士有上崗前質(zhì)量與安 全工 作培訓與教育的記錄。A急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。233.1加強急診檢診、分診，及時 救治急危重癥患者，有效分 流非急危重癥患者C檢診、分診人員經(jīng)過培訓，掌握履職要求。2.342（）對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急 診分娩、急性心肌梗夕匕、急 性腦卒中、急性顱腦損傷、 咼危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種 的急診服務流程與服務 時限 有明文規(guī)定，能落實到位B有培訓與教育，措施落實到位。235.2醫(yī)護人員

4、能夠熟練、正確使 用各種搶救設(shè)備，掌握各種 搶救技能，包括心肺復辦技 能C1、有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能 評價與再培訓相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2、經(jīng)培訓后， 醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救 設(shè) 備。2.3.6.1有科主任、護士長與具備資 質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量 與安全工作小組，并有開展 工作的記錄有能夠顯示，醫(yī) 院與科室能定期評價，持續(xù) 改進效果的記錄C對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定 期研 討與修訂，并有培訓、試用、再完善的 程序。四、住院、 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科 服務流程管 理241.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科

5、服務管理工作制度和標準， 改進服務流程，方便患者B有對員工進行服務流程培訓的相關(guān)制度 并執(zhí) 行，當服務流程變更時對相關(guān)人員進行 再培 訓。六、保障患 者合法權(quán)益2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護 患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等 培訓，相關(guān)醫(yī)務人員能夠知 曉并遵循C對醫(yī)務人員進行維護患者合法權(quán)益、知 情同 意以及告知方面培訓。七、投訴管理2.7.1.1（）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦 法（試行）實行“首訴負 責制，設(shè)立或指疋專門部 門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī) 務人員投訴，及時處理并答 復投訴人C定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療 安 全教育培訓及相關(guān)法律法規(guī)培訓和考試， 有獎 罰措施。2.741對員工進

6、行糾紛防范及處理 的專門培訓有記錄C對員工進行糾紛防范及處理的專門培 訓，有 完整相關(guān)資料（每年至少一次）。17 7八、就診 環(huán)境管理2.861落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措 施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu) 化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效C開展相關(guān)的培訓與教育第早 患 者 安 全四、執(zhí)行 手衛(wèi)生規(guī) 范，落實 醫(yī)院感染 控制的基 本要求3.4.2.1（）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求C對員工提供手衛(wèi)生培訓九、妥善 處理醫(yī)療 安全（不 良）事件3.9.1.1 （）有主動報告醫(yī)療安全（不 良）事件的制度與工作流程C有對員工進行不良事件報告制度的教育 和培 訓。第 四 早 醫(yī) 療 質(zhì) 量 安 全 管 理 與

7、持 續(xù) 改 進一、醫(yī)療質(zhì) 量管理組織4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院 長疋第責任人A院長從人力資源、財力、管理技能培訓 方面 對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供 支持。二、醫(yī)療 質(zhì)量管理 與持續(xù)改進422.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重 點是核心制度C有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并 遵循 本岡位相關(guān)制度。422.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南C對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并 嚴 格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī) 療工 作。423.1堅持“嚴格要求、嚴密組 織、嚴謹態(tài)度”，強化“基 礎(chǔ)理論、基本知識、基本技 能”培訓與考核C 1、有各專業(yè)、各崗位 三基”培訓及考核 制

8、度。2、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技 術(shù)人員 的三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培 訓計劃。B落實培訓及考核計劃，在崗人員參加三 基” 培訓覆蓋率95%4.242落實患者安全目標C組織患者安全目標”相關(guān)制度的員工培 訓與 考核。員工對患者安全目標的知曉率 為0%。4.243開展防范醫(yī)療風險確?；颊?安全的相關(guān)知識、技能的教 育與培訓C1、有防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育 與培 訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點岡位、重點人群的培訓率大于70%。3、有針對醫(yī)療風險 防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案 等進行培 訓的計劃并實施。B對重

9、點科室、重點岡位、重點人群的培 訓率 大于85%。A對重點科室、重點岡位、重點人群的培 訓率 大于95%。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全 面質(zhì)量管理培訓與教育，至 少掌握1-2項質(zhì)量管理改進 方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工 具，改進質(zhì)量管理工作C醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。425.2各科室質(zhì)量與安全管理小組 成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技 能，開展質(zhì)量管理工作C各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓C1、根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定 教 育培訓計劃。2、開展院科兩級的質(zhì)量與 安全教 育和培訓，有記錄。B定期

10、開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。A培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹 立質(zhì) 量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù) 改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動 參與。四、臨床 路徑與單病 種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進442.1遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本 院實際，制定本院執(zhí)行文 件，實施教育培訓C對相關(guān)的科室人員實施 臨床路徑與單 病種 質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。五、住院 診療管理與 持續(xù)改進4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員 為患者提供病情評估/診斷C有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關(guān) 培 訓。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指 南、疾病診療規(guī)范、藥物臨 床應用指南、臨

11、床路徑，規(guī) 范診療行為C對醫(yī)務人員進行相關(guān)培訓與教育。4.523規(guī)范使用與管理抗菌藥物C實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4.5.6.1由科主任、護士長與具備資 質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理C進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育4.563根據(jù)病歷書寫基本規(guī) 范，對住院病歷質(zhì)量實施 監(jiān)控與評價C將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。六、手術(shù) 治療管理與 持續(xù)改進4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度C對相關(guān)崗位人員進行培訓。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意C對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培 訓

12、。4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度C對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培 訓。464.2有急診手術(shù)管理措施，保障 急診手術(shù)及時與安全C對相關(guān)人員進行教育與培訓。4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預 防和控制技術(shù)指南（試 行）要求并規(guī)范外科手術(shù) 部位 感染的預防與控制工 作，有手術(shù)預防性抗菌藥物 臨床應用的制度C對相關(guān)人員進行培訓。468.1有科主任、護士長與具備資 質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記 錄C進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。468.3（）有“非計劃再次手術(shù)“的監(jiān) 測、原因分析、反饋、整改 和控制體系C對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.1.3麻

13、醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理 論和技能培訓，完成繼續(xù)教 育C1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能 培 訓，考核合格。2、每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng) 心肺 復蘇咼級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤 最新指 南，及時更新心肺復蘇流程。4.7.5.1全身麻醉后的復蘇管理措施 到位，實施規(guī)范的全程監(jiān) 測B對麻醉復蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓與 考 核。4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛 患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行C對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。4.782開展質(zhì)量與安全管理培訓 （麻醉管理與持續(xù)改進）C 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本 科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。2、相關(guān)

14、 人 員知曉培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格 遵循。B對質(zhì)量與安全管理的培訓重點內(nèi)容進行 考 核。八、重癥 醫(yī)學管理與 持續(xù)改進4.8.1.2重癥醫(yī)學床位設(shè)置與人力資 源配置符合重癥醫(yī)學科建 設(shè)與管理指南（試行） 的 基本要求C醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。4.8.2.1 （）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗 位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程。重癥監(jiān)護患者入住、出 科符合指證，實行“危重程 度評分”有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。（重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職 責和 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；重癥醫(yī)學科收住 患者的 范圍、轉(zhuǎn)

15、入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程； 入住重癥 醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估；儲備藥 品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用 的規(guī)范與流4.831醫(yī)護人貝頭行資格、技術(shù)能 力準入及授權(quán)管理C1、對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技 能培訓，考核合格后方可獨立上崗。2、護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗。A有定期考核與再培訓、再授權(quán)管理，保 證醫(yī) 護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提咼狀態(tài)。九、感染 性疾病管理 與持續(xù)改進4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染 管理組織架構(gòu)，完善管理制 度并組織實施C開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓。（感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等）4.921根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染 性疾病科，

16、其建筑規(guī)范、醫(yī) 療設(shè)備和設(shè)施，人員應符合 國家有關(guān)規(guī)范C對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓。4.922對感染性疾病科或傳染病分 診點工作人員進行崗前 培訓C1、有感染性疾病科或傳染病分診點工作人 員崗前培訓計劃，培訓內(nèi)容至少包括：（1）有 關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等 內(nèi)容。2、落 實培訓計劃，考核合格后方可 上崗，對不合格 人員實行離崗再培訓。A根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)早規(guī)范疋期對工 作人 員進行再培訓。4.932按照醫(yī)療廢物管理條例 要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物C對相關(guān)人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定

17、并能嚴格遵照執(zhí)行。4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負 責 傳染病疫情報告與管理工 作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳 染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī) 范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。C有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)4.9.5.1定期對全體工作人員進行傳 染病防治知識和技能的培訓 與傳染病處置演練C1、有全員傳染病防治知識和技能培訓的計 戈嘰2、定期開展傳染病防治知識和技能培訓， 內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、 法規(guī)、規(guī) 章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病 流行動態(tài)、診 斷、治療、疫情報告、預防。（3 ）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4） 職業(yè)暴露的預防和處理等。十、中醫(yī)管理與持

18、續(xù)改進4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜 合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標 準等法規(guī)基本要求C護士接受過中醫(yī)藥知識技能岡位培訓。4.1021有中醫(yī)科的工作制度、崗位 職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診 療 規(guī)范C根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓與教育活動，并有相關(guān)記錄。十、康 復治療管 理與持續(xù) 改進4.11.2.2制定康復相關(guān)的醫(yī)療義書書 寫要求、質(zhì)量控制標準、 康 復意外緊急處置預案C對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓與考核（康復 相 關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準，康復 意外 糸急處置預案與流程）。十四、藥 事和藥物 使用管理 與持續(xù)改 進4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模， 配備要學專業(yè)技術(shù)人員，崗 位職責明確B藥學

19、專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培 訓和 繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關(guān)規(guī)定。4.14.3.4護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及 執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī) 程，必須經(jīng)過核對確保準確 無誤C經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護士方可執(zhí) 行給 藥醫(yī)囑。4.14.3.6藥師應按照處方管理辦 法對處方進行話宜性審 核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合 理用藥進行有效干預。醫(yī)院 有可行的監(jiān)督機制與措施C對藥師進行定期的、有針對性的藥學技 能培 訓。B有差錯分析制度和改進措施。定期進行 差錯 防范培訓。4.14.5.2建立元善抗困藥物臨床應用 技術(shù)支撐體系C對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè) 技術(shù) 人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提 咼相關(guān) 人員專業(yè)

20、技術(shù)水平。B臨床藥師在抗困藥物臨床應用中發(fā)揮作 用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相 關(guān)專業(yè) 培訓。（2）對臨床科室抗困藥物臨 床應用進 行技術(shù)指導。（3）參與抗困藥物 臨床應用管 理工作。4.14.5.7（）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限 和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管 理B 1、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床 應 用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2、醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應 級別 的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3、藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。4.14.6.2有完善的突發(fā)事件管理應急 預案，藥學人員可熟練執(zhí)行C有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓， 相

21、 關(guān)人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速 配合 臨床搶救。4.1481由科主任和具備資質(zhì)的人員 組成的質(zhì)量與安全管理小組 負責質(zhì)量與安全管理工作B對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管 理基 本知識和基本技能培訓教育。十五、臨 床檢驗管理 與持續(xù)改進4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流 程C開展安全制度與流程管理培訓，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。4.15.2.3實驗室配置充分的安全防護設(shè)施C對相關(guān)人員進行培訓。4.15.2.5實驗室制定各種傳染病職業(yè) 暴露后的應急措施，并詳細 記錄處理過程B對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關(guān)記錄。4.15.3.1有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)

22、要求C醫(yī)院若設(shè)置有分子生物學實驗室、HIV初篩 實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓考核后持 衛(wèi)生 行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工 作。4.15.3.2不同實驗室組織有針對性 的 上崗、轉(zhuǎn)崗、定期培訓及考 核，對通過考核的人員予以 適當授權(quán)C 1、不同實驗室應組織有針對性的上崗、 輪 崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員 予以 適當授權(quán)。B有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓效果。A培訓及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定 期評 價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。4.15.4.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式B定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分 析， 針對共性問題，開展培訓。4.15.6.2有完善的標本米集運輸指

23、南，交接規(guī)范，檢驗回報時 間控制等相關(guān)制度C對臨床相關(guān)人員進仃疋期培訓。4.16.2.3有具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù) 人員制作細胞涂片、石蠟 切 片、冰凍切片、免疫組化， 其質(zhì)量與時限復合相關(guān)規(guī) 疋C出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè) 醫(yī)師 資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術(shù)職 務任職 資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或 ?？七M修 學習1? 3年。B 1、繼續(xù)教育與技能培訓人員 90% 2、對 技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記 錄。十六、病 理管理與持 續(xù)改進4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到 位C有開展質(zhì)量與安全管理培訓教育的相關(guān) 制度 與程序。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進4.17.1.3

24、科室有必要的緊急意外搶救 要的藥品器材，相關(guān)人員具 備緊急搶救能力，有與臨床 科室緊急呼救與支援的機制 與流程B科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施B有對新員工進仃放射防護器材及個人防 護用 品使用方法培訓。A有員工定期進行放射安全防護培訓證書 或資 料。4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小 組，能夠用質(zhì)量管理工具， 開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù) 改進科室醫(yī)療質(zhì)量C有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標。十八、輸 血管理與持 續(xù)改進4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī) 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制疋輸 血

25、管理文件C有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī) 范、制度的培訓記錄。4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應處理 規(guī) 范和應急用血預案、采集血 標本等制度與流程，并遵循C相關(guān)制度、流程的培訓與教育，并有記錄。（輸血不良反應處理規(guī)范；應急用血預案； 用血申請流程，用血流程和輸血管理流程；有采集血標本的流程）4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、 房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合 規(guī)定要求工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專 業(yè) 知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓 和考 核。4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識 的 教育與培訓，促進臨床合理 用血C為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

26、4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管 理 監(jiān)控及效果評價的制度與流 程C為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方 位培 訓。4.18.5.5（）有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范C1、監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別 潛 在的輸血不良反應癥狀。2、由輸血科（血 庫） 主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良 反應的 標準和應急措施的再培訓與教育。B科室能按照制度和流程要求檢查落實情 況， 對存在問題及時整改。有職能部門對相 關(guān)人員 進行培訓與教育后考核的記錄。十九、醫(yī) 院感染管理 與持續(xù)改進4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓計劃、 培訓大綱和培訓教材，實施 全員培訓C 1、有針對各級各類人員的醫(yī)

27、院感染管理 培 訓計劃、培訓大綱和培訓教材。2、有培訓 責任 部門，有針對不同人員的培訓內(nèi)容，并 有考核 記錄。B 1、落實培訓計劃，有完善的培訓、考試 及 考核管理，相關(guān)資料完整。2、鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核 評價中。A對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓 后的 醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技 能達到 崗位要求。4.1941執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從 性監(jiān)管C定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有 記 錄。4.19.5.3有預防多重耐藥感染措施 培訓C對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗 部門 的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的 培訓制 度、培訓計劃及落實措施。B有對培訓效果追蹤總結(jié)

28、，多重耐藥菌感染 預 防和控制有效。4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理 組織，有管理制度C開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓和 考 核，有記錄。4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的 具體情況，制定全院和不同 部門的消毒與隔離制度C有對醫(yī)務人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓，有培訓考核記錄。二十、血 液凈化管理 與持續(xù)改進4.20.1.2醫(yī)、護、技崗位設(shè)置滿足醫(yī) 院功能與任務要求C醫(yī)師、護士和技師應具短期培訓經(jīng)歷（例 女 口，有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng) 歷 或培訓經(jīng)歷）。4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度C病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。4.20.2.3有設(shè)備

29、的操作規(guī)范與設(shè)備維護制度C有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓。4.20.2.4有糸急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案C 1、有緊急意外情況（停電、停水、火災、 地震等）的處理預案。有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析 器反 應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流 程。2、 對上述內(nèi)容有培訓，相關(guān)人員均能熟 練掌握。4.2062對從事血液透析器復用的人 員資質(zhì)有規(guī)定C從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓的專門人員。復用人員經(jīng) 過充 分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每 個環(huán)節(jié) 及意義,能夠按照

30、每個流程進行操作，并符合 復用技術(shù)資格要求。二十三、 病歷(案)管 理與持 續(xù)改進4.23.1.2制疋病案管理、使用等方面 的制度、規(guī)氾、流程等執(zhí)行 文件。并對相關(guān)人員進行培 訓與教育制疋病案官理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓與教育。4.2341有病歷書寫基本規(guī)范的 實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師C 1、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi) 容 之一。2、有病歷書寫的相關(guān)培訓與訓練計 戈 嘰B有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資 料。 A新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆 蓋 率95%病歷書寫考核合格率 95%4.23.5.1 ()米用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分 類 ICD-10與

31、手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼C有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計 戈嘰 B落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓 與 教育質(zhì)量。4.23.5.3有制度和程序保障住院病 歷首頁”各項信息填寫、錄 入正確可靠C對相關(guān)人員進行培訓，其熟知住院病歷 首 頁”各項信息的定義。第六早醫(yī)院管理一、依法執(zhí) 業(yè)6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有 教育評價C1、有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相 關(guān) 資料。2、每年至少開展2次法律法規(guī)全員 培 訓。3、新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核 合 格后方可上崗。B進行培訓教育評價，提高培訓效果。6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制 度、岡位職責

32、和診療規(guī) 范。 定期對職工進行培訓與教 育，提高職工認真履行本岡 位職責及執(zhí)行相關(guān)規(guī)早制度 自覺性。C開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。二、明確 管理職責與 決策執(zhí)行機 制，實行管 理冋責制6.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導掌握現(xiàn)行的 有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)早， 并能夠疋期參加管理技能培 訓，掌握管理技能C1、醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律 法 規(guī)、管理知識教育與技能培訓。2、相關(guān)管理 人員接受培訓人數(shù)不少于 80%，每人每年不 少于12個學時。四、人力 資源管理643.1頭行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人貝岡前 培訓制度。C1、有新員工崗前培訓制度。2、有衛(wèi)生專業(yè) 技術(shù)人員輪岡、轉(zhuǎn)岡

33、的上岡前培訓制度。3、有 指定的職能部門負責相應的崗前培訓工 作。B 1、有針對不同培訓要求制定的崗前培訓 大 綱、教學計劃。2、有培訓考核記錄并將考 核結(jié) 果列入個人技術(shù)檔案。3、有完整的崗前 培訓資 料。A有崗前培訓教學質(zhì)量評價和崗前培訓的 效果 評價，持續(xù)改進崗前培訓工作。645.1貫徹與執(zhí)行中華人民共和 國勞動法等國家法律法規(guī) 的要求，建立與完善職業(yè)安 全防護與傷害的措施、應急 預案、處理與改進的制度， 上崗前有職業(yè)安全防護教 育C有職業(yè)安全防護的教育培訓。五、信息與圖書管理655.2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置 合理并有專業(yè)培訓C有人員錄用、教育培訓、授權(quán)審批、人員離岡和人員考核制度。B專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓時間不低于20學時。六、財務與價格管理6.6.1.1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務管 理制度健全，財務管理體質(zhì) 和機構(gòu)設(shè)置合理B定期開展財務管理制度的培訓與教育，對 更 新后財務管理制度有培訓的記錄。6.6.1.2財務管理人員配置合理，崗 位職