急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

1、急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房第1頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三內(nèi)容介紹（Content introduction）病史匯報護(hù)理體檢疾病相關(guān)知識介紹護(hù)理診斷與措施新進(jìn)展第2頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三病史(Medical history)2010年12月20日因“上腹痛伴惡心嘔吐4天”入院。于4天前進(jìn)食大量油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無肛門排氣，排便停止，12-17我院急診血常規(guī)：WBC14.4109/L，N 73%，腹部彩超：餐后膽囊。給予對癥治療（胃復(fù)安、奈替米星、氟羅

2、沙星、山莨菪堿），12-18右上腹痛減輕，仍有惡心嘔吐，劍突下及左中腹部脹痛，再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液，因患者拒絕住院，門診予以禁食等對癥治療（奧西康、泛生舒復(fù)、左克）2天患者仍有腹痛，伴頻繁嘔吐清水，伴乏力頭昏，12-20再次復(fù)查尿淀粉酶：1379U/L，擬“急性胰腺炎”收住入院。第3頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三查體(Check the body)入院查體： T：37.5 P：100次/分 R：20次/分 Bp130/80mmHg 劍突下及左中腹部 壓痛（+）腸鳴音5次/分。第4頁，共41頁，2022年，5月20日，

3、10點(diǎn)58分，星期三胰腺解剖學(xué)(Anatomy)第5頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三胰腺生理(Physiology)胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，PH：，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+ 主要的陰離子：HCO3-、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。第6頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三 胰腺生理(Physiology)2、胰腺內(nèi)分泌： 源

4、于胰島,在胰體尾部較多。胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。第7頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三定義 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis）:是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP) :常伴膽道系統(tǒng)疾病，包括膽石癥、膽系感染或膽道蛔蟲等，這種因膽道疾病引起的急性胰腺炎稱之為急性膽源性胰腺炎。ABP占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%50%，死亡率高達(dá)20%35%。第8頁，共41頁，

5、2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三 病因(cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）第9頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 第10頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星

6、期三膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲膽道內(nèi)壓力增高膽汁返流入胰管Oddis括約肌痙攣 發(fā)生機(jī)制（Occurrence mechanism） 胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤開口處的梗阻胰液排泄障礙胰液外溢第11頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三發(fā)生機(jī)制（Occurrence mechanism） 酶原激活 自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì) 胰蛋白酶 腸激酶 膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出 血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血 尿淀粉低血鈣 腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊

7、亂器官衰竭與休克急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖 第12頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）癥狀：(symptoms)1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高， 24h達(dá)高峰，維持5d.左右；5000U/L（Somogyi法） 有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持12W; 3000U/L有診斷價值。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）體征：(signs

8、)(1)腹部壓痛和腹肌緊張：多數(shù)患者腹部壓痛以上腹部為主腹肌多緊張但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔，部分病人有彌漫性腹膜炎表現(xiàn) 。(2)休克：部分病人脈搏加快血壓降低呼吸加快面色蒼白肢端厥冷表情淡漠或煩躁不安 (3)出血征象：外溢的胰液沿組織間隙達(dá)到皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血因而少數(shù)患者可在腰部出現(xiàn)青紫色斑（Grey-Turner征）或臍周圍藍(lán)色改變（Cullen征）；(4)腸梗阻及移動性濁音：腸梗阻常為麻痹性腹腔內(nèi)出血滲出較多時可叩出移動性濁音 第14頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三Grey-Turner 征Grey-Turner 征血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌

9、后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下第15頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三Cullen征Cullen征 后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下第16頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三局部并發(fā)癥（Complication）胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三

10、其他全身并發(fā)癥（Complication）其他全身并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等第18頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三全身并發(fā)癥（Complication）急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致第19頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三全身并發(fā)癥（Complic

11、ation）胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染； 高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺椎?0頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三輔助檢查（Auxiliary examination）實(shí)驗室檢查：(laboratory examination) 血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始48h后開始持續(xù)3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持續(xù)1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ) 血清鈣：1.5mmol/L 預(yù)示病情

12、嚴(yán)重;血糖：10mmol/L 提示胰島受破壞 第21頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三輔助檢查（Auxiliary examination）影像學(xué)檢查: (image analysis) B 超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征） 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度第22頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三其他檢查腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者第23頁，共41頁，2022

13、年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三診斷要點(diǎn)（Diagnosis）診斷要點(diǎn) (main points of diagnosis) 具有急性胰腺炎特征性腹痛（腹部壓痛和腹肌緊張）; 血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍 急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)具有上述2項以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立（如果患者具備急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必須行CT檢查以確診急性胰腺炎。）第24頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三治療原則（Treatment）禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，抗休克，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（杜冷丁、654-2、）抗感染,

14、使用抗生素抑酸營養(yǎng)支持減少胰腺分泌，抗膽堿能藥物使用第25頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三治療原則（Treatment）其他治療中醫(yī)治療，大黃內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)腹腔灌洗：通過灌洗加速排出壞死組織和含酶性滲液手術(shù)治療，膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻并發(fā)癥的處理第26頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三生長抑素( Somatostatin ss） 生長抑素：存在于胃黏膜、胰島、胃腸道神經(jīng)、垂體后葉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的肽激素。抑制胃分泌和蠕動，以及在下丘腦/垂體中抑制促生長素的釋放。藥理作用：可以抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分

15、泌。 可以抑制由試驗餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放。 可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。 減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。 可影響胃腸道吸收和營養(yǎng)功能。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三生長抑素( Somatostatin ss）對急性胰腺炎有治療價值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面, SS 可抑制炎癥反應(yīng), 下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá), 改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長抑素是14 肽激素, 對胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻

16、斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用, 并且無收縮oddi 括約肌的作用, 是治療SAP 的重要用藥使用注意事項：由于ss抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會引起短暫的血糖水平下降。更應(yīng)注意的是，胰島素依賴型糖尿病患者使用本品后，每隔3至4小時應(yīng)測試一次血糖濃度。同時，給藥期間應(yīng)避免給予胰島素所要求的葡萄糖，如果必須給予，應(yīng)同時使用胰島素。第28頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三護(hù)理措施（Nursing measures） 1.疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)目標(biāo)：減輕疼痛措施：1）禁食水，有效胃腸減壓 2）休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。取

17、舒適體位，按摩背部. 3）遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥物，但注意成癮性（注意禁用嗎啡，以免引起oddi括約肌痙攣，加重病情） 4）傾聽患者主訴，有病情變化及時匯報醫(yī)生，盡量滿足病人需求，為患者創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境評價：患者疼痛減輕第29頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三護(hù)理措施（Nursing measures） 2.有體液不足的危險 與嘔吐、禁食及感染性休克有關(guān)。目標(biāo)：患者維持正常體液量，尿量30m1h，皮膚彈性好，血壓和心率平穩(wěn)。措施：1）病情觀察： 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。 2）準(zhǔn)確

18、記錄24h出入量，cvp測定，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血?dú)夥治龅臏y定。 第30頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三護(hù)理措施（Nursing measures）3）維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。4）建立兩條以上的靜脈通道，行中心靜脈置管，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果遵醫(yī)囑輸注液體，做到及時、足量、準(zhǔn)確 評價：出入量基本平衡，平均動脈壓65mmHg，重要器官灌注得以維持第31頁，共41

19、頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三護(hù)理措施（Nursing measures）3.焦慮 與病情變化快，環(huán)境陌生、家人不能陪伴、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定措施：1）加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)，多陪伴患者 2）各種操作動作輕柔，減少對患者刺激 3）講解疾病相關(guān)知識，告知疾病是可以控制的 4）為患者營造一個安靜舒適的環(huán)境，避免ICU綜合癥發(fā)生評價：患者目前情緒較穩(wěn)定，配合治療第32頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三 4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消耗增加禁食水有關(guān)目標(biāo)：體重?zé)o減輕，無貧血發(fā)生措施：1）TPN 2) 動態(tài)評估患者營養(yǎng)情況，監(jiān)測血糖變化，定期抽血化

20、驗，了解機(jī)體營養(yǎng)狀況評價：患者白蛋白g護(hù)理措施（Nursing measures）第33頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三 5、清理呼吸道低效 與患者咳嗽咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸道分泌物及時清除，呼吸道通暢措施：1）聽診肺部呼吸音，觀察呼吸頻率，評估病人咳痰能力 2）鼓勵患者咳嗽咳痰，觀察痰液顏色、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑使用化痰藥物 3）遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液 4）翻身拍背Q2H評價：患者能自行咳出大量黃濃痰新進(jìn)展護(hù)理措施（Nursing measures）第34頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三 6、生活自理能力缺陷 與臥床疾病限制有關(guān)目標(biāo)：患

21、者生活需要得到滿足措施：1）口腔護(hù)理BID、會陰擦洗BID、溫水擦浴QD 2）保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單 3）了解患者所需，盡可能滿足生理需求 4）協(xié)助患者使用便器評價：生活需要得到滿足護(hù)理措施（Nursing measures）第35頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三 7、體溫過高的危險 與組織壞死、感染引發(fā)炎癥有關(guān)目標(biāo)：體溫正常措施：1）遵醫(yī)囑早期用藥 2）體溫升高采取物理降溫，調(diào)節(jié)合適的病室溫度 3) 體溫38.5，采取藥物降溫和物理降溫相結(jié)合評價：目前患者體溫正常護(hù)理措施（Nursing measures）第36頁，共41頁，2022年，5月20日，1

22、0點(diǎn)58分，星期三 8、皮膚完整性受損危險 與長期臥床有關(guān)目標(biāo)：未發(fā)生壓瘡措施：1）Q2h翻身，氣墊床應(yīng)用 2）保持床單位清潔干燥 3）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力評價：皮膚完整護(hù)理措施（Nursing measures）第37頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三 9、潛在并發(fā)癥 休克、ARDS、腎功能衰竭、MODS、腹腔間隔室征、出血等目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生，能及早識別并發(fā)癥，及早處理措施：1）密切觀察患者神志、主訴、生命體征和腹 部體征、腹腔壓力的變化 2）監(jiān)測血、尿淀粉酶的動態(tài)變化，電解質(zhì)及酸堿平衡的變化，監(jiān)測尿量，尿比重，血肌酐和尿素氮，及時評價腎功能 3）監(jiān)測血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫評價：護(hù)理措施（Nursing measures）第38頁，共41頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)58分，星期三新進(jìn)展治療方法1、胃管注入大黃粉10 g 加溫開水100 m l攪拌均勻后, 經(jīng)胃管緩慢注入, 注入前先抽空胃液, 注完藥后夾閉胃管1 h, 最后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入, 2次/ d, 連用3-5 d。 2、保留灌腸. 大黃粉15 g 加生理鹽水200 m l