急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及急救措施

1、急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及急救措施第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三概念肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。包括: 肺血栓栓塞（PTE） 脂肪栓塞 羊水栓塞 空氣栓塞第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三病因和發(fā)病機(jī)制PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來(lái)源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%85%“母血栓”來(lái)自胸腔、上肢及頭頸部，通過(guò)循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。血栓形成有三個(gè)主要條件： 血流緩慢淤滯 血液高凝狀態(tài) 血管內(nèi)皮損傷第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10

2、點(diǎn)54分，星期三肺栓塞誘發(fā)因素長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三肺栓塞誘發(fā)因素心肺疾病：心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。第5頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三肺栓塞誘發(fā)因素妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避孕藥發(fā)生率高47倍。肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者發(fā)生率增加其它：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓

3、塞； 意外事故造成空氣栓塞； 寄生蟲及其它異物栓塞； 遺傳因素等。第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三臨床表現(xiàn)小肺栓塞：無(wú)癥狀巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：急性肺心病：見于突然栓塞兩個(gè)肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液不能解釋的呼吸困難慢性反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三臨床癥狀1、呼吸困難：84%90%，活動(dòng)后明顯2、胸痛：70%88%，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重3、咯血：30%4、驚恐及瀕死感：55

4、%5、咳嗽：37%6、暈厥：13%7、腹痛同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯(lián)征”第8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三臨床體征1.一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全，心律失常。3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。4.深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗第9頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1.血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體500g/l提示無(wú)急性肺栓塞。2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱酢⒌吞妓嵫Y，可正常

5、3.X線胸片：1236小時(shí)出現(xiàn)，可正常第10頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三實(shí)驗(yàn)室和其它檢查4.心電圖：竇速、心律失常，多無(wú)特異性改變5.超聲心動(dòng)圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查7.肺動(dòng)脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法第11頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三實(shí)驗(yàn)室和其它檢查8.螺旋CT和電子束CT造影：確診手段之一9.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù)10.纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動(dòng)脈高壓患者11.深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。第12頁(yè)，共

6、27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三治療治療目的：度過(guò)危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三治療一、一般處理：1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕笇W(xué)等2.安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢3.必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。6.如

7、有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療第14頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三治療二、溶栓治療1.適應(yīng)癥：只要沒(méi)有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對(duì)于血壓正常，無(wú)右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。2.禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾?。谎“寮夹g(shù) 100109/L等3.藥物及用法：尿激酶（UK）：最常用鏈激酶（SK）阿替普

8、酶（rt-PA）：效果最好第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三治療三、抗凝治療：1.肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；可用魚精蛋白對(duì)抗。2.華法林：長(zhǎng)期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在23）?？捎镁S生素K拮抗。第16頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三治療四、手術(shù)治療1.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急救措施一旦發(fā)現(xiàn)病情，立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)。一邊立即報(bào)告醫(yī)

9、生一邊準(zhǔn)備好搶救藥械。并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。立即予以高流量吸氧，使患者安靜，注意保暖，以降低組織耗氧。準(zhǔn)備氣管插管及吸痰用藥，隨時(shí)保持呼吸道通暢，迅速建立2條靜脈通道?？蛇x擇前臂較好的血管，及時(shí)補(bǔ)液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救。第18頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 密切觀察病情變化及評(píng)價(jià)患者，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料，防止再栓塞和并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管者觀察胸廓起伏情況，患者缺氧有無(wú)改善，評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇的效果如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸，心電圖等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并祥細(xì)記錄。有條件時(shí)拍胸部X線片，在搶救過(guò)

10、程中還要提供資料協(xié)助醫(yī)生與有類似急性癥狀的急性脂肪栓塞和急性藥物過(guò)敏鑒別。第19頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三主要護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，協(xié)助病人取舒適的臥位，做好病人的生活護(hù)理，并按摩肢體以防下肢靜脈血栓形成。吸氧：46Lmin，觀察用氧的有效指證。擬交感神經(jīng)藥物的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予5GS250ml+多巴胺60rag+多巴分丁胺60mg靜點(diǎn)，以維持和升高血壓。第20頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 溶栓治療：是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶。由于藥物

11、迅速溶解血栓，可恢復(fù)肺組織灌注，增加肺毛細(xì)血管容量，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，從而降低病死率。當(dāng)代的溶栓治療主要用于2周以內(nèi)的新鮮血栓 。第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 抗凝治療：低分子肝素鈣5000單位入液靜點(diǎn)；華法林3毫克口服qd。前者與抗凝血酶起作用，使其構(gòu)形改變?cè)黾涌鼓饔?，后者是維生素K的對(duì)抗劑，能阻止凝血因子、和X的n羧酸酯的激活，發(fā)揮抗凝作用。介人治療。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。第22頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 評(píng)估病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識(shí)狀態(tài)。注意飲食護(hù)理，保持大便通常。第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月2

12、0日，10點(diǎn)54分，星期三預(yù)防1.避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床2.下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)3.治療心率市場(chǎng)，糾正心力衰竭4.對(duì)紅細(xì)胞比容過(guò)高的病人，益行血液稀釋5.對(duì)血栓性靜脈炎的病人，預(yù)防性使用抗凝藥6.保持良好體位，避免影響下肢血流7.避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血8.一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療第24頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺栓塞的急救流程圖突發(fā)性呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、咯血、暈厥或者休克 緊急評(píng)估A：有無(wú)氣道阻塞B：有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無(wú)體表可見大量出血C：有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常 呼之無(wú)反應(yīng)

13、、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失無(wú)心跳清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復(fù)蘇診斷性評(píng)估：心電圖、X光胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治觯挥袟l件進(jìn)行確認(rèn)性檢測(cè)：D-二聚體檢測(cè)、床邊超聲波無(wú)上述情況或經(jīng)過(guò)處理解除危及生命的情況第25頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 緊急評(píng)估：評(píng)估栓塞面積呼吸困難 休克、低血壓 心電圖 右心衰 暈厥/紫紺 胸骨左側(cè)抬舉樣沖動(dòng) 三尖瓣雜音小面積栓塞臥床休息、觀察抗凝治療 肝素 低分子肝素可考慮溶栓治療大面積栓塞絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視大流量吸氧，力爭(zhēng)保持血氧飽和度95%以上 建立靜脈通道進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電，血壓、脈搏和呼吸必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣一般不鎮(zhèn)咳緊急評(píng)估：評(píng)估栓塞面積呼吸困難 休克、低血壓 心電圖 右心衰 暈厥/紫紺 胸骨左側(cè)抬舉樣沖動(dòng) 三尖瓣雜音大面積栓塞絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視大流量吸氧，力爭(zhēng)保持血氧飽和度95%以上 建立靜脈通道進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電，血壓、脈搏和呼吸必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣一般不鎮(zhèn)咳第26頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三有溶栓禁忌癥血流動(dòng)力學(xué)支持