急性肺心病診斷和治療的臨床思維

1、急性肺心病診斷和治療的臨床思維第1頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死第2頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)（二）臨床思維要點(diǎn)第3頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征2.急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查第4頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥驚恐不安第5頁，共40頁，2022年，5月20

2、日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的表現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)呼吸系體征第6頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ躒D/VTVA/Q肺容量肺順應(yīng)性氣道阻力PaO2A-aDO2第7頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三(2)D二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如500g/L，可排除診斷第8頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三(3)心電圖非特異性改變竇性心動(dòng)過速ST-T改變右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位典型的SI QIII TIII少見第9

3、頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（4）超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈高壓右房大右室大肺動(dòng)脈血栓右房右室血栓第10頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ_立診斷要求 通氣/血流掃描無創(chuàng)性作為肺栓塞篩選指標(biāo)。第11頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（6）X線胸平片局部肺血管紋理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸潤陰影，尖端指向肺門，呈楔形。氣管和縱隔向患側(cè)移位橫膈抬高胸腔積液征右下肺動(dòng)脈增寬肺動(dòng)脈段凸出第12頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（6）X線胸增強(qiáng)CT和核磁共振顯示肺

4、血管血栓的部位、形態(tài)管壁管腔情況顯示肺動(dòng)脈擴(kuò)大右室擴(kuò)大第13頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（6）X線肺動(dòng)脈造影敏感性和特異性高經(jīng)典的診斷方法有創(chuàng)性操作復(fù)雜并發(fā)癥第14頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)心肺疾患肺栓塞危險(xiǎn)因素肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）第15頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（二）急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)和來源3、肺栓塞的部位、范圍和程度4、有無肺梗死5、有無危險(xiǎn)因素6、有無心功能障礙7、有無呼吸功能衰竭第16頁，共40頁，2022年，5月20日

5、，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細(xì)菌、羊水、寄生蟲3、栓子來源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性第17頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動(dòng)脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無肺梗死6、有無危險(xiǎn)因素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動(dòng)（骨折、癱瘓、手術(shù)、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工

6、氣腹和腹腔鏡檢查第18頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)7、有無心功能障礙肺動(dòng)脈高壓右心衰竭休克8、有無呼吸功能衰竭PaO2PaCO2pHA-aDO2第19頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張哮喘夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癔癥第20頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(diǎn)(2)伴隨的癥狀和體征(3)相關(guān)病史的提示(4)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果第21頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星

7、期三實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的分析1、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡單、后復(fù)雜先化費(fèi)少，后化費(fèi)高危因素 X線胸片 超聲心動(dòng)圖癥狀體征 心電圖 肺灌注/通氣顯象 肺動(dòng)脈造影提示急性 血?dú)夥治?增強(qiáng)CT 肺心病 D-二聚體 MRI 第22頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析有無異常。是否誤差所致。異常的性質(zhì)和程度。測(cè)定結(jié)果的臨床意義對(duì)診斷和治療的影響。第23頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)(二)急性肺心病治療思維的要點(diǎn)第24頁，共40頁，2022年，5月20日

8、，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法第25頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情栓子的性質(zhì)來源、部位、大小、范圍有無肺梗死危險(xiǎn)因素及其可逆性心肺功能狀況第26頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)2、了解病人一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟(jì)、文化等伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù)伴隨用藥藥物過敏史第27頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療）

9、溶栓療法抗凝治療介入治療手術(shù)治療循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧療、機(jī)械通氣）指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素第28頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（二）急性肺心病治療思維的要點(diǎn)1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施2急性肺栓塞溶栓治療3抗凝治療4介入或手術(shù)取血栓5. 防止復(fù)發(fā)第29頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率、心律、呼吸、血壓、 體溫、心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)庖话闾幚恚褐雇?、緩解肺血管痙攣循環(huán)支持：抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持：氧療、支氣管擴(kuò)張

10、劑、機(jī)械通氣第30頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2急性肺栓塞溶栓治療指征：肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者超過2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞休克伴動(dòng)脈低灌注右心功能不全第31頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)10010 9/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不

11、全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等第32頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（r-t PA）第33頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)鏈激酶：負(fù)荷量25 萬IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬U/小時(shí),持續(xù)靜滴24小時(shí)r-t PA: 50-100mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2急性肺

12、栓塞溶栓治療(5)藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查不良反應(yīng)：出血，停藥，用對(duì)氨基芐胺或氨基己酸實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療第35頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三3抗凝治療指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素開始應(yīng)用后第13天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少45天，最后單用華法令第36頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 INR 2.03

13、.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服華法令 3-6個(gè)月第37頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效不良反應(yīng)出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)肝素：最初24小時(shí)每隔46小時(shí)測(cè)定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達(dá)到并維持正常值的倍。穩(wěn)定后每天測(cè)一次。第35天、710天和14天復(fù)查血小板。必要時(shí)血漿肝素濃度測(cè)定華法令：每天測(cè)INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達(dá)到2.5（）。以后每周監(jiān)測(cè)INR 23次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測(cè)1次，直到每月測(cè)一次第38頁，共40頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三4.介入或手術(shù)取肺動(dòng)脈血栓大面積