急性下肢深靜脈血栓形成的治療

1、急性下肢深靜脈血栓形成的治療第1頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三病因 1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滯緩 （2） 靜脈壁損傷 （3） 血液高凝狀態(tài)第2頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三血流滯緩1985年，Kakkar指出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。 第3頁，共47頁，20

2、22年，5月20日，10點34分，星期三靜脈壁損傷在生理條件下，靜脈內(nèi)皮細胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。內(nèi)皮細胞表面還含有一種具有強烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在。 第4頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三靜脈壁損傷靜脈內(nèi)皮中還存在一種核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷從而抑制血小板凝集，內(nèi)皮細胞本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，而前列腺素具有強烈的抗血小板聚集和擴張血管的作用。第5頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)的發(fā)生包括先天性和后

3、天性兩種，過去一百多年來，人們的研究重點主要是后天性因素。幾十年來，先天性凝血疾病的發(fā)生已逐漸被人們所認識。第6頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三后天性高凝狀態(tài) 組織和細胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等藥物所致見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等第7頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三先天性高凝狀態(tài) 血栓抑制劑的缺乏： 血纖維蛋白原異常： 纖維蛋白溶解異常： 第8頁，共47頁，2022年，5月

4、20日，10點34分，星期三DVT的臨床表現(xiàn)和分型 周圍型 中央型 混合型 股青腫 第9頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三周圍型血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。 第10頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三中央型血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 第11頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三混合型血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 第12

5、頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三股青腫當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動脈搏動消失，全身中毒反應(yīng)明顯，體溫多超過39 ，常出現(xiàn)肢體壞疽。 第13頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三檢查和診斷 臨床醫(yī)師根據(jù)急性下肢DVT的臨床表現(xiàn)，均可作出初步診斷，但要確診該病和了解病變范圍及程度，還需依靠下列檢查方法：靜脈造影 血管彩色多普勒 第14頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三靜脈造影 在診斷急性下肢DVT方面準確性最高，

6、是診斷金標準；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會導(dǎo)致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也證實靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成。 第15頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三血管彩色多普勒 是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。1991年Grosser做了一個有關(guān)彩色多普勒超聲和靜脈造影對急性下肢DVT診斷價值的研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯差異，彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達到98%，在小腿腓腸靜脈血栓形成達到96%。目前已取代靜脈造影而成為

7、急性下肢DVT的主要檢查方法。 第16頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三治療 第17頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三急性下肢DVT的治療 抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療 第18頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三抗凝治療 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 華法令（Warfrin） 第19頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三普通肝素（UFH） 1916年由Maclean發(fā)現(xiàn)。 1936年作為抗凝劑首次用于人類。 是一種多糖鏈混合物，分子量在5，00030，000D 之間，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚

8、后，可分解為分子量在 4，0006，500D之間的化合物，即低分子肝素。 UFH通過激活抗凝血酶（AT-）而發(fā)揮抗凝作 用，但這種作用是非特異性的，血漿蛋白可與AT- 競爭性結(jié)合UFH，從而減弱其抗凝活性，導(dǎo)致 UFH生物利用度下降。第20頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三普通肝素（UFH） 半衰期較短，約1小時 用藥過量可致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血（血 尿、消化道出血）、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等，故 用藥期間應(yīng)監(jiān)測出、凝血時間（BT、CT）或部 分凝血活酶時間（PTT），若CT30分鐘或 PTT100秒均表明用藥過量。 出血嚴重時可用硫酸魚精蛋白靜注中和，通常 1mg魚

9、精蛋白能中和100單位UFH。第21頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三普通肝素的用法 5%GS 500ml + 肝素 10，000IU 靜滴維持24小時 NS 100 ml + 肝素 5，000IU 靜滴，1小時內(nèi)滴完，每天2次 使用肝素是應(yīng)維持凝血時間在正常值的2倍 左右 持續(xù)用藥710天 第22頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三低分子肝素（LMWH） 1980年由Holmen首先報道。 分子量4，0006，500D 能特異性地與抗凝血酶結(jié)合，不受血漿蛋白的 影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性。 半衰期較長，為UFH的24倍。 皮下注射

10、，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實驗室 監(jiān)測，即使在門診治療也非常安全。 出血危險性小 第23頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三低分子肝素的用法每10公斤體重予01ml腹壁皮下注射（每01ml相當于？AXaIU） 持續(xù)用藥710天 第24頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三華法令（Warfrin） 為香豆素類口服抗凝藥 其抗凝活性通過阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，致使凝血因子、?羥化作用產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生無凝血活性的、因子的前體，從而抑制血液凝固。第25頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三華法令的用法華法令口服后1224小

11、時出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長，約為4050小時，因此若由肝素改口服華法令時必須在停用肝素前24小時給予，以保持抗凝的連續(xù)性。開始時可予3mg，每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時間（PT）或凝血酶原活性來確定維持量。一般應(yīng)使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性應(yīng)為正常值的2540%。對于急性下肢DVT，口服抗凝藥應(yīng)維持36個月，以防止復(fù)發(fā)。 第26頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三華法令用藥過量 的處理 用藥過量可發(fā)生出血副反應(yīng)，常見的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等 若有出血或PT超過正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時

12、，應(yīng)立即停藥。嚴重者可以VitK1020mg加5%GS40ml緩慢靜注，或口服VitK820mg，用藥后6小時PT可恢復(fù)至安全水平。第27頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三溶栓治療 第28頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三溶栓治療 深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。 傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對凝血過程的最終產(chǎn)物纖維蛋白。第29頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三溶栓治療 目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥 物聯(lián)合應(yīng)用，以加速深靜脈血栓的溶解。 溶栓制劑雖然

13、經(jīng)過幾十年的發(fā)展，由第一代 的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三 代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）， 但在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的還是尿激酶。 第30頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三尿激酶（UK） 由人腎小管上皮細胞分泌產(chǎn)生，并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，無抗原性。 低分子量為31，300D，高分子量為54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期為15分鐘。 是一種纖溶酶原直接激活劑，能將纖溶酶激活成為纖溶酶，纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓溶解。 第31頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期

14、三尿激酶（UK）與低分子尿激酶相比，高分子UK對底物（纖維蛋白）的特異性非常高，對纖維蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反應(yīng)發(fā)生較少；另外它的穩(wěn)定性好，能在體內(nèi)保持更高的血藥濃度和作用更長的時間。 第32頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三尿激酶的用法 首劑20萬IU UK加5%GS 200ml靜滴，1小時內(nèi)滴完， 然后將40萬60萬IU UK加如5% GS 500ml中靜滴， 維持24小時。 對于周圍型病人，可用20萬40萬IU UK 加5%GS 500ml中靜滴，維持24小時?；?0萬IU UK加5% GS 200ml 靜滴，每天2次。第33頁，共47頁，2022年，5

15、月20日，10點34分，星期三使用尿激酶的注意事項用藥期間注意監(jiān)測纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為24g/L，若纖維蛋白低于152g/L或有出血副反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)予停藥，出血嚴重者可給予6-氨基己酸對抗纖溶酶的作用。第34頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三前列腺素E1（PGE1） 前列腺素（PG）是一組含有一個五碳環(huán)和二個側(cè)鍵的二十碳不飽和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一種。 PGE1是一種強烈的血管擴張劑和血小板聚集抑制劑，當它和溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時，可加速后者的溶栓作用。 第35頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三前列腺素E1（PGE1） 1986年Sha

16、rma首次將SK和PGE1聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗塞，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用SK 和PGE1的冠脈復(fù)通率明顯提高，所需SK劑量僅為原來的1/4。 1989年Uaughan發(fā)現(xiàn)將t-PA 與PGE1聯(lián)合應(yīng)用能加速兔靜脈血栓的溶解。 1996年我們的研究發(fā)現(xiàn)，將PGE1和UK聯(lián)合應(yīng)用治療急性下肢深靜脈血栓形成，PGE1能夠加速UK的溶栓作用，且UK的劑量僅為原來的1/2。第36頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三PGE1的用法及副作用 用法：患肢足背靜脈穿刺，踝部上止血帶，將PGE1100ug加入NS20ml中緩慢靜注，然后將UK1020萬IU加NS 20ml緩慢靜注，每天2次。 PGE1的

17、副作用：肢體脹痛，發(fā)熱，發(fā)紅及搔癢的感覺，無需特殊處理。第37頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三手術(shù)治療 第38頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三手術(shù)治療1957年Mahorner首次報道取栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成。1963年Fogarty氣囊導(dǎo)管問世，使急性下肢DVT手術(shù)取栓成功率明顯提高。1968年Mavor報道一組病例在發(fā)病后14天內(nèi)用Fogarty導(dǎo)管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder報道46例髂股靜脈血栓形成取栓術(shù)后隨訪10年，其中40%無任何癥狀，27%仍有患肢輕度腫脹，33%肢體仍有明顯腫脹。 第39頁，共47頁，

18、2022年，5月20日，10點34分，星期三手術(shù)取栓時機 Edwards認為取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后7296小時內(nèi)Haller報道發(fā)病10天內(nèi)取栓術(shù)有效率為765%，發(fā)病1421天有效率不足10%。Deweese根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。 第40頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三手術(shù)取栓方法 （一） 先于健側(cè)腹股溝做一小切口，經(jīng)大隱靜脈的分支插入7號Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈。 取患肢腹股溝切口，游離股總、股淺、股深靜脈。第41頁，共47頁，2022年，5月20日，10點34分，星期三手術(shù)取栓方法（二）將插入下腔靜脈的Fogarty導(dǎo)管充盈以阻斷下腔靜脈防止血栓脫落，然后經(jīng)患側(cè)股總靜脈前壁切口向近端插入7號Fogarty導(dǎo)管約25cm，充起球囊后拉出髂靜脈及股總靜脈內(nèi)血栓，回血滿意后阻斷股總靜脈近心端，并取出健側(cè)Fogarty導(dǎo)管。第42頁，共47頁，2022年，5月20日，10點