腦梗死護(hù)理查房

1、腦梗死護(hù)理查房腦梗死護(hù)理查房第1頁主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識1病史介紹2護(hù)理診療3護(hù)理辦法4 健康教育5腦梗死護(hù)理查房第2頁腦梗死概述 腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致局部腦組織區(qū)域血液供給障礙，造成腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)神經(jīng)功效缺失表現(xiàn)。 腦梗死護(hù)理查房第3頁腦梗死分類及病因(一)非栓塞性腦梗死病因有： 1動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上形成血栓。 2動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引發(fā)動脈壁透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和

2、集聚而形成血栓。 4血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機(jī)械壓迫腦血管外面受附近腫瘤等原因壓迫，能夠出現(xiàn)血管閉塞改變。 腦梗死護(hù)理查房第4頁(二)栓塞性腦梗死病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性普通發(fā)生在心臟病基礎(chǔ)上。病變內(nèi)膜上因?yàn)檠装Y結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性氣栓塞、長骨骨折時脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞原因。有查不到栓子起源稱為起源不明腦梗塞。腦梗死

3、分類及病因腦梗死護(hù)理查房第5頁臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病年紀(jì)不一，起病急驟是本病主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見臨床表現(xiàn)：不足抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗死護(hù)理查房第6頁早期康復(fù)開始時間 普通認(rèn)為，康復(fù)治療開始時間應(yīng)為病人生命 體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h。 而主動訓(xùn)練則應(yīng)在患者清醒、生命體征平穩(wěn)且精神癥狀不再進(jìn)展后48h開始。腦梗死護(hù)理查房第7頁急性期良肢位擺放良肢位是從治療角度出發(fā) 而設(shè)計(jì)一個暫時性體位含有抑制異常姿態(tài)，使軀干和肢體保持在功效狀態(tài)作用患側(cè)臥位時患肩向前墊軟枕

4、肘伸直，手指張開掌面朝上。健側(cè)下肢在前患肢在后屈膝，小腿及腳掌成垂直墊軟枕。是急性期主要臥位。 腦梗死護(hù)理查房第8頁良肢位擺放仰臥位時患側(cè)肩部及髖部下墊軟枕，患肢伸展放于枕上，手指張開，患膝屈曲墊枕，使癱瘓肢體保持功效位腦梗死護(hù)理查房第9頁良肢位擺放健側(cè)臥位時患肩向前，肘伸直，手腕部墊一小枕，患側(cè)髖前伸屈膝，下肢不外旋，腳掌與小腿盡力保持垂直預(yù)防關(guān)節(jié)脫位、攣縮。腦梗死護(hù)理查房第10頁被動活動肩屈（肘伸）腦梗死護(hù)理查房第11頁被動活動肩外旋（肘屈）腦梗死護(hù)理查房第12頁被動活動髖膝屈腦梗死護(hù)理查房第13頁被動活動髖屈（膝伸）腦梗死護(hù)理查房第14頁被動活動髖內(nèi)旋腦梗死護(hù)理查房第15頁被動活動髖外旋

5、腦梗死護(hù)理查房第16頁恢復(fù)期(Bobath)握手訓(xùn)練腦梗死護(hù)理查房第17頁恢復(fù)期坐起訓(xùn)練腦梗死護(hù)理查房第18頁后遺癥期步行訓(xùn)練能站立1015分鐘，可開始進(jìn)行步行訓(xùn)練從原地踏步到遲緩小步行走及時糾正不良步態(tài)：足內(nèi)翻等 腦梗死護(hù)理查房第19頁病情介紹患者余運(yùn)蘭，女性，年紀(jì)62歲，住院號：169157主訴：右側(cè)肢體活動不利2月加重7天患者既往腦梗死病史，治療后遺留右側(cè)肢體活動不利，說話含糊不清，近一周出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利加重，口角歪斜伴流涎，口服藥品治療后癥狀無緩解，為改進(jìn)上述癥狀入我科就診，予輪椅推入病房。 診療：1、腦梗死 2、原發(fā)性高血壓（3級 很高危組）腦梗死護(hù)理查房第20頁查體： T：36

6、.7、P：60次/分、R：18次/分、BP：172/87mmHg。 隨機(jī)末梢血糖4.4mmol/L。神清，構(gòu)音欠佳，右側(cè)肢體肌力級，肌張力減弱，深感覺檢驗(yàn)無法配合。精神尚可，無肢體抽搐，無二便失禁，飲食睡眠尚可。入院后醫(yī)囑予級護(hù)理，低鹽低脂飲食，給予活血化瘀、腦保護(hù)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、康復(fù)功效鍛煉等對癥治療?，F(xiàn)病史腦梗死護(hù)理查房第21頁既往史過去史：既往有腦梗死病史，曾入我院治療后遺留右側(cè)肢體活動不利，高血壓病史2年，否定冠心病、中風(fēng)。否定藥品食物過敏史，無肝炎結(jié)核等傳染病史，否定外傷史、手術(shù)史?；橐鍪罚阂鸦橐延?，兒女健康家族史：否定家族內(nèi)類似病史。否定遺傳史。腦梗死護(hù)理查房第22頁輔助

7、檢驗(yàn)-7-9，我院頭顱CT示：兩基底節(jié)區(qū)梗塞灶顯著?；颊呔芙^抽血化驗(yàn)檢驗(yàn)。腦梗死護(hù)理查房第23頁主要護(hù)理診療1.軀體移動障礙：與肢體障礙相關(guān)2.皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長久臥床、肢體偏癱相關(guān)3.知識缺乏：與缺乏腦梗死疾病飲食，藥品治療相關(guān)知識及康復(fù)知識相關(guān)4.語言功效障礙：與疾病造成構(gòu)音障礙相關(guān)腦梗死護(hù)理查房第24頁主要護(hù)理診療5.便秘：與疾病造成長久臥床相關(guān)6.有受傷危險(xiǎn)：與疾病造成右側(cè)肢體活動不利相關(guān)7.肢體廢用綜合征：與疾病造成右側(cè)肢體感覺障礙，活動降低相關(guān)8.潛在并發(fā)癥 ：深靜脈血栓腦梗死護(hù)理查房第25頁1.軀體移動障礙：與肢體障礙相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：癱瘓肢體不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮護(hù)理辦法：

8、 （1）安置舒適體位，肢體保持功效位 （2）向家眷講解功效鍛煉與疾病恢復(fù)關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行肢體被動功效鍛煉 （3）按摩肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動 （4）床上運(yùn)動訓(xùn)練 （5）幫助日常生活能力訓(xùn)練護(hù)理評價(jià)： 患者當(dāng)前未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮腦梗死護(hù)理查房第26頁2.皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長久臥床、 肢體偏癱相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間無壓瘡發(fā)生，無并發(fā)癥。護(hù)理辦法： (1) 保持床單元清潔干燥平整。 (2) 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時幫助患者改變體位，防止拖拉、推等動作，并定時檢驗(yàn)受壓處皮膚情況。 （3）及時更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕衣被，指導(dǎo)家眷天天溫水擦浴。 （4）指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白高維生素富含熱量食物

9、，改 善全身營養(yǎng)情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評價(jià)：患者當(dāng)前皮膚完整，無壓瘡。 腦梗死護(hù)理查房第27頁3.知識缺乏:與缺乏腦梗死疾病相關(guān)飲食，藥品治療相關(guān)知識相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗死疾病相關(guān)及康復(fù)知識。護(hù)理辦法： （1）向病人及家眷講解疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)病人按時按量正確服藥，加強(qiáng)宣傳教育。 （2）合理飲食，多食含纖維素和維生素食物，日常生活中確保足量飲水。 （3）指導(dǎo)患者學(xué)會康復(fù)鍛煉方法，主動主動鍛煉。護(hù)理評價(jià)：患者對疾病相關(guān)知識有所了解腦梗死護(hù)理查房第28頁4.語言功效障礙：與疾病造成構(gòu)音障礙相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠與人簡單溝通。護(hù)理辦法： （1）心理護(hù)理：勉勵患者多與

10、人交流 （2）由簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，先進(jìn)行發(fā)單音訓(xùn)練，然后再逐步過渡到練習(xí)字、詞、詞組、語句朗誦。 （3）要求病人在朗誦和對話時減慢說話速度，使他們有足夠時間完成每個音發(fā)音動作。護(hù)理評價(jià)：當(dāng)前患者能與人簡單溝通腦梗死護(hù)理查房第29頁5.便秘：與疾病造成長久臥床腸蠕動減慢相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠了解引發(fā)便秘原因，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣護(hù)理辦法： （1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 天天飲水1500ml，富含纖維素食物。 （2）調(diào)整行為 指定時間表，建立良好排便習(xí)慣。 （3）確保良好排便環(huán)境 屏風(fēng)遮擋，不催促。 （4）腹部順時針環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動，每次十圈。護(hù)理評價(jià)：能建立良好排便習(xí)慣，便秘癥狀減輕或消失腦梗死護(hù)理查

11、房第30頁6.有受傷危險(xiǎn)：與疾病造成右側(cè)肢體活動不利相關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間無跌倒及墜床事件發(fā)生。護(hù)理辦法：（1）創(chuàng)造安全平靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)。（2）患者身邊有些人陪同，加強(qiáng)看護(hù)。（3）嚴(yán)格交接班，按時巡視病房。護(hù)理評價(jià)：患者當(dāng)前沒有發(fā)生跌倒及墜床。腦梗死護(hù)理查房第31頁7.有廢用綜合征危險(xiǎn)：與疾病造成右側(cè)肢體感覺障礙，活動降低相關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。護(hù)理辦法：（1）幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。（2）加強(qiáng)患側(cè)刺激，對患肢實(shí)施被動全關(guān)節(jié)活動鍛煉，盡可能不在患肢靜脈輸液。（3）勉勵患者利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)被動活動，做力所能及事。腦梗死

12、護(hù)理查房第32頁7.有廢用綜合征危險(xiǎn)：與疾病造成右側(cè)肢體感覺障礙，活動降低相關(guān)（4）選取針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動功效恢復(fù)。護(hù)理評價(jià)：患者當(dāng)前未發(fā)生肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。腦梗死護(hù)理查房第33頁8.潛在并發(fā)癥 ：深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不出現(xiàn)深靜脈血栓現(xiàn)象護(hù)理辦法： （1）臥床期間要定時更換體位，每12h/次。（2）患者右側(cè)肢體浮腫，予軟枕抬高，注意觀察患者雙下肢有沒有色澤改變、 淺靜脈怒張等，如有及時通知醫(yī)生。（3）指導(dǎo)家眷臥床期間定時對患者進(jìn)行下肢主動活動或被動活動，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)伸屈活動，舉腿活動，監(jiān)督并檢驗(yàn)病人活動情況。（4）防止在同一部位，同一靜脈重復(fù)穿刺，尤其是下肢。 護(hù)理評價(jià)：患者當(dāng)前無深靜脈血栓發(fā)生。腦梗死護(hù)理查房第34頁健康教育1、飲食清淡，多吃含水分、纖維素溫和流質(zhì)食物，忌辛辣、質(zhì)硬等刺激性強(qiáng)食物。2、養(yǎng)成每日排便習(xí)慣，指導(dǎo)家眷予腹部環(huán)形按摩，大便干燥時，可使用開塞露納肛。3、指導(dǎo)患者家眷功效鍛煉方法及注意事項(xiàng)，并持之以恒。4、通知按時服藥，及時治療，防止危險(xiǎn)原因。5、通知預(yù)防腦血管意外發(fā)生不可干預(yù)及可干預(yù)原因，利于有效預(yù)防。腦梗死護(hù)