手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房

1、手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第1頁(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容概述子宮相關(guān)資料患者相關(guān)資料手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)步驟及手術(shù)配合手術(shù)相關(guān)護(hù)理診療及護(hù)理辦法手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第2頁(yè)概述子宮全切術(shù)是婦科常行手術(shù)之一傳統(tǒng)手術(shù)路徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)1989年美國(guó)HaryReich教授完成第一例腹腔鏡子宮切除術(shù)，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術(shù)新紀(jì)元。手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第3頁(yè)腹腔鏡子宮全切常見手術(shù)方式1.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）：指 陰式子宮切除術(shù)中陰道完成困難步驟由腹腔鏡完成2.腹腔鏡全子宮切除（TLH）：切除子宮全部步驟均在腹

2、腔 鏡下完成；子宮自盆腔游離后可自陰道取出或粉碎后腹部取出，陰道殘端可在腔鏡下縫合或陰道完成3.腹腔鏡次全子宮切除（LSH）：指腔鏡下切除子宮體保留子宮頸個(gè)別4.腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除（LIH）：游離子宮體后，子宮峽部以下操作在子宮筋膜內(nèi)進(jìn)行子宮切除術(shù)手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第4頁(yè)腹腔鏡輔助陰式子宮切除優(yōu)勢(shì)與腹式全子宮切除和陰式全子宮切除相比，腹腔鏡手術(shù)視野愈加清楚，對(duì)于合并子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔粘連患者，腹腔鏡全子宮切除即防止了陰式困難，也防止了開腹手術(shù)創(chuàng)傷腹腔鏡輔助下全子宮切除術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)就是切口小，對(duì)肥胖患者更有利，防止腹部大切口所引發(fā)愈合不良等術(shù)后合并癥少術(shù)后需鎮(zhèn)痛機(jī)會(huì)少，患者

3、可更加快恢復(fù)正常工作及生活手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第5頁(yè)子宮相關(guān)解剖手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第6頁(yè)子宮解剖位置子宮位于盆腔中央，膀胱和直腸之間，正常成年未孕女子子宮呈前傾前區(qū)位；子宮可分為底、體、頸三個(gè)個(gè)別。宮腔呈倒置三角形，上方兩角為子宮角通向輸卵管手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第7頁(yè)子宮韌帶1.子宮闊韌帶（可限制向側(cè)方移動(dòng)位于子宮兩側(cè)，為呈冠狀位雙層腹膜皺襞。上緣游離，包裹輸卵管，其外側(cè)端移行于卵巢懸韌帶2.子宮圓韌帶（維持子宮前傾）起自子宮角，在闊韌帶前葉覆蓋下彎向盆側(cè)壁前行。經(jīng)深環(huán)入腹股溝管，出淺環(huán)附著于大陰唇皮下3.子宮主韌帶（預(yù)防子宮下垂）連于子

4、宮頸與盆側(cè)壁之間，呈扇形4.子宮底韌帶（維持子宮前屈位）起自子宮頸后面，向后呈弓形繞道直腸外側(cè)，附著于骶骨前面手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第8頁(yè)適應(yīng)癥子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥功效失調(diào)性子宮出血含有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除患者，如開腹手術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊等。子宮內(nèi)膜癌前病變及早期子宮內(nèi)膜癌宮頸癌1A1期手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第9頁(yè)禁忌癥全身疾病所致手術(shù)禁忌癥，如心、肝、腎等主要臟器功效障礙，不能耐受麻醉者晚期婦科惡性腫瘤、子宮過(guò)大，超出妊娠20周者，應(yīng)慎重考慮術(shù)者缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第10頁(yè)手術(shù)

5、可能發(fā)生并發(fā)癥血管損傷：以腹壁穿刺引發(fā)小血管損傷多見泌尿系統(tǒng)損傷：包含膀胱尿道損傷和輸尿管損傷腸管損傷：多見于子宮內(nèi)膜異位癥，分離腸粘連時(shí)不慎造成腸穿孔術(shù)后出血：與血管凝固不徹底，術(shù)后血管殘端開放相關(guān)，也因縫合止血效果欠佳所致術(shù)前導(dǎo)尿必要性：術(shù)前導(dǎo)尿能夠排空膀胱，可降低損傷機(jī)會(huì)，利于術(shù)中觀察手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第11頁(yè)患者相關(guān)資料手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第12頁(yè)術(shù)前訪視1.首先自我介紹，及術(shù)前訪視目標(biāo)2.了解患者資料：包含性別、性別、年紀(jì)、科室、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診療、擬行麻醉方式、擬行手術(shù)名稱3.基礎(chǔ)病情：入院情況，有沒(méi)有藥品過(guò)敏史、傳染病史、既往病史；有沒(méi)有

6、活動(dòng)性假牙；神志是否清醒，生命體征4.全身皮膚情況，預(yù)行套管針穿刺部位血管情況良好（若血管情況欠佳，可提議麻醉醫(yī)生行深靜脈置管以確保手術(shù)安全）5.交代術(shù)前注意事項(xiàng)（清潔術(shù)區(qū)皮膚預(yù)防術(shù)后感染；術(shù)前8小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲，請(qǐng)您在手術(shù)日換好衣服，排凈大小便，不化裝進(jìn)入手術(shù)室。無(wú)隨身帶金屬及珍貴物品進(jìn)入手術(shù)室以免使用電刀因金屬電燒傷皮膚或者珍貴物品受到損壞）6.備血，各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)正常7.交代麻醉體位配合要求及了解病人手術(shù)訴求手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第13頁(yè)姓名 ：唐燕 性別：女 籍貫：江蘇年紀(jì) ：54 婚姻情況：已婚 入院日期：.03.14 職業(yè) ： 無(wú) 民族：漢 現(xiàn)住址：病史陳說(shuō)者：

7、 本人 可靠程度：可靠主訴：繼發(fā)性痛經(jīng)10年，月經(jīng)量增多九年現(xiàn)病史：末次月經(jīng)-03-01，經(jīng)期8天，量多。03-11來(lái)我院就診，門診HB約60g/L，九年前診療腺肌癥，月經(jīng)量大，有血塊，伴頭暈、乏力常年貧血，提議手術(shù)，門診擬“子宮腺肌癥 中度貧血”收入院。-01-05本院行診刮術(shù)，病理：子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史、無(wú)肝炎結(jié)核病傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史、無(wú)藥品食物過(guò)敏史，體格檢驗(yàn)：T：36.2 P78次/分 R18次/分 BP 115/49Hg 普通情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清。查體配合診療：1.子宮腺肌癥 2.中度貧血手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)

8、護(hù)理查房第14頁(yè)術(shù)前診療：子宮腺肌癥 擬行手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除麻醉方式：靜脈全身麻醉手術(shù)體位：患者取頭低腳高截石位雙手與中單固定于床緣手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第15頁(yè)護(hù)理評(píng)定（術(shù)前訪視人員）1.心理和社會(huì)評(píng)定2.評(píng)定患者對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷、疾病轉(zhuǎn)歸認(rèn)知程度3.評(píng)定患者皮膚情況4.病情評(píng)定（患者普通資料，各種試驗(yàn)室檢驗(yàn)匯報(bào)陽(yáng)性體征，特殊感染等）護(hù)理診療1.知識(shí)缺乏：與患者對(duì)自己疾病和即將實(shí)施手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)2.焦慮與恐懼：與患者擔(dān)心手術(shù) 成功是否，術(shù)后恢復(fù)效果相關(guān)3.睡眠狀態(tài)紊亂：與患者擔(dān)心手術(shù)、麻醉相關(guān)4.體液不足：與疾病本身和術(shù)前禁食禁飲相關(guān)手術(shù)室腹腔鏡輔

9、助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第16頁(yè)目標(biāo)及護(hù)理辦法提升患者手術(shù)相關(guān)知識(shí) 向患者介紹，說(shuō)明訪視目標(biāo)，希望取得手術(shù)中主動(dòng)配合，通知患者術(shù)前禁食禁飲、不化裝、不攜帶珍貴物品和金屬物焦慮減輕 依據(jù)患者文化程度以不一樣方式介紹麻醉種類，手術(shù)室環(huán)境、術(shù)中體位、手術(shù)過(guò)程、使其心理上有充分準(zhǔn)備緩解患者術(shù)前焦慮與恐懼 與患者談心，用親切語(yǔ)言進(jìn)行撫慰和勉勵(lì)向患者說(shuō)明手術(shù)主要性和 必要性，使患者取得安全感，講解該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)團(tuán)體醫(yī)技，提升醫(yī)護(hù)信任度傾聽患者需求 滿足家眷和患者對(duì)手術(shù)過(guò)程中提出合理要求，緩解其焦慮與恐懼情緒手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第17頁(yè)手術(shù)配合 手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第1

10、8頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備（巡回護(hù)士何懂）手術(shù)間準(zhǔn)備：手術(shù)間溫度 24-26設(shè)備準(zhǔn)備：腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、電刀等，要求調(diào)試功效良好；體位架（截石位腳架、肩托）、兩塊啫喱墊等手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第19頁(yè)巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備1.巡回護(hù)士在手術(shù)室門口與病房護(hù)士交接。認(rèn)真查對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備等，幫助工勤人員安全護(hù)送到手術(shù)床2.患者進(jìn)入手術(shù)室后，在上肢外周建立靜脈通路，確保術(shù)中輸液通暢，正確安置手術(shù)體位：安裝下肢截石位架，調(diào)整角度與長(zhǎng)度，在全麻清醒前請(qǐng)患者主動(dòng)配合將雙腿置于腿架上，問(wèn)詢患者大腿內(nèi)側(cè)及漆關(guān)節(jié)是否舒適，是否處于功效位。巡回護(hù)士在全麻前安置患者截石位，此時(shí)患者意識(shí)

11、清醒，體位若有不適可適當(dāng)調(diào)整?；颊咝g(shù)后腰部疼痛和下肢疼痛發(fā)生概率較麻醉后安置顯著降低。體位擺放舒適后，貼好電極板妥善固定。注意遮蓋患者會(huì)陰及保暖。用肩托固定肩部，雙手用雙層包步固定在手術(shù)床兩側(cè)手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第20頁(yè)巡回護(hù)士術(shù)中護(hù)理1.妥善固定患者于功效位，保護(hù)好骨隆突處，受壓處用軟墊保護(hù)，預(yù)防壓瘡。2.暴露手術(shù)野，調(diào)整燈光，幫助術(shù)者穿衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布縫針，接好腹腔鏡連接設(shè)備、超聲刀、吸引器、雙極電凝，調(diào)整好參數(shù)等。3.手術(shù)中，注意保持手術(shù)間平靜，做到說(shuō)話輕、走路輕、關(guān)門輕、輕拿輕放物品。4.與麻醉師共同觀察病情及輸液輸血情況，親密觀察手術(shù)進(jìn)展及時(shí)供給臺(tái)上所需物

12、品并登記5.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布器械等并登記，注意病人保暖，備好溫?zé)釠_洗液手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第21頁(yè)巡回護(hù)士術(shù)后護(hù)理1.手術(shù)結(jié)束，巡回負(fù)責(zé)解除機(jī)器設(shè)備各種連接裝置到指定位置2.麻醉清醒前，應(yīng)采取適當(dāng)約束患者預(yù)防出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)墜床受傷3.注意隱私，注意保暖4安全轉(zhuǎn)運(yùn)。麻醉清醒，生命體征穩(wěn)定患者，麻醉師醫(yī)生護(hù)士及工勤人員一起安全轉(zhuǎn)運(yùn)到轉(zhuǎn)運(yùn)床5.按照手術(shù)間規(guī)范要求，還原手術(shù)間固定用物，消毒手術(shù)間備用手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第22頁(yè)器械護(hù)士準(zhǔn)備（洗手護(hù)士許天風(fēng)）器械:胃包、婦科腔鏡、腹單、手術(shù)衣、大彎鉗、陰式包、帶燈拉鉤、無(wú)菌導(dǎo)光束、高清30鏡、氣腹管、雙極電凝

13、、超聲刀等一次性物品：導(dǎo)尿包、電刀、吸引管、鏡套、20、50毫升針筒，11號(hào)刀片，棉球手套若干，11x17圓針，4、7、10號(hào)板線、魚鉤針可吸收縫合線，0號(hào)八根針，手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第23頁(yè)手術(shù)步驟及手術(shù)配合手術(shù)步驟 手術(shù)配合1.消毒腹部、陰道及會(huì)陰部皮膚遞卵圓鉗碘伏棉球2.鋪無(wú)菌手術(shù)巾臀下墊無(wú)菌小單，雙下肢分別鋪蓋雙層小單，腹部鋪無(wú)菌巾及大單3插入導(dǎo)尿管，連接設(shè)備幫助插導(dǎo)尿管，遞10ml生理鹽水4.做第一切口，消毒臍部及其周圍皮膚，布巾鉗夾臍部?jī)蓚?cè)皮膚，臍輪下弧形切口10遞消毒棉球，布巾鉗2把、11號(hào)刀片切開，紗布5.穿刺10套管，建立氣腹進(jìn)鏡探查，調(diào)整好參數(shù)遞穿刺套管，

14、取回布巾鉗，建立氣腹，氣腹調(diào)整高流量壓力13-14Hg，手術(shù)床調(diào)整頭低足高位，連接好光源，攝像頭，超聲刀等手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第24頁(yè)手術(shù)步驟及手術(shù)配合手術(shù)步驟 手術(shù)配合6.在內(nèi)鏡監(jiān)視下做第2、3切口，置入穿刺套管，做對(duì)應(yīng)器械通道遞11號(hào)刀片、兩個(gè)5穿刺套管7.用超聲刀切斷圓韌帶、輸卵管峽段和卵巢固有韌帶及闊韌帶遞超聲刀、雙極電凝，切開止血8.于膀胱子宮交界下方粘膜上做一橫切口，下推膀胱，在前穹隆頂標(biāo)志處剪開于子宮交界處遞腔鏡剪刀切開，遞腔鏡分離鉗鈍性分離9.拔出腹腔鏡器械、轉(zhuǎn)至?xí)幉客顺銮荤R器械，關(guān)閉氣腹，顯像系統(tǒng)等10.暴露手術(shù)部位遞角針4號(hào)線，縫小陰唇，暴露陰道，紗布縫

15、擋肛門，棉球再次消毒陰道；遞燈鉤拉開陰道上方，擋板擋住下方。手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第25頁(yè)手術(shù)步驟及手術(shù)配合手術(shù)步驟 手術(shù)配合11.在陰道穹隆與宮頸交界處切打水墊，分離膀胱宮頸間隙，依次切開主韌帶，子宮骶前韌帶遞稀釋垂體粘膜下注射，形成層次，后鈍性分離，遞雙尺鉗往外牽拉，依次切斷縫扎骶、主韌帶，0號(hào)可吸收縫線12.達(dá)膀胱腹膜反折處，橫行剪開膀胱腹膜反折，上推膀胱顯露子宮血管縫扎腹膜反折處遞小圓針4號(hào)絲線，直鉗懸吊，0號(hào)縫扎子宮血管13.取出子宮及附件，關(guān)閉陰道殘端取出標(biāo)本，稀釋碘伏沖洗，遞0號(hào)縫線關(guān)閉殘端，陰道內(nèi)塞碘伏紗條14.重新建立氣腹，探查腹、盆腔，止血、沖洗，必要時(shí)放置

16、引流建立氣腹，遞吸引器、雙極電凝，沖洗止血15.縫合腹部切口遞0號(hào)可吸收縫線，消毒棉球，切口貼手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第26頁(yè)護(hù)理評(píng)定（巡回護(hù)士）1.評(píng)定手術(shù)方式及術(shù)前準(zhǔn)備2.手術(shù)間環(huán)境評(píng)定3.手術(shù)體位及術(shù)中壓瘡評(píng)定4.生命體征評(píng)定護(hù)理診療1體溫改變：與術(shù)中低體溫相關(guān)2有肌肉、血管、神經(jīng)損傷及皮膚完整性受損危險(xiǎn) ：與營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)、麻醉、體重、體位、時(shí)間相關(guān)3.生命體征異常 與手術(shù)、麻醉相關(guān)手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第27頁(yè)目標(biāo)及護(hù)理辦法1.維持術(shù)中體溫穩(wěn)定 （1）調(diào)整手術(shù)間環(huán)境溫度，普通維持在24-26，濕度50%-60% （2）CO2氣腹過(guò)久易至患者低體溫，術(shù)中溫鹽水

17、沖洗，術(shù)中保暖及術(shù)后復(fù)溫，可縮短麻醉清醒時(shí)間，利于患者恢復(fù)2.體位安置準(zhǔn)確 巡回護(hù)士在全麻前安置患者截石位，此時(shí)患者意識(shí)清醒，體位若有不適可適當(dāng)調(diào)整?；颊咝g(shù)后腰部疼痛和下肢疼痛發(fā)生概率較麻醉后安置顯著降低。3.生命體征平穩(wěn) 腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹造成高碳酸血癥、體位等對(duì)循環(huán)系統(tǒng)一定影響，術(shù)中適當(dāng)過(guò)分通氣可降低各原因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響，手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)遲緩放平手術(shù)床，對(duì)膀胱截石位雙下肢，采取單腿慢放法，可降低血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血量降低，血壓下降，心率反射性增快。手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第28頁(yè)單腿慢放法先將一側(cè)下肢放平，輕拍小腿肌肉做被動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)觀察3-5分鐘如血壓改變不顯著，再同法放平另一側(cè)下肢。單腿慢放法能使心血管系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)有一定代償適應(yīng)過(guò)程，血壓、心率波動(dòng)不大，從而降低并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第29頁(yè)護(hù)理評(píng)定（器械護(hù)士）1.手術(shù)器械設(shè)備評(píng)定2.無(wú)菌物品評(píng)定3.手術(shù)方式評(píng)定4.手術(shù)中出血及感染評(píng)定5.試驗(yàn)室檢驗(yàn)陽(yáng)性體征護(hù)理診療1.有感染危險(xiǎn) 與術(shù)中無(wú)菌操作、手術(shù)類別及手術(shù)時(shí)間相關(guān)2.術(shù)中標(biāo)本遺失危險(xiǎn)3.術(shù)中異物殘留危險(xiǎn) 與手術(shù)前后物品清點(diǎn)，術(shù)中添加，手術(shù)醫(yī)生操作相關(guān)4.有針刺傷危險(xiǎn)手術(shù)室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)護(hù)理查房第30頁(yè)目標(biāo)及護(hù)理辦法1.控制術(shù)中感染嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員外科手消毒程序嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)中無(wú)菌技術(shù)操作；手