產(chǎn)科病歷書寫

1、產(chǎn)科病歷書寫產(chǎn)科病歷書寫第1頁病歷 病歷是醫(yī)護(hù)人員在診療工作中一份全方面統(tǒng)計(jì)和總結(jié)。為了提升病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)精神和實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)厲、認(rèn)真地書寫病歷。 是確定診療及制訂治療和預(yù)防辦法依據(jù)是臨床醫(yī)生必須掌握基礎(chǔ)功是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)、科研寶貴資料是處理醫(yī)療糾紛、傷殘判定法律依據(jù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平客觀指標(biāo)產(chǎn)科病歷書寫第2頁病歷書寫基礎(chǔ)要求病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫 ， 病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出、層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；文字不超出格線；若出現(xiàn)錯別字時(shí)，應(yīng)在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，

2、不得采取刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。每篇幅出現(xiàn)3處錯字時(shí)，應(yīng)重新書寫。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)必須有完整日期，按“年、月、日”次序填寫（如、12、3）。應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分（09：58）”產(chǎn)科病歷書寫第3頁住院病歷 1普通項(xiàng)目 2主 訴 （1）主訴是指患者入院就診主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，依據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診療。主訴語言要簡練明了，普通以不超出20字為宜。（2）不以診療或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間先后分別列出。 產(chǎn)科病歷書寫第4頁住院病歷 3 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中主體個(gè)別。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)先后，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)從起病到就診時(shí)疾

3、病發(fā)生、發(fā)展及其改變經(jīng)過和診療情況。產(chǎn)科病歷書寫第5頁住院病歷現(xiàn)病史主要包含： （1）起病時(shí)間、緩急，可能病因和誘因（包含起病前一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度。（3）病情發(fā)展與演變。（4）伴隨癥狀特點(diǎn)及改變，對含有判別診療意義主要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。 （5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包含診療日期，檢驗(yàn)結(jié)果，用藥名稱及其劑量、使用方法，手術(shù)方式，療效等）。 （6）發(fā)病以來普通情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重改變等。 與本科疾病無關(guān)未愈仍需診治其它科主要傷病，應(yīng)另段敘述。 產(chǎn)科病歷書寫第6頁住院病歷4.既往史 既往史是指患者此

4、次發(fā)病以前健康及疾病況，尤其是與現(xiàn)病有親密關(guān)系疾病，按時(shí)間先后統(tǒng)計(jì)。其內(nèi)容主要包含： （1）既往普通健康情況。 （2）有沒有患過傳染病、地方病和其它疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患疾病，診療必定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診療不必定者，簡述其癥狀。 （3）有沒有預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥品、食物和其它接觸物過敏史等 。 產(chǎn)科病歷書寫第7頁住院病歷5系統(tǒng)回顧 就身體各系統(tǒng)詳細(xì)問詢可能發(fā)生疾病，這是規(guī)范病歷不可缺乏個(gè)別，它能夠幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病與此次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外本系統(tǒng)疾病也應(yīng)統(tǒng)計(jì)。 （1）呼吸系統(tǒng)：（2）循環(huán)系統(tǒng)：（3）消化系統(tǒng)

5、：（4）泌尿生殖系統(tǒng)：（5）造血系統(tǒng)：（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：（7）神經(jīng)系統(tǒng)：（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：產(chǎn)科病歷書寫第8頁住院病歷 6個(gè)人史 （1）出生、成長及居留地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余興趣等。 （2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒癖好及其攝入量，有沒有其它異嗜物和麻醉毒品攝入史，有沒有重大精神創(chuàng)傷史。 （3）過去及當(dāng)前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有沒有經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。 （4）有沒有冶游史，是否患過下疳及淋病等。 （5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育

6、史。 產(chǎn)科病歷書寫第9頁住院病歷 7婚姻、月經(jīng)及生育史 （1）結(jié)婚是否、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。 （2）女性患者月經(jīng)情況: 初潮年紀(jì) 行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年紀(jì)） 經(jīng)量、顏色、有沒有痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等 。 （3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有沒有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。ex:1-0-2-1產(chǎn)科病歷書寫第10頁住院病歷 8家族史 （1）父母、弟兄、姐妹及兒女健康情況，有沒有與患者一樣疾病，有沒有與遺傳相關(guān)疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。 （2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系級親屬健康和

7、疾病情況產(chǎn)科病歷書寫第11頁住院病歷（二）體格檢驗(yàn) 體格檢驗(yàn)必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)次序進(jìn)行，現(xiàn)有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。 ?？魄闆r 統(tǒng)計(jì)專科疾病特殊情況（見各?？撇v書寫關(guān)鍵點(diǎn)） 產(chǎn)科病歷書寫第12頁住院病歷（三）輔助檢驗(yàn) 統(tǒng)計(jì)與診療相關(guān)試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)結(jié)果。如系入院前所做檢驗(yàn)，應(yīng)注明檢驗(yàn)地點(diǎn)及日期。 （四）摘 要 將病史、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及器械檢驗(yàn)等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)覺，以提醒診療依據(jù)。 產(chǎn)科病歷書寫第13頁住院病歷（五）初步診療 寫在病歷最終右半側(cè)。按疾病主次列出，與主訴相關(guān)或?qū)ι型{疾病排列在前。診療除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包含病因、疾病解剖部位和功效診療。

8、（六）入院診療 入院診療由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最終左半側(cè)（與初步診療同高處），標(biāo)出診療確定日期并署名。（七）統(tǒng)計(jì)審閱者署名 署名應(yīng)寫在病歷最終右下方。署名上方劃一條斜線，方便上級醫(yī)師審閱、修改后署名。 產(chǎn)科病歷書寫第14頁入院統(tǒng)計(jì) 入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容與住院病歷大致相同，是完整病歷縮影，是較為詳細(xì)摘要，應(yīng)能反應(yīng)疾病概況和關(guān)鍵點(diǎn)。 產(chǎn)科病歷書寫第15頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法 產(chǎn)婦入院后，應(yīng)及時(shí)正確逐項(xiàng)填寫產(chǎn)科入院統(tǒng)計(jì)表格。如有異常情況，則應(yīng)按普通病歷要求書寫病歷或入院統(tǒng)計(jì)。采集產(chǎn)科病史首先應(yīng)自我介紹，然后有禮貌地問詢病史，應(yīng)有必要提醒、必定、重復(fù)或插話，防止暗示和指責(zé)

9、，表達(dá)人文關(guān)心。包含以下內(nèi)容 產(chǎn)科病歷書寫第16頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法主訴： 患者就診、或住院主要原因(癥狀、時(shí)間)。 如：第一胎孕8月，血壓升高1周。 停經(jīng)38+5周，陰道流水2小時(shí)。 產(chǎn)科病歷書寫第17頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法 現(xiàn)病史： 1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。2.常規(guī)問詢月經(jīng)史、尿妊反陽性時(shí)間，早孕反應(yīng)與胎動開始日期。早孕期有B超核實(shí)孕齡情況，方便查對孕周。產(chǎn)前保健開始時(shí)間，是否定時(shí)產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有沒有異常。如有異常，問詢診療經(jīng)過?；A(chǔ)血壓、孕期體重增加。 產(chǎn)科病歷書寫第18頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法現(xiàn)病史： 3 孕早期有沒有病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有

10、沒有長久服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有沒有接觸大量放射線或其它有害物質(zhì)，有沒有煙酒癖好。 4 孕期有沒有先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，或采錄其它病史，統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間、簡明病情及治療經(jīng)過。 5 臨產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀。產(chǎn)科病歷書寫第19頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法尤其注意以下癥狀：(1) 腹痛：發(fā)生時(shí)間、連續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、有沒有規(guī)律、疼痛性質(zhì)、部位、伴隨癥狀，有沒有誘因等。 (2) 陰道出血：發(fā)生時(shí)間、誘因、連續(xù)時(shí)間、出血量、顏色、有沒有排出物、伴隨癥狀。 (3) 陰道流水：誘因、連續(xù)時(shí)間、性狀、顏色、有沒有異味、伴隨癥狀。（4）血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過。（5）血糖升高：飲食習(xí)慣、運(yùn)動、診療經(jīng)過。產(chǎn)

11、科病歷書寫第20頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法 3既往史： 既往有沒有心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾?。挥袥]有出血傾向、過敏、手術(shù)史。 產(chǎn)科病歷書寫第21頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法 4月經(jīng)婚育史： 初潮年紀(jì)、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。結(jié)婚年紀(jì)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時(shí)間、分娩方式、有沒有難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有沒有畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。產(chǎn)科病歷書寫第22頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法 5.個(gè)人史、家族史： 重點(diǎn)是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。產(chǎn)科病歷書寫第23頁（二）體格檢驗(yàn)： 1普通檢驗(yàn)：血壓、脈搏、呼吸、體溫、發(fā)育、營養(yǎng)、及精神狀

12、態(tài)，乳房、心肺；脊柱及四肢有沒有畸形；注意步態(tài)、身材矮?。?2.5cm。減去1.5-2cm代表入口前后徑（真結(jié)合徑）。 坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間距離，正常10cm（可容6橫指）。檢驗(yàn)者一手食、中指伸入陰道，觸及兩側(cè)坐骨棘，預(yù)計(jì)其間距離。代表中骨盆橫徑。 骶坐切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，為坐骨棘與骶骨下段間距離。將陰道內(nèi)示指置在骶棘韌帶上移動，能容納3橫指（5.56cm）正常。產(chǎn)科病歷書寫第29頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法 （3）陰道檢驗(yàn)： 孕婦早孕初診時(shí)應(yīng)雙合診。孕24周-36周做骨盆內(nèi)測量，36周后應(yīng)消毒后行內(nèi)測量。產(chǎn)科病歷書寫第30頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法 （4）肛門指診：

13、 估測骶骨彎曲度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動度、出口后矢狀徑。 確定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面為標(biāo)準(zhǔn)）。 孕足月時(shí)進(jìn)行宮頸評分（宮頸位置、質(zhì)地、消退程度、開大程度、兒頭高低位置）。注意胎膜破否。產(chǎn)科病歷書寫第31頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法 3.胎兒體重預(yù)計(jì) 宮高腹圍500g產(chǎn)科病歷書寫第32頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法（三）輔助檢驗(yàn)： 血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功效 唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查 HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗體 心電圖，彩超 必要時(shí)進(jìn)行眼底、凝血功效、DIC、羊水染色體檢查產(chǎn)科病歷書寫第33頁產(chǎn)科病歷書寫及檢驗(yàn)方法（四）作出診療： 按主要診療、次要診療次序統(tǒng)計(jì)。按以下次序排列：妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39+1、37+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否；產(chǎn)科異常情況；其它科共存病。 產(chǎn)科病歷書寫第34頁首次病程 簡明統(tǒng)計(jì)以上病史及檢驗(yàn)結(jié)果，綜合分析疾病初步診療。 寫出診療依據(jù)及判別診療。確定對應(yīng)診療計(jì)劃，包含深入檢驗(yàn)及治療。產(chǎn)科病歷書寫第35頁、12、3、09：30 首次病程統(tǒng)計(jì) 姓名 性別 年紀(jì) 因第一胎孕9月，血壓增高伴頭昏、眼花2天于年12月3日09：20入院。 病史特點(diǎn)：Lmp 、 EDc- 初步診療：孕2產(chǎn)039+2周 頭位、重度子癇前期 診療依據(jù)：支持疾病發(fā)病特點(diǎn)、經(jīng)典癥狀、主要體征、及輔助檢驗(yàn)。 判別診療：原發(fā)