精神分析治療過(guò)程

1、精神分析治療過(guò)程Psychology Department1從幾個(gè)夢(mèng)說(shuō)起自省，可以讓人的生活更有意義與價(jià)值。突破防御，可以見(jiàn)到自己更真實(shí)和強(qiáng)大的一面。夢(mèng)境，是潛意識(shí)欲望的顯現(xiàn)。潛意識(shí)是我們力量的來(lái)源！2潛意識(shí)的分析和體驗(yàn)防御：暴露隱私和欲望的痛苦的自我保護(hù)。情感：能量變換的過(guò)程。認(rèn)同：成為一個(gè)人的整合。關(guān)系：處理客體-自我的機(jī)制。3癥狀、障礙、社會(huì)功能的評(píng)估精神癥狀變態(tài)心理學(xué)知識(shí)癥狀學(xué)診斷DSM社會(huì)功能評(píng)估癥狀給患者帶來(lái)的損害4評(píng)估的目的Understand the diseaseMedical issuesPsychological symptomUnderstand the person情

2、感關(guān)系模式的評(píng)估防御機(jī)制心理發(fā)育Case Formulation5防御機(jī)制的評(píng)估邊緣性人格分裂、投射性認(rèn)同和其他“原始”的防御機(jī)制自戀傾向理想化和貶低分裂傾向退縮到幻想的狀態(tài)偏執(zhí)傾向反向形成和投射癔癥傾向壓抑、退行、轉(zhuǎn)換、軀體化躁狂傾向否認(rèn)強(qiáng)迫傾向隔離、合理化、理智化、抵消創(chuàng)傷后狀態(tài)分離反應(yīng)6情感的評(píng)估患者能否區(qū)分情感和行為？患者呈現(xiàn)問(wèn)題時(shí)的情感狀態(tài)？患者的情感是否可以用語(yǔ)言表達(dá)？患者如何防御性地使用情感移情和反移情中的情感7關(guān)系模式的評(píng)估理解患者的人際關(guān)系特點(diǎn)與照看者的關(guān)系模式性關(guān)系模式在移情和反移情中的關(guān)系模式投射和投射認(rèn)同評(píng)估患者缺乏的關(guān)系關(guān)系模式的治療意義移情關(guān)系與現(xiàn)實(shí)關(guān)系8治療關(guān)系的

3、重要性潛意識(shí)的表現(xiàn)移情、阻抗認(rèn)識(shí)潛意識(shí)的線索治療的工具9心理分析治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟、工作聯(lián)盟或者處置聯(lián)盟：病人與分析師之間為保證治療工作的成功而需要存在的聯(lián)盟。成功的精神分析需要一種持續(xù)、穩(wěn)定的關(guān)系作為核心，在移情性神經(jīng)癥中，當(dāng)喚起的沖突將異常的欲望和幻想帶入接近于意識(shí)的層面時(shí)，病人能夠?qū)Ψ治鋈蝿?wù)保持以正性為主的態(tài)度。 10建立治療聯(lián)盟能力的評(píng)估：1、病人是否有建立聯(lián)盟的能力。2、病人是否在分析的過(guò)程中可以產(chǎn)生足夠恰當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)來(lái)建立聯(lián)盟，使他能夠承受治療的壓力和張力。治療可以滿足病人隱藏的欲望（如依賴、關(guān)注和愛(ài)，甚至是受虐），其結(jié)果是病人堅(jiān)持多年的分析治療而毫無(wú)終止的傾向，癥狀也沒(méi)有明顯改善。11

4、太極推手12治療關(guān)系的互動(dòng)層面治療師 來(lái)訪者意識(shí)層面 理智 理智 情感 情感潛意識(shí)層面 潛意識(shí)層面13心理治療師的角色治療師是來(lái)訪者的 投射的屏幕 宣泄的容器 內(nèi)化的客體 父親、母親 權(quán)威、教練、老師 救命恩人、稻草（危機(jī)干預(yù)） 親人 朋友14來(lái)訪者的角色性質(zhì)來(lái)訪者是 人（弱勢(shì)？）： 權(quán)利、責(zé)任、義務(wù) 平等、尊重 主動(dòng)求助者： 有治療的動(dòng)機(jī)、授權(quán)給醫(yī)生 心理建設(shè)者： 自我探索、自助能力 消費(fèi)者： 有能力支付治療費(fèi)用 心理服務(wù)獲取者：心理治療用什么用？15治療關(guān)系的功能、比喻治療關(guān)系是 治療師工作的基礎(chǔ)：橋梁、解剖的案板 使來(lái)訪者接受改造：訓(xùn)練場(chǎng)、課堂？ 來(lái)訪者成長(zhǎng)的必要、充分條件：花盆、陽(yáng)光雨

5、露 工作聯(lián)盟：同舟共濟(jì)的水手 治療師的唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩 多重性質(zhì)的而不是單一的 動(dòng)態(tài)變化的，而不是靜止不變的 互動(dòng)中的不對(duì)等關(guān)系16分析師越是能夠以蘊(yùn)涵豐富情感的方式表達(dá)出對(duì)病人潛意識(shí)中防御性成分的容忍性，他就越能夠顯示對(duì)病人防御行為的尊重，治療聯(lián)盟就越牢固。結(jié)果，病人可能會(huì)將治療師的容忍態(tài)度內(nèi)化，他對(duì)過(guò)去自己所不能接受的想法也變得具有更大的寬容度了。要求醫(yī)生的態(tài)度是：基本友好的，人性化的，安全的氛圍。17分析師提供恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境及其重要。精神分析治療不是簡(jiǎn)單地提供潛意識(shí)向意識(shí)轉(zhuǎn)變的過(guò)程，也不是簡(jiǎn)單地增加病人自我的強(qiáng)度和自主性的過(guò)程。至關(guān)重要的是，在分析師提供的設(shè)置中，分析過(guò)程可以

6、發(fā)生，自體分裂的各個(gè)方面的連接被重新建立（整合），這些方面原本是相互對(duì)立的。18發(fā)展治療聯(lián)盟的能力可以被視為利用個(gè)性中已經(jīng)變得相對(duì)穩(wěn)定部分的特質(zhì)。由于這些特質(zhì)可能與兒童早期關(guān)系中成功方面的發(fā)展有關(guān)，它們?cè)诤艽蟪潭壬溪?dú)立于被定義為“移情”的那些情感或態(tài)度之外。19治療聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)實(shí)的一面，但是，要注意不能忽視移情、潛意識(shí)的一面。實(shí)際發(fā)生的治療關(guān)系，包含現(xiàn)實(shí)關(guān)系和移情關(guān)系兩個(gè)方面，兩者所占的比例應(yīng)該是動(dòng)態(tài)發(fā)展的。20Case formulation人格發(fā)育Why now?現(xiàn)實(shí)問(wèn)題核心沖突防御機(jī)制創(chuàng)傷事件先天基礎(chǔ)情感21要素構(gòu)成實(shí)現(xiàn)問(wèn)題誘發(fā)事件情感狀態(tài)內(nèi)在核心沖突防御機(jī)制人格發(fā)育：重要人物、事件先天

7、基礎(chǔ)其它22分析治療案例報(bào)告的書(shū)寫(xiě)1、臨床癥狀/心理問(wèn)題的描述2、首次訪談第一印象，每次訪談的主要內(nèi)容， 治療關(guān)系的建立、發(fā)展、演變3、誘發(fā)事件：時(shí)間、內(nèi)容、形式、感受4、個(gè)人成長(zhǎng)史、重大生活事件5、人格特點(diǎn)、結(jié)構(gòu)6、現(xiàn)狀、人格與成長(zhǎng)史的關(guān)系7、防御機(jī)制8、治療、幫助策略9、治療中存在的問(wèn)題和困難、擬定解決方法23案例報(bào)告的撰寫(xiě)格式一、接診的基本情況1、治療的設(shè)置2、來(lái)訪者、病人的基本情況3、家族史4、成長(zhǎng)經(jīng)歷5、與重要人物的關(guān)系6、其他24二、動(dòng)力學(xué)診斷1、內(nèi)在沖突2、防御機(jī)制3、人格結(jié)構(gòu)4、其它25三、治療目標(biāo)四、治療過(guò)程澄清對(duì)癥狀的解釋夢(mèng)的分析對(duì)阻抗的處理移情與反移情26五、治療后的反思

8、六、治療的結(jié)束27病人的選擇為什么要選擇病人：醫(yī)生的原因：專業(yè)擅長(zhǎng)、自身局限性病人的原因：是否適合分析性治療問(wèn)題： 要求每一個(gè)醫(yī)生能夠治療所有的病人嗎？ 醫(yī)生與病人的最佳匹配？28病人的選擇哪些病種比較適合精神分析治療？神經(jīng)癥： 強(qiáng)迫障礙 焦慮障礙 轉(zhuǎn)換障礙心理生理障礙惡劣心境、輕中度抑郁癥適應(yīng)障礙輕中度人格障礙29治療設(shè)置地點(diǎn)：治療室時(shí)間：每周/月的約定 每次50分鐘頻度收費(fèi)違約時(shí)程：open end short term30精神分析治療結(jié)束的指標(biāo)病人感到癥狀消除 病人理解自己的防御病人認(rèn)識(shí)和理解自己的移情反應(yīng)病人能從自我探索，作為解決內(nèi)心沖突的方法31 結(jié)束的工作病人：回顧治療經(jīng)過(guò)體驗(yàn)和掌

9、握分離和失落再度體驗(yàn)和掌握移情開(kāi)始作為探索病人和治療者：確定治療中令人失望的、局限性的和不成功的方面討論今后心理治療的可能性討論今后的計(jì)劃32 結(jié)束階段幫助治療者的技術(shù)訓(xùn)練有素的自省熟悉精神分析治療的局限性督導(dǎo)個(gè)別精神分析或深層精神分析治療33 精神分析治療中的實(shí)際問(wèn)題治療室的布置收費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)通電話休假安排自殺病人危險(xiǎn)病人禮物給予忠告軀體疾病治療者的失誤34病例學(xué)習(xí)：短程精神分析式心理治療一例35病史材料 患者男性，19歲，未婚,中專畢業(yè), 戰(zhàn)士。中等身材,著便服，整潔得體，佩有手機(jī)，像貌端正，表情拘謹(jǐn)，壓抑并帶點(diǎn)倔犟。第一次見(jiàn)面時(shí)父母在場(chǎng). 患者顯得猶豫，不愿主動(dòng)與治療師交談。當(dāng)治療師征詢患

10、者的意見(jiàn)，讓其父母離開(kāi)診室時(shí)，談話才得以進(jìn)行。 36患者以一種惶恐、委屈的語(yǔ)氣訴述他的工作、家庭以及戀愛(ài)方面的問(wèn)題。一年多以前，中專畢業(yè)后沒(méi)有找到理想的工作，被父母送到部隊(duì)當(dāng)兵?；颊叻浅２辉敢猓J(rèn)為父母這樣做的目的是不想承擔(dān)責(zé)任，將他當(dāng)作包袱送進(jìn)部隊(duì)了事。新兵入伍后被分配到內(nèi)蒙古軍分區(qū)，覺(jué)得那里的居住和生活條件太苦，加上部隊(duì)管理又嚴(yán)，常被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，內(nèi)心感到痛苦，經(jīng)常用煙頭烙自己的手臂，也不解決問(wèn)題，只好寫(xiě)信向父母訴苦。父親得知情況后，運(yùn)用各種關(guān)系將其調(diào)到了昆明司訓(xùn)隊(duì)學(xué)習(xí)汽車駕駛。學(xué)習(xí)結(jié)束后重新分配至某軍分區(qū)干休所。 37起初工作還不錯(cuò)，但后因不假外出，多次私自跑回昆明與女友相會(huì)，最長(zhǎng)一次為7天

11、，而被單位領(lǐng)導(dǎo)關(guān)禁閉。由于管理教育上的困難，干休所領(lǐng)導(dǎo)與其父母協(xié)商，只要設(shè)法將其調(diào)走，可不給予行政處分。其父出于無(wú)奈，只好托關(guān)系將其調(diào)到某邊防團(tuán)當(dāng)戰(zhàn)士。到了邊防部隊(duì)，生活更加枯燥，管理訓(xùn)練更嚴(yán)，患者不能忍受，于就診前二月私自跑回昆明家中，且不愿重返部隊(duì)。在昆明期間，患者表現(xiàn)懶散，對(duì)任何事都缺乏興趣，情緒低落且易激怒，易與他人（包括父母）發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，同時(shí)感到莫名的緊張、焦慮、恐懼，內(nèi)心很痛苦，經(jīng)常飲酒消愁，加之與女友的關(guān)系緊張，對(duì)生活感到絕望而割腕自殺。因被母親及時(shí)發(fā)現(xiàn)，送醫(yī)院急救后脫險(xiǎn)，經(jīng)急診科轉(zhuǎn)精神科就診。 38他暴露的另一個(gè)主題涉及戀愛(ài)和性方面的問(wèn)題，從初中三年級(jí)（15歲）就開(kāi)始與同班女生戀

12、愛(ài)，并同居至今，雙方父母皆知，但聽(tīng)之任之。一年前女友懷孕墮胎，患者私自從部隊(duì)跑回昆明照顧女友而被關(guān)禁閉。二個(gè)月前女友再次作人流，術(shù)后脾氣怪，經(jīng)常發(fā)火。對(duì)此，他感到痛苦，想離開(kāi)她，但又不忍心，更奇特的是，近三個(gè)月來(lái)，他除了與前一個(gè)女友保持著性關(guān)系之外，還同時(shí)與另外二個(gè)女孩子保持著相當(dāng)親密的關(guān)系，他覺(jué)得同時(shí)應(yīng)付三個(gè)女孩子非常吃力，但不知怎么才好。 39其次，他還談到了父母的婚姻問(wèn)題。父親年輕時(shí)追求母親，一方面因?yàn)槟赣H舞跳得好，另一方面他當(dāng)時(shí)只是一個(gè)工人，能找到母親是比較幸運(yùn)的.但婚后對(duì)母親很不滿意，經(jīng)常罵母親，后來(lái)發(fā)展到了婚外情，一直鬧離婚。母親不愿離婚，而表現(xiàn)事事順從父親。 40背景材料 患者為

13、家中的獨(dú)子，出生后不到一歲，斷奶后因父母忙于工作而由奶奶代養(yǎng)，深得爺爺奶奶的寵愛(ài)。三歲回到父母身邊并開(kāi)始上幼兒園，因幼兒園正好在自己家的樓下，所以經(jīng)常是獨(dú)自一人去幼兒園。當(dāng)患者談到當(dāng)時(shí)上幼兒園的情景時(shí)，至今還有害怕的感覺(jué)。6歲上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)不好，經(jīng)常逃學(xué)，老師告狀后則被父親毆打。 41患者的父親是一名轉(zhuǎn)業(yè)軍人，原在某報(bào)社開(kāi)車，三年前下海開(kāi)汽車修理廠。人很怪，在外顯得老實(shí)忠厚，有人緣，在家里則非常專制，脾氣不好，動(dòng)輒發(fā)火打人，經(jīng)常斥罵母親。患者記得大約4、5歲時(shí)，和母親一起坐父親的車外出拉石頭。在車上，母親不小心說(shuō)了句什么話，父親競(jìng)表現(xiàn)得非常粗野，一把將母親推出駕駛室，母親當(dāng)時(shí)身上沒(méi)帶錢(qián)，硬是哭

14、著走了近10公里的路回到家中。在患者的記憶中，父親對(duì)他自幼管教嚴(yán)格，希望他能成為一名“有出息的男子漢”。42小時(shí)候，他很畏懼父親，甚至不敢在父親面前哭泣?，F(xiàn)在長(zhǎng)大了，有些恨他，聲稱不怕他。在他13歲的時(shí)候，父親曾帶他到泰國(guó)旅游，并一起觀看色情表演，當(dāng)時(shí)不懂事，感到有些害羞 患者的母親是一名銀行職員，從小對(duì)患者遷就寬容，但在家里沒(méi)有主見(jiàn)，說(shuō)話羅嗦，喜歡附合父親管教他，因此，患者既可憐她，又討厭她。 43治療過(guò)程 治療每周一次，每次一小時(shí)，持續(xù)近九個(gè)月，治療早期，最初的幾次會(huì)談比較理想，他感到醫(yī)生溫和可信賴，唔談比較主動(dòng)，使他的核心問(wèn)題得以呈現(xiàn)。這時(shí)期治療師的活動(dòng)主要由澄清和探查性問(wèn)題組成。隨著治

15、療的進(jìn)行，從第5次晤談之后，患者開(kāi)始出現(xiàn)遲到，談話時(shí)熱情降低，有時(shí)低頭不語(yǔ)，治療慢慢陷入到一種停滯狀態(tài)。 44我意識(shí)遇到了阻抗，剛開(kāi)始，僅僅認(rèn)為阻抗的原因可能來(lái)源于對(duì)暴露的恐懼或避免因回憶過(guò)去的經(jīng)歷給內(nèi)心帶來(lái)的痛苦。因此，與患者講座了有關(guān)遲到、不愿講話等行為的心理學(xué)意義。同時(shí)請(qǐng)他談對(duì)治療師的印象和感受?；颊邲](méi)有正面回答，只是說(shuō)自己從小心理素質(zhì)就差，情緒不穩(wěn)定，對(duì)所尊重的人就愿意說(shuō)，反之則感到厭煩，而且不相信人，因此朋友很少。接下去，患者給治療師講述一個(gè)夢(mèng)“獨(dú)自一人回到了部隊(duì)，到處空蕩蕩的，沒(méi)人理睬，心里感到很害怕”。45當(dāng)時(shí)沒(méi)對(duì)夢(mèng)進(jìn)行分析，只是問(wèn)患者是否害怕懲罰？患者的回答是否定的，但同時(shí)又說(shuō)

16、“有時(shí)感到害怕，但不知道怕什么”。由于治療師沒(méi)認(rèn)識(shí)到阻抗的原因是負(fù)性移情反應(yīng)-即是將舊的糟糕的人際關(guān)系帶入到治療中，患者缺乏安全感的強(qiáng)迫性重復(fù)行為，因此沒(méi)有給予他什么解釋。到了第十次會(huì)談時(shí)，患者沒(méi)來(lái)。我意識(shí)到了問(wèn)題的復(fù)雜性，便主動(dòng)給他父母打電話詢問(wèn)情況。 46第十一次會(huì)談，由其父親陪送來(lái)診。此時(shí)我接受過(guò)督導(dǎo)，對(duì)治療中的阻抗、防御、移情等問(wèn)題有了一定了解，便與患者對(duì)前一段時(shí)間的治療進(jìn)行了討論。討論中我感到患者有將我看成為他父親的幻想，其謙卑忍讓的外表下含帶有敵意。于是問(wèn)患者：是否認(rèn)為治療師有點(diǎn)像自己的父親？，患者沉默片刻后回答：“是”。接著我又問(wèn)患者：“是什么讓你產(chǎn)生了這樣的感覺(jué)？”患者回答：“

17、我爸爸媽媽知道我們的治療情況?！?47原來(lái)，患者對(duì)治療師私下接待其父母的來(lái)訪，談?wù)撨^(guò)一些有關(guān)治療過(guò)程中的事情而感到不滿。由于治療師的失誤，引發(fā)了病人的不信任感和不安全感，給治療帶來(lái)了困難。這時(shí)，治療師一方面坦誠(chéng)地接受了患者的不滿，如實(shí)地將其父母的來(lái)訪經(jīng)過(guò)告訴了患者，并承認(rèn)了自己處理不當(dāng)（事先沒(méi)有征詢患者的同意），另一方面對(duì)其阻抗的重要原因缺乏安全感的強(qiáng)迫性重復(fù)作了解釋。 48其次還坦陳了治療師對(duì)患者性生活混亂所產(chǎn)生不滿(反移情)。由于反移情的出現(xiàn)，使患者在治療師身上感受到了嚴(yán)厲父親的重現(xiàn)?；颊呓邮芰私忉專硎驹敢饫^續(xù)治療。 49治療中期，第十八次會(huì)談，患者提前10分鐘來(lái)診。講述了一個(gè)夢(mèng)：“患者

18、和一位朋友外出，不知不覺(jué)地走到了火車站附近，看到一條新修的路，路邊有許多草木，草叢中有一只黑貓，眼睛發(fā)著綠光，患者走近黑貓，想逗它一下，沒(méi)想到黑貓突然變得很兇，竟撲向患者并要抓他?；颊邍樀闷疵?，卻跑回到了部隊(duì)宿舍，宿舍里有一個(gè)戰(zhàn)友，過(guò)了一會(huì)，又回來(lái)一個(gè)戰(zhàn)友，二個(gè)人決定出去看看，卻遇了一大群黑貓，非常兇惡，拼命來(lái)追咬他們?；颊咴谔优軙r(shí)摔了一跤，被貓抓得遍體鱗傷。” 50我讓患者對(duì)夢(mèng)中的一些場(chǎng)景進(jìn)行自由聯(lián)想?；颊叩穆?lián)想很有限，僅覺(jué)得外出的朋友有點(diǎn)像治療師，黑貓有點(diǎn)像父親。我對(duì)這個(gè)夢(mèng)作了如下解釋：患者和治療師外出，看到一條新修的路，表明患者與治療師建立了較好的關(guān)系，治療有了新的進(jìn)展；逗黑貓（父親）

19、被追咬，表明對(duì)父親權(quán)威暴力的反抗，以及由此導(dǎo)致的恐懼感。夢(mèng)境最后以被貓抓得遍體鱗傷而結(jié)束，也許是表明患者有自虐的傾向，當(dāng)然這種所謂自虐或受虐正是患者與父母日常生活的寫(xiě)照?；颊咄夂笠环N解釋。 51接下來(lái)的治療有很大的進(jìn)展，但很快又轉(zhuǎn)入到一種僵持狀態(tài)，患者一方面說(shuō)對(duì)自己行為背后的潛意識(shí)意義有了一些理解，感到輕松了許多，但另一方面仍覺(jué)得情緒波動(dòng)很大，不知該怎么辦？另外，他對(duì)治療師沒(méi)有接受母親的紅包感到疑慮，問(wèn)治療師“為什么肯幫助他？” 52此時(shí)，我體驗(yàn)到了患者移情的搖擺性，即是在治療師身上投注了正負(fù)兩種矛盾情感.此期的工作是利用患者對(duì)治療師的信賴進(jìn)而幫助患者修通早年經(jīng)歷對(duì)心理發(fā)育的影響，以及理解內(nèi)

20、心沖突與心理防御機(jī)制癥狀和現(xiàn)實(shí)生活境遇之間的關(guān)系。53治療師一方面讓患者思考一個(gè)問(wèn)題：“是什么原因促使你像跑一樣地成長(zhǎng)？15歲就與女孩子建立性關(guān)系，而且一個(gè)不夠，還需要三個(gè)？為什么要不停地調(diào)換工作？”另一方面指出患者人格結(jié)構(gòu)中的問(wèn)題，以及家庭（特別是父親）對(duì)其性格形成的影響，通過(guò)不斷地修通，患者終于獲得了明顯的進(jìn)步，變得可以和我討論，提出反對(duì)意見(jiàn)，還知道了榜樣的作用和力量，開(kāi)始能面對(duì)逃離部隊(duì)這個(gè)現(xiàn)實(shí)。治療結(jié)束前，患者已作出了返回部隊(duì)的決定。 54討論 精神分析著重對(duì)因個(gè)人內(nèi)在矛盾所引發(fā)的沖突加以分析，通過(guò)持續(xù)的個(gè)人接觸，幫助澄清病人潛意識(shí)中影響其生活的部分，并對(duì)分裂部分與被確認(rèn)的自我部分進(jìn)行整

21、合。如潛意識(shí)中的負(fù)罪感會(huì)讓人表現(xiàn)為壓抑，工作障礙或自虐，甚至嚴(yán)重的抑郁，精神分析可在澄清內(nèi)在不確認(rèn)的，能導(dǎo)致精神障礙有關(guān)癥狀的部分，將病人潛意識(shí)的動(dòng)機(jī)提高到被認(rèn)識(shí)的層面，使病人得以解脫。 55本例突出的癥狀是緊張、恐懼、焦慮、抑郁、自傷、自殺，臨床上也符合抑郁性神經(jīng)癥的診斷。但進(jìn)一步了解還會(huì)發(fā)現(xiàn)：其自幼有逃學(xué)、不信任他人、沒(méi)有親密朋友、酗酒、性亂、違紀(jì)等行為，表明他最大的問(wèn)題是人格問(wèn)題，因此，考慮其為邊緣型人格障礙，對(duì)他的全部癥狀就不難以理解。邊緣性人格障礙是近二十年來(lái)在西方，特別是在美國(guó)研究得較多的一種人格障礙，并也有了一整套的心理動(dòng)力學(xué)診治方法。 56按照Kernberg的觀點(diǎn), 邊緣性人

22、格障礙主要臨床表現(xiàn)有如下幾個(gè)特征 1、慢性、彌散性的波動(dòng)性焦慮。 2、多相的神經(jīng)癥-諸如嚴(yán)重的影響患者日常生活的恐怖癥狀,強(qiáng)迫癥狀, 分離走神現(xiàn)象, 疑病癥等等。 3、多相的夸張的性行為傾向。 .574、傳統(tǒng)的潛在精神病人格結(jié)構(gòu)分裂性人格, 偏執(zhí)性人格, 輕躁狂或循環(huán)型人格。 5、沖動(dòng)性神經(jīng)癥或成癮：病人表現(xiàn)的是反復(fù)需要滿足的驅(qū)力沖動(dòng)發(fā)作的嚴(yán)重人格病理。 6、低層次的人格障礙臨床表現(xiàn)為低層次的防御機(jī)制如分離, 投射, 抵毀, 否認(rèn)等.此例病人完全符合上述特征58按心理動(dòng)力學(xué)的理解，邊緣型人格障礙病人的內(nèi)心主要沖突起源于前戀母期（口欲期），病人早年生活經(jīng)歷中有明顯的母嬰關(guān)系紊亂。此例病人出生后不

23、到一歲就與母親分離，被送給奶奶代養(yǎng)。面對(duì)爺爺奶奶的溺愛(ài)與父母的嚴(yán)厲無(wú)法加以整合，使他的內(nèi)部心理處于一種矛盾狀態(tài)，這種矛盾情感使他從未有過(guò)徹底的安全感，他不知道如何面對(duì)外來(lái)的愛(ài)與恨，因此，焦慮油然而生。 59由于存在有這種焦慮，使得他力圖用分離(spliting)（把正性和負(fù)性的自我和正性和負(fù)性客體形象分離開(kāi)來(lái)，比如情緒的喜怒無(wú)常），否認(rèn)(deny)（有意不理會(huì)重要的現(xiàn)實(shí)，如逃離部隊(duì)，與女友發(fā)生性關(guān)系會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題）等防御機(jī)制對(duì)焦慮進(jìn)行控制。在其隨后的心理發(fā)展中，早期心理發(fā)展的紊亂，不但沒(méi)得解決，相反得到了強(qiáng)化。 60當(dāng)他3歲（處于肛欲期），回到父母身邊時(shí)，沒(méi)有得到父母很好的照料，經(jīng)常聽(tīng)到父母的

24、爭(zhēng)吵，獨(dú)自一人去上幼兒園，使他內(nèi)心的恐懼和不安全感進(jìn)一步加重。當(dāng)他步入俄底浦斯期之后，他面對(duì)的是一個(gè)嚴(yán)厲的父親和一個(gè)軟弱可憐的母親。此期所產(chǎn)生的閹割焦慮和早期的焦慮熔合在一起，形成了一種特殊形式的焦慮。這種焦慮使這個(gè)對(duì)母愛(ài)產(chǎn)生懷疑，感到世界不安全的兒童，過(guò)早地接近父親，提前體驗(yàn)到戀母沖突。他只能通過(guò)與父親認(rèn)同來(lái)解決性別和性的沖突，并獲得從母親那里得不到的母愛(ài)。 61到了青春期，性的發(fā)展非常迅猛，相應(yīng)的自我和超我的發(fā)展則相對(duì)滯后，他有強(qiáng)烈的性沖動(dòng)需要釋放，而超我（道德感）又非常弱，虛弱的自我?jiàn)A在本我和超我之間，搖擺不定，不能自控而陷入了青少年危機(jī)之中。加之，他過(guò)早認(rèn)同的對(duì)象父親本身就具有邊緣型人格的特質(zhì)（喜怒無(wú)常，內(nèi)外不一，一方面對(duì)患者管教很嚴(yán)，另一方面又很放縱，如帶孩子看色情表演，對(duì)孩子性亂視而不見(jiàn)，等等），對(duì)他的人格偏離的形成也產(chǎn)生了很大影響。 62理解了病人的基本沖突和防御機(jī)制之后，我們對(duì)他所表現(xiàn)出來(lái)的種種奇怪行為就比較容易地加以理解。他過(guò)早地找女朋友，建立性關(guān)系，是他用于控制早年分離體驗(yàn)，害怕失去父母的一種補(bǔ)償方式。不愿當(dāng)兵，反復(fù)違紀(jì)，逃跑，是他避免與父母的分離所產(chǎn)生焦慮的強(qiáng)迫性重復(fù)行為，而逃離部隊(duì)將會(huì)受到懲罰這一現(xiàn)實(shí)