系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征2例治療體會(huì)

1、系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征2例治療體會(huì)*通訊作者：邱方，Email：*通訊作者：邱方，Email：左志剛1、裴柳2、劉秀娟1、邱方1*、宋維鵬1（秦皇島市第一醫(yī)院1、重癥醫(yī)學(xué)科 2、檢驗(yàn)科 河北秦皇島 066000）系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征（systemic capillaryleak syndrome，SCLS）為臨床罕見病例，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的全身性水腫、嚴(yán)重的低血容量性低血壓、休克、低蛋白血癥等癥狀，且伴隨著毛細(xì)血管的嚴(yán)重高滲狀態(tài)。最早由 clarkson 等1于 1960 年報(bào)道，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制不詳，認(rèn)為主要與補(bǔ)體、白細(xì)胞介素-2、白三烯等細(xì)胞因子有關(guān)。我們?cè)诮旯ぷ髦杏龅?例，且均獲

2、治療成功，報(bào)告如下：案例資料1.1 病例1：患者男性，62歲，工人，因“突發(fā)全身水腫10小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵?0小時(shí)無明顯誘因下突然大汗，并發(fā)現(xiàn)全身水腫，呈進(jìn)行性加重，伴有惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，就診時(shí)患者表現(xiàn)為嚴(yán)重休克狀態(tài)，T：37，P：67次/分，R：22次/分，BP：40/24mmHg，全身高度水腫，四肢散在花斑。近期患者無呼吸道感染癥狀，無腹瀉等消化道癥狀，無尿急、尿頻、尿痛泌尿系癥狀，無關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等，未服用藥物。既往患者體健，個(gè)人史無特殊。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.34 10-9/L，血紅蛋白241g/L，紅細(xì)胞比積69.03%，血小板計(jì)數(shù)15610-12/L，白蛋白29

3、.6g/L，肝腎功能、血脂未見異常，尿蛋白陰性。降鈣素原（procalcitonin、PCT）小于 0.1:ng/ml，且全身未發(fā)現(xiàn)感染病灶，入院診斷“系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征”，且患者首次發(fā)病。入科后給予深靜脈置管，以羥乙基淀粉膠體液為主的復(fù)蘇治療，同時(shí)給予免疫球蛋白20g Qd靜脈滴注，甲潑尼龍40mg Bid靜脈滴注，液體復(fù)蘇效果尚可，患者血壓逐漸回升，但液體依賴性明顯，同時(shí)需大劑量血管活性藥物維持。入院當(dāng)天夜間患者血壓再次突發(fā)下降伴呼吸困難，快速給予補(bǔ)液并無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，血壓稍有回升，但是患者全身水腫繼續(xù)加重，此時(shí)給予連續(xù)性血液凈化（continuous blood purific

4、ation，CBP），采用前稀釋無脫水持續(xù)血液濾過，血流速200ml/min，置換液流速3000ml/h，隨著CBP的治療，患者血壓逐漸回升，血管活性藥物用量逐漸減小，CBP維持12小時(shí)時(shí)已停用血管活性藥物，血壓穩(wěn)定，呼吸困難緩解。但此刻全身水腫仍進(jìn)一步加重，監(jiān)測(cè)肝腎功能未見明顯改變，而尿量開始增多，血壓維持正常值上限水平，考慮患者已進(jìn)入恢復(fù)期，為防止急性肺水腫發(fā)生，給予脫水治療，血濾脫水后患者生命體征未見明顯波動(dòng)，36小時(shí)后全身水腫明顯消退，后停止血濾脫水，繼續(xù)給予無脫水血濾治療，隨后監(jiān)測(cè)患者尿量大于1500ml/24 h，持續(xù)CBP治療維持96h后撤機(jī)。隨后治療主要以控制液體入量，呋塞米利

5、尿脫水為主，并逐漸減少甲潑尼龍劑量直至停用。考慮此時(shí)患者血管滲漏期已過，開始靜脈補(bǔ)充白蛋白，恢復(fù)飲食，患者病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，全身水腫繼續(xù)消退，于住院第20天好轉(zhuǎn)出院。隨訪患者1年內(nèi)無再次發(fā)作。1.2 病例2：患者女性，48歲，職員，因“全身水腫并暈厥1年，勞累后再次發(fā)作2小時(shí)”入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身水腫并嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)就診我院急診科，當(dāng)時(shí)因患者嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)并呼吸循環(huán)衰竭我科參與在急診科就地?fù)尵龋词罩沃匕Y醫(yī)學(xué)科，當(dāng)時(shí)患者主要表現(xiàn)為血液濃縮、低血壓、水腫及低蛋白血癥，隨后化驗(yàn)指標(biāo)未見肝腎功能異常，尿蛋白陰性，PCT小于 0.1ng/ml，因全身未發(fā)現(xiàn)明顯感染病灶，臨床特點(diǎn)為全身性水

6、腫、血液濃縮、嚴(yán)重的低血容量性低血壓、休克、低蛋白血癥，初步診斷“系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征” 。因有案例1的治療經(jīng)驗(yàn)，入院后給予深靜脈置管，以羥乙基淀粉膠體液為主的復(fù)蘇治療，同時(shí)給予免疫球蛋白20g Qd靜脈滴注，甲潑尼龍40mg Bid靜脈滴注，同時(shí)開始床旁CBP治療，采用前稀釋無脫水持續(xù)血液濾過，血流速200ml/min，置換液流速3000ml/h，搶救持續(xù)48小時(shí)病情緩解后收治風(fēng)濕免疫科治療。隨后血、尿培養(yǎng)及全身CT檢查等均未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)。故入院時(shí)臨床診斷SCLS可確診。本次發(fā)病因勞累后再次發(fā)作，既往患“系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征”1年。入院查體：T：36.5，P：86次/分，R：20次/

7、分，BP：60/34mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.04 10-9/L，血紅蛋白191g/L，紅細(xì)胞比積59.53%，血小板計(jì)數(shù)21210-12/L，白蛋白25.6g/L，肝腎功能、血脂未見異常，尿蛋白陰性，PCT小于 0.1ng/ml。細(xì)菌學(xué)及CT影像全身未見明顯感染病灶，無過敏性休克及心源性休克證據(jù)，結(jié)合患者既往病史及本次發(fā)病特點(diǎn)入院診斷“系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征”。入院后給予深靜脈置管，以羥乙基淀粉膠體液為主的復(fù)蘇治療，血管活性藥物維持血壓，同時(shí)給予免疫球蛋白20g Qd靜脈滴注，甲潑尼龍40mg Bid靜脈滴注，及時(shí)聯(lián)合CBP治療，血流速200ml/min，置換液流速3500ml

8、/h，未脫水治療，經(jīng)積極治療患者生命體征很快趨于穩(wěn)定，液體復(fù)蘇同時(shí)行床旁CBP治療12小時(shí)患者全身水腫未再繼續(xù)進(jìn)展，且血壓趨于穩(wěn)定，可維持在110/80mmHg左右，治療過程中患者頭暈、惡心等癥狀消失，可飲水飲食，為避免病情反復(fù)給予持續(xù)血液凈化36小時(shí)，期間患者生命體征穩(wěn)定，全身水腫逐漸消退，下機(jī)觀察24小時(shí)后病情未再次反復(fù)。于入院第4天轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科繼續(xù)治療，繼續(xù)治療5天好轉(zhuǎn)出院。治療過程中無特殊情況發(fā)生，出院時(shí)全身水腫消退。此患者符合SCLS反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，出院時(shí)告知患者有情況及時(shí)就診。2、討論1960年Clarkson等首次報(bào)道了系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征(systemic capillar

9、y leak syndrome,SCLS)是指不明原因反復(fù)出現(xiàn)由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管通透性增加而引起毛細(xì)血管外漏,大量血漿蛋白滲透到組織間隙,從而出現(xiàn)低蛋白血癥、低血容量休克、血液濃縮等臨床表現(xiàn)的一組綜合征1。此病多為歐美國(guó)家報(bào)道，國(guó)內(nèi)報(bào)道極少。目前尚未發(fā)現(xiàn)SCLS有明確的誘因，但有文獻(xiàn)報(bào)道部分病人發(fā)病前有感染因素存在,并由此推測(cè)其發(fā)病與病毒感染有關(guān)2- 3。臨床診斷目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且無特異性指標(biāo)，主要根據(jù)臨床癥狀及化驗(yàn)，須排除感染導(dǎo)致的繼發(fā)性毛細(xì)血管滲漏。出現(xiàn)全身性水腫、嚴(yán)重的低血容量性低血壓、休克等癥狀，化驗(yàn)血分析提示血液高度濃縮、非蛋白尿性的低蛋白血癥，感染相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)正常或輕度

10、增高，以感染不能解釋如此嚴(yán)重的休克狀態(tài)時(shí)臨床可診斷SCLS1。SCLS反復(fù)發(fā)作,可分為靜止期和發(fā)作期。靜止期又稱發(fā)作間期,此期毛細(xì)血管通透性正常,在未經(jīng)特殊預(yù)防性治療的情況下靜止期從4天至12個(gè)月不等4。發(fā)作期毛細(xì)血管通透性增加，又分為滲漏期及恢復(fù)期5，滲漏期持續(xù)1-4天，因嚴(yán)重的低血壓組織灌注不足出現(xiàn)臟器損傷，最終可導(dǎo)致多器官功能不全綜合征甚至多系統(tǒng)器官衰竭。少見的并發(fā)癥還包括橫紋肌溶解、骨筋膜室綜合征、腦血管疾病等，晚期病人多死于呼吸、循環(huán)衰竭4。恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)，血漿及大分子物質(zhì)回滲到血管內(nèi)血容量恢復(fù),最終由于大量利尿而緩解。治療上主要是支持對(duì)癥治療，液體復(fù)蘇做為其中重要的治

11、療手段，建議以大分子人工膠體液復(fù)蘇為主6.7，因?yàn)樵诎l(fā)作急性期輸注白蛋白、血漿等有可能導(dǎo)致蛋白繼續(xù)外滲加重組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)，故不建議輸注。糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白對(duì)于急性期有一定治療作用。特布他林和氨茶堿認(rèn)為是最有效的靜止期預(yù)防性治療措施，其作用機(jī)制主要是升高環(huán)磷酸腺苷CAMP水平或抑制細(xì)胞內(nèi)Rho激酶通路，減少血管滲漏8。 SCLS的發(fā)病機(jī)制有研究提示與遺傳因素可能有關(guān)9。但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)生與某些“細(xì)胞因子”關(guān)系密切，目前認(rèn)為多與白細(xì)胞介素-2、補(bǔ)體、白三烯等有關(guān)。SCLS發(fā)作期毛細(xì)血管周圍圍繞有單核細(xì)胞,而這些單核細(xì)胞中多數(shù)表達(dá)白細(xì)胞介素-2（IL-2）受體,同時(shí)血清中可溶性IL-2受體

12、水平增高,另外大劑量使用IL-2的病人可出現(xiàn)SCLS,由此推測(cè)IL-2和IL-2受體系統(tǒng)可能參與了SCLS發(fā)作過程，Rafi等10發(fā)現(xiàn)IL-2可使細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng),上調(diào)Fas配體及穿孔素,淋巴細(xì)胞激活的殺傷細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞密切接觸并啟動(dòng)自溶,使內(nèi)皮細(xì)胞損傷。Lofdahl等3研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體激活可能參與了毛細(xì)血管通透性增高的作用機(jī)制。Chihara等4報(bào)告發(fā)作期病人白細(xì)胞產(chǎn)生白三烯B4增加,可能與血管通透性增加、血漿外滲有關(guān)。我們?cè)谝酝±龍?bào)道的治療經(jīng)驗(yàn)上使用了“免疫球蛋白、甲潑尼龍”等，并以大分子的人工膠體液作為復(fù)蘇的主要液體。另外因SCLS的發(fā)病機(jī)制多與細(xì)胞因子有關(guān)，CBP治療可清除血

13、液中的炎性介質(zhì)及某些細(xì)胞因子，因此我們嘗試性的聯(lián)合CBP治療，回顧性觀察分析疾病治療中的反應(yīng)，病例1、2均在CBP治療12小時(shí)左右病情開始逆轉(zhuǎn)，與以往報(bào)道的急性滲漏期需持續(xù)1-4天比較，明顯縮短了病程。另外CBP治療可以隨時(shí)調(diào)整患者治療過程中的液體過負(fù)荷問題，一旦患者出現(xiàn)容量負(fù)荷過重或肺水腫表現(xiàn)可以隨時(shí)調(diào)整CBP方案給予脫水干預(yù)治療。我們認(rèn)為持續(xù)血液凈化是SCLS一項(xiàng)重要的治療方法。參考文獻(xiàn):1Clarkson B, Thompson D, Horwith M, et al. Cyclicaledema and shock due to increased capillary permeabi

14、lity. Am J Med, 1960, 29: 193-216.2Amoura Z,Papo T,Ninet J,et al.Systemic capillary leak syndrome report on 13 patients with special focus on course and treatmentJ.Am J Med,1997,103(6): 514- 519.3Lofdahl CG,Solvell L,Laurell AB,et al. Systemic capillary leak syndrome with monoclonal IgG and compleme

15、nt alterations. Acase report on anepisodic syndrome J.ActaMed Scand,1979,206(5):405- 412.4Chihara R, Nakamoto H, Arima H, et al.Systemic capillaryleak syndromeJ.InternMed, 2002, 41(11): 953- 956.5Tahirkheli NK,Greipp PR.Treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophyll

16、ine.A caseseriesJ.Ann InternMed, 1999, 130(11): 905- 909.6Lv R, Zhou W, Chu C,et al.Mechanism of the effect of hydroxyethyl starch on reducing pulmonary capillary permeability in aratmodel of sepsis J.Ann ClinLabSci,2005,35(2):174-183.7Tian J,Lin X,Guan R,et al.The effects of hydroxyethyl starch on lung capillary permeability in endotoxic rats and possible mechanismsJ.AnesthAnalg,2004,98(3):768- 774.8 熊方園、李樹生、呂家高.系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征的臨床研究進(jìn)展J. 內(nèi)科急危重癥雜志,2012, 18(4):249-251.9 Shinohara K. Systemic Capillary Leak Sy