住院病歷常見錯(cuò)誤與缺陷888例次分析

1、住院病歷常見錯(cuò)誤與缺陷888例次分析 一、住院病歷常見錯(cuò)誤及缺陷2021.62021.6初步、 入院診斷體格檢查首次病程錄 病程記錄 知情談話個(gè)人、婚育、月經(jīng)家族史現(xiàn)病史、既往史病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療方案上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄主 訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書其他一首頁主要缺陷32例次占3.60%空項(xiàng)：血型、乙肝外表抗原、輸血相關(guān)工程等21例次；不按時(shí)完成2例；切口愈合等級(jí)錯(cuò)誤2例次，診斷與病歷實(shí)際不一致2例次；與出院記錄矛盾2例次；治療結(jié)果判定不當(dāng)3例次;出院時(shí)間錯(cuò)誤無統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。二根本工程缺陷122例

2、次占13.74% 首頁、病歷、日常病程記錄中住院號(hào)寫錯(cuò)17例次；成人年齡、姓名、性別寫錯(cuò)22例次；無醫(yī)生簽字15例次；無填寫藥物過敏史證實(shí)有藥物過敏的7例次；身份證號(hào)碼寫錯(cuò)婦產(chǎn)科多見21例次；新入住院病歷的入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病歷記錄時(shí)間、首次病程記錄時(shí)間、開出醫(yī)囑的時(shí)間完全全一樣、不符合邏輯、誤差過大、先后順序有誤、不及時(shí)19例次；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語3例次；住院超過72小時(shí)三大常規(guī)檢查不齊全17例次；三主訴缺陷16例次占1.80%明顯錯(cuò)誤與診斷不相關(guān)2例次；有缺陷主訴不能引出第一診斷、冗長(zhǎng)2例次；與病史不符2例次；大病歷與首程不一致3例次；病歷中多處主訴不一致7例次四現(xiàn)病史缺陷72例次占8.

3、11%與主訴矛盾或脫節(jié)7例次；與診斷矛盾6例次；過于簡(jiǎn)單，內(nèi)容空洞看不出病情演變及當(dāng)前狀況8例次；遺漏重要內(nèi)容21例次；主要病癥特點(diǎn)記錄不清17例次，張冠李戴4例次，重要病癥前后矛盾14例次；陰性病癥過多主次不分4例次，語句不通表達(dá)不清，看不懂記錄內(nèi)容2例次，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)用錯(cuò)導(dǎo)致內(nèi)容完全錯(cuò)誤3例次，內(nèi)容嚴(yán)重重復(fù)2例次，概念不清導(dǎo)致記錄失真2例次，與既往史時(shí)間概念混淆寫進(jìn)既往史內(nèi)容的2例次。五既往史缺陷7例次占0.08%缺與診斷有關(guān)的重要內(nèi)容2例次；與現(xiàn)病史時(shí)間混淆3例次；不符合邏輯與疾病的診斷相矛盾2例次；六個(gè)人史缺陷11例次占1.24%內(nèi)容不完整5例次；編造內(nèi)容與實(shí)際不符6例次；七婚育史缺陷12

4、例次占4.73%記錄矛盾2例次；編造與實(shí)際不符6例次；不完整2例次；內(nèi)容錯(cuò)誤2例次八月經(jīng)生育史缺陷30例次占3.38%編造與事實(shí)不符、不符合邏輯、前后矛盾16例次；缺月經(jīng)史2例；缺末次月經(jīng)時(shí)間4例次；產(chǎn)科病歷停經(jīng)周數(shù)多處不一致6例次；誤差太大不符合邏輯2例次。九體格檢查缺陷18例次占2.03%內(nèi)容前后矛盾6例次；嚴(yán)重空項(xiàng)漏項(xiàng)4例次；陽性體征記錄錯(cuò)誤與實(shí)際不符與診斷不符3例次，主要體征體征含生命體征記錄錯(cuò)誤5例次；十初步診斷、入院診斷、出院診斷含住院過程中補(bǔ)充更正的診斷缺陷47例次占5.29% 漏診20例次；診斷錯(cuò)誤、無診斷依據(jù)9例次；疾病名稱不標(biāo)準(zhǔn)11例次；主次不分排序不當(dāng)3例次；前后矛盾多處

5、不一致4例次十一首次病程記錄及日常病程記錄缺陷129例次占14.53%不按時(shí)完成18例次；格式不正確6例次；無簽名19例次；前后矛盾4例次；編造內(nèi)容與實(shí)際不符6例次；記錄時(shí)間錯(cuò)誤4例次；一般內(nèi)容不完整5例次；關(guān)鍵內(nèi)容確如3例次；記錄內(nèi)容錯(cuò)誤6例次；涂改、刀刮、模糊不清3例次；缺各種異常情況分析15例次；無鑒別診斷3例次； 鑒別診斷內(nèi)容錯(cuò)誤5例次；缺特殊檢查特殊治療特殊操作專項(xiàng)紀(jì)錄如手法復(fù)位、打石膏、打繃帶、閉式引流，特殊穿刺等11例次；上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式錯(cuò)誤1例次；內(nèi)容空洞缺重要內(nèi)容9例次，與首次病程記錄內(nèi)容幾乎完全一樣9例次；不及時(shí)不簽名各1例次；缺輸血記錄1例次；十三其他病程及特殊專科記

6、錄缺陷49例次5.52%術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后連續(xù)三日記錄記錄時(shí)間不按時(shí)9例次；內(nèi)容錯(cuò)誤3例次；缺術(shù)后三日內(nèi)某一天記錄6例次；與麻醉記錄矛盾，與實(shí)際不符5例次；無手術(shù)時(shí)間2例次；記錄的手術(shù)時(shí)間錯(cuò)誤與實(shí)際不符5例次；缺診斷2例次；重要內(nèi)容遺漏2例次；術(shù)前檢查不及時(shí)不充 分5例次；術(shù)前討論中診斷錯(cuò)誤1例次，內(nèi)容中重要工程錯(cuò)誤1例次。死亡病歷的病人死亡時(shí)間多處不一致1例次；搶救記錄內(nèi)容前后矛盾1例次，嚴(yán)重缺陷1例次；有搶救缺搶救記錄2例次；會(huì)診記錄格式錯(cuò)誤1例次，內(nèi)容不完整、重點(diǎn)不突出2例次。十四產(chǎn)科有關(guān)記錄缺陷73例次占8.22%無新生兒腳印2例次；新生兒出生日期錯(cuò)誤、前后記錄不一致3

7、例次；產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后及其他記錄中新生兒性別錯(cuò)誤3例次；G?P?錯(cuò)誤12例次；產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后記錄遺漏新生兒畸形1例次；記錄中重要陽性體征前后矛盾外陰：婚否經(jīng)產(chǎn)未產(chǎn)、胎方位等、5例次；醫(yī)生護(hù)士的各自記錄產(chǎn)程、新生兒、重要 體征等相矛盾9例次；特別護(hù)理記錄缺生命征2例次；不同新生兒出生證號(hào)一樣1例次；聽力篩查記錄單不完整11例次；高危談話內(nèi)容不確定7例次，與其他記錄相矛盾5例次；產(chǎn)程觀察記錄：矛盾、缺重要內(nèi)容5例次，其他空項(xiàng)2例次；不簽名5例次。十五住院病歷中的知情同意書缺陷61例次占6.87%缺拒絕輸血、拒絕治療告知書1例次；缺醫(yī)保病人非醫(yī)保范圍用藥知情同意書7例次；手術(shù)同意書空項(xiàng)、不完整、不標(biāo)準(zhǔn)13例次，醫(yī)

8、生、患方無簽字5例次；其他告知書工程不清楚11例次，患方無簽字8例次，醫(yī)生無簽字6例次；病危病重通知書患方無簽字1例次；醫(yī)患協(xié)議無患方簽名9例次；十六醫(yī)囑單缺陷57例次占6.42%轉(zhuǎn)出院無醫(yī)囑2例次；用藥錯(cuò)誤3例次；超量用藥1例次；用藥不合理25例次；缺傳染病報(bào)告醫(yī)囑7例次；時(shí)間寫錯(cuò)與實(shí)際不符4例次；不簽名8例次含取消醫(yī)囑；病危通知無醫(yī)囑1例次；重要操作無醫(yī)囑5例次；醫(yī)囑內(nèi)容中的關(guān)鍵時(shí)間錯(cuò)誤1例次危重患者的轉(zhuǎn)院時(shí)間。十七出院記錄缺陷71例次占7.99%內(nèi)容與病歷中記錄矛盾診斷及診療經(jīng)過6例次；復(fù)制模版內(nèi)容重復(fù)2例次；治療結(jié)果的判定與實(shí)際不符2例次；內(nèi)容錯(cuò)誤、前后矛盾6例次；出院醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)不合理

9、2例次；帶藥不合理3例次；格式錯(cuò)誤3例次；缺出院記錄2例次；記錄有關(guān)時(shí)間錯(cuò)誤4例次；住院號(hào)寫錯(cuò)2例次； 記錄內(nèi)容與醫(yī)技報(bào)告不符編造10例次；患者名字打錯(cuò)1例次；性別打錯(cuò)1例次；手術(shù)時(shí)間打錯(cuò)1例次；遺漏診斷6例次；診斷與首頁及病歷中的出院診斷不一致11例次；無簽名2例次；其他錯(cuò)誤5例次。十八放射科報(bào)告單缺陷30例次占3.38%姓名錯(cuò)誤8例次；年齡錯(cuò)誤5例次；無片號(hào)3例次；拍照部位寫錯(cuò)2例次；描述內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)3例次；診斷意見術(shù)語不標(biāo)準(zhǔn)3例次；錯(cuò)誤診斷左右報(bào)錯(cuò)3例次；誤診漏診3例次。報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名不標(biāo)準(zhǔn)較多，如漏簽、無資質(zhì)簽名等。十九檢驗(yàn)報(bào)告單缺陷39例次占4.39% 姓名錯(cuò)誤16例次；性別錯(cuò)

10、誤2例次；年齡錯(cuò)誤5例次；無簽名/無審核6例次；診斷填錯(cuò)2例次；標(biāo)本類型寫錯(cuò)3例次；審核人員簽名差距過大5例次實(shí)際很多。二十超聲心電報(bào)告缺陷12例次占1.35%年齡錯(cuò)誤3例次；黏貼錯(cuò)誤2例次；診斷錯(cuò)誤4例次；嚴(yán)重漏診3例次常見錯(cuò)誤實(shí)例列舉1、左右不分：無心臟轉(zhuǎn)位的病人體格檢查記錄：心尖搏動(dòng)位置“右鎖骨中線內(nèi)0.5cm2、男病人記錄：有月經(jīng)史3、女病人記錄：前列腺肥大4、連續(xù)多個(gè)男性病人記錄：既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史完全相同。5、46歲的女性病人：記錄為51歲絕經(jīng)6、聯(lián)系人為患者兒子，婚育史中記錄為生育四個(gè)女兒，哪來的兒子？7、9個(gè)月的患兒能自述“咽痛、進(jìn)食后尤甚腹痛、里急后重8、同一份病

11、歷患者有三個(gè)名字； 9、小兒腹外疝手術(shù)病歷記錄的既往史、個(gè)人史與成人相同； 10、同一份病歷患者有多種年齡和名字；11、同一份病歷診斷、主訴、孕周、G?P?、分娩時(shí)間、新生兒出生時(shí)間、新生兒性別前后不一致，多例次矛盾；12、婚育史 ：只寫“已婚已育； 13、婚育史胡編亂造“3男2女實(shí)際為2男1女屢次住院的婚育史每次都不一樣；14、月經(jīng)生育史胡編亂造：某科多個(gè)患者相同的月經(jīng)史“14X月X日；15、患者28歲生出的兒子是60歲6歲；16、鑒別診斷時(shí)拷貝的內(nèi)容多了，漏洞百出,與鑒別無關(guān)的疾病也寫進(jìn)鑒別診斷里粘貼病歷17、同一病種病歷主訴、現(xiàn)病史、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄千篇一律，內(nèi)容枯燥、

12、冗長(zhǎng)、空洞甚至沒多少技術(shù)含量。18、更有甚者既往史、個(gè)人史、家族史都完全拷貝，多份病歷一模一樣。19、手術(shù)記錄：手術(shù)名稱與手術(shù)操作的內(nèi)容不相關(guān)。手術(shù)名稱為闌尾切除術(shù)，手術(shù)記錄的局部?jī)?nèi)容卻為腹外疝腹腔引流手術(shù)的操作步驟；手術(shù)名稱、手術(shù)記錄均為異位妊娠，而術(shù)后病理真實(shí)診斷為黃體破裂。共性問題匯總舉例1、用詞不恰當(dāng)；意思表述不清；邏輯關(guān)系混亂，缺乏條理，甚至語無倫次；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)亂用；重復(fù)、不精煉；字跡潦草、不美觀； 2、病歷初看似面面俱到，細(xì)看那么內(nèi)容空洞、言之無物，不像專業(yè)技術(shù)人員所寫，表達(dá)不出專業(yè)技術(shù)水平，臨床思維混亂、不嚴(yán)謹(jǐn)、外表化現(xiàn)象普遍存在！ 3、同一科室的同一疾病病歷現(xiàn)病史幾乎完全一樣。病

13、程記錄如流水帳，重點(diǎn)不突出；無分析、綜合、判斷等內(nèi)容；不能客觀反映三級(jí)查房大多只是形式，多處復(fù)制粘貼，千篇一律；有的編造現(xiàn)病史關(guān)鍵是沒認(rèn)真詢問，與患者實(shí)際病史嚴(yán)重不符。有的省要求住院病歷必須附加：患方確認(rèn)病史簽名，簽名者與病史陳述者相符，位置位于現(xiàn)病史之后、體格檢查之前。 4、輔助檢查回報(bào)無記錄或雖有記錄但不分析，致使檢查對(duì)治療起不到指導(dǎo)意義； 5、重要情況在病程記錄中不反映，如心電監(jiān)護(hù)不記錄，連續(xù)2天出現(xiàn)輸血不良反響不分析；補(bǔ)充、修正的診斷無在病程記錄中記錄反映。6、暫無告知書的重要告知內(nèi)容不記錄，更無患方簽字。在此情況下告知書的形式不重要，告知到位患方的簽字重要！7、重格式輕內(nèi)涵：內(nèi)涵質(zhì)量

14、差8、醫(yī)療行為不到位：重要環(huán)節(jié)缺失9、診療護(hù)理方案不科學(xué)，不系統(tǒng)甚至不正確10、不能正確反映患者病情11、三級(jí)查房、討論、會(huì)診等行為質(zhì)量不高12、記錄水平低，不完整，不能很好的反映手術(shù)、查房、各種討論和會(huì)診等的實(shí)際內(nèi)容，如疑難病例討論沒有解決的問題，死亡病例討論對(duì)死亡原因的分析不能使人信服。13、缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容：缺手術(shù)記錄或操作記錄，缺知情同意書或患者簽名14、完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種記錄15、輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里：有醫(yī)囑，或病程有相關(guān)檢查結(jié)果，但未見檢查報(bào)告單16、病程中重要內(nèi)容未記錄的現(xiàn)象突出：會(huì)診記錄無記錄、心臟擴(kuò)大、心衰病人無心界的描述17、字跡潦草，形

15、同天書手寫局部?jī)?nèi)容 *多處修改超過三處應(yīng)重抄 *復(fù)蓋式涂改：涂黑、涂改液、刀刮18、*自創(chuàng)字、中英文混用：囊腫，卵巢Ca，吸O2,紅C細(xì)胞19、隨意簡(jiǎn)化：腹隆，續(xù)觀，不規(guī)那么出血19、內(nèi)容前后矛盾，和護(hù)理病記錄不吻合各科均有，產(chǎn)科較常見20、診療措施模糊，不具體無可操作性。21、其他不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象格式不標(biāo)準(zhǔn) *文字描述不準(zhǔn)確 *缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象內(nèi)容不一致 *不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致 *醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致 *住院期間回家居住的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見問題舉例： *錯(cuò)字、別字、漏字；*標(biāo)點(diǎn)一“.到底。*不標(biāo)準(zhǔn)書寫如連硬麻、續(xù)觀、等隨意簡(jiǎn)化22、各種告知書問題格式、內(nèi)容不統(tǒng)一缺項(xiàng)、漏項(xiàng)

16、手寫、打印混雜簽字不標(biāo)準(zhǔn)無委托書簽字人與委托書不一致打印病歷建議不要用手寫修改，尤其知情同意書，不同的書寫格式同時(shí)存在可以被以后添加上去，如果需要修改，最好重新打印一張。需要添加內(nèi)容，在患方簽字前要寫上“以上假設(shè)干條已明白字樣。23、病歷真實(shí)性問題的后果拷貝錯(cuò)誤：電子版病歷的大量應(yīng)用，簡(jiǎn)化病歷書寫的過程，但同時(shí)也帶來一些很離譜和拷貝錯(cuò)誤。如左右錯(cuò)誤，女病人前列腺腫大等編造病歷列舉實(shí)例，重點(diǎn)講解危害涂改在醫(yī)療糾紛中，如被證實(shí)病歷中存在篡改，可以推認(rèn)定整份病歷都不是真實(shí)的，可直接導(dǎo)致敗訴，并負(fù)全責(zé)。二、病歷錯(cuò)誤或缺陷的主要原因主觀原因：思想不重視，敷衍應(yīng)付，工作馬虎，態(tài)度不認(rèn)真，問診不仔細(xì)，一線醫(yī)

17、生、質(zhì)控醫(yī)生、科室領(lǐng)導(dǎo)不仔細(xì)核查，只簽字，走過場(chǎng)。占90%以上主要是根底質(zhì)量。客觀原因：根本功差，業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，無掌握病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析能力缺乏，所占比例10%以下主要是環(huán)節(jié)質(zhì)量。三、如何提高住院病歷質(zhì)量1、一定要認(rèn)識(shí)到位，端正態(tài)度；2、一定要記住標(biāo)準(zhǔn)，明白要求；3、一定要把關(guān)監(jiān)控，各負(fù)其責(zé)；4、一定要積淀經(jīng)驗(yàn)，汲取教訓(xùn)；5、一定要不斷學(xué)習(xí)，提高素養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員要做對(duì)，并要記對(duì)不要錯(cuò)，不寫錯(cuò)不錯(cuò)改，更不要篡改病歷幾乎決定著、影響著醫(yī)療糾紛的發(fā)生開展以及結(jié)局。書寫完整而標(biāo)準(zhǔn)的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的根本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)生通過 大量的，要求嚴(yán)格的

18、病歷書寫過程，到達(dá)提高對(duì)各種疾病的認(rèn)識(shí)目的。是一個(gè)成長(zhǎng)過程。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣是考核醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。每位臨床醫(yī)生必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成成一種終生不改的習(xí)慣，即：在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課無法法再補(bǔ)，切勿等閑視之。 張孝騫讓我們謹(jǐn)記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家張孝騫教授的教誨努力共勉之。愿我們的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的關(guān)心保護(hù)負(fù)責(zé)精神，對(duì)工作的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)的精神，通過病歷書寫表達(dá)在整個(gè)病歷的字里行間，使病歷對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研

19、、預(yù)防、醫(yī)院管理和法制等做出更析更多的奉獻(xiàn)。病歷書寫依據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?衛(wèi)生部2021年3月1日起施行?福建省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?福建省衛(wèi)生廳2003年9月下發(fā)，2021年做了修訂，更改的內(nèi)容極少。修訂版護(hù)理局部已經(jīng)公開執(zhí)行，醫(yī)療局部無正式文件要求執(zhí)行，也無實(shí)質(zhì)性更改。書寫完整而標(biāo)準(zhǔn)的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的根本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)師通過大量的、要求嚴(yán)格的病歷書寫過程，到達(dá)提高對(duì)各種疾病認(rèn)識(shí)的目的，是一個(gè)成長(zhǎng)的過程。未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生怎樣才能合法地完成病歷書寫，介入臨床診療過程，使自己成為一個(gè)合格的醫(yī)生？所有診療活動(dòng)，包括采集病史，體格檢查，開具醫(yī)囑都必須在上級(jí)

20、醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。完成的病歷文件應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審查，修改并簽字。病歷書寫是臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)的過程，要求年輕的醫(yī)生一定用心去寫，不能敷衍。真實(shí)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料。病史的采集必須真實(shí)，不能想當(dāng)然，不能帶著主觀、先入的診斷進(jìn)行誘導(dǎo)性的詢問。綜合：對(duì)采集到的病史資料應(yīng)經(jīng)歸納、整理，才能成為一份的價(jià)值的醫(yī)療文件。包括有診斷各鑒別診斷意義的陽性或陰性的證據(jù)分析：通過問診，體檢，輔助檢查等渠道獲得眾多信息，形成 初步的診斷，再結(jié)合自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷進(jìn)行排除可能混淆的

21、疾病，最后得出對(duì)本疾病的看法，即初步診斷。怎樣寫好一份病歷？同一種疾病可有不同的臨床表現(xiàn)不同的疾病可的相同的臨床表現(xiàn)如何透過錯(cuò)綜的表象，判斷疾病的真諦？如何防止失誤？用學(xué)習(xí)的方法來寫：消化你所獲得的信息回憶學(xué)過的知識(shí)查閱相關(guān)的資料向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教記?。翰v不是流水賬醫(yī)生不是書記員一份完整、詳實(shí)的病歷將為臨床診斷治療提供大量的信息，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的思維路徑，到達(dá)正確的診療。病歷書寫的根本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵 *思考和分析 *反映上級(jí)指導(dǎo)意見 *反映醫(yī)療質(zhì)量 *反映核心環(huán)節(jié)的落實(shí) *反映與平安有關(guān)的各種知情同意 有長(zhǎng)期保存功能病歷書寫及時(shí)性的具體要求 病案首頁：準(zhǔn)確地

22、填寫首頁各個(gè)工程，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。出院24小時(shí)內(nèi)完成。后述入院記錄以前叫住院志，俗稱大病歷：要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療方案四局部。日常病程記錄要求對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。一級(jí)護(hù)理 對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。二級(jí)護(hù)理 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。三級(jí)護(hù)理一定要依據(jù)病情變化情況及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別！ 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否到達(dá)、上級(jí)醫(yī)師是否同意

23、出院等意見。會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療方案等。病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié) 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄

24、，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。對(duì)輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告結(jié)果，收到后有分析記錄 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 住院病歷必須在患者出院或死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完

25、成所有工程的填寫，包括患者主管醫(yī)師主治醫(yī)師對(duì)病案首頁的簽字。 出院記錄病人出院時(shí)即刻完成，與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容必須一致。疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷 住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在

26、患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成； 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成； 患者入院缺乏二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄； 患者入院缺乏二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。 病歷中的幾個(gè)重要時(shí)間概念入院時(shí)間：病史采集時(shí)間：長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間：首次病程記錄時(shí)間：可能有的搶救記錄、特殊操作、手術(shù)、特殊治療等記錄：入院志入院記錄，俗稱大病歷首頁中的出院時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑的出院時(shí)間：牢記以下原那么：時(shí)間上以從上到下為序來記錄，一定要有時(shí)間觀念和邏輯性要求，與現(xiàn)實(shí)符合，清楚先做什么后做什么？要符合邏輯要符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的及時(shí)性

27、要求必須具體到分鐘最關(guān)鍵的是要符合邏輯，不能鬧出笑話，經(jīng)不起推敲。2.準(zhǔn)確：建立醫(yī)患間的充分信任，注意保護(hù)病人隱私。這是獲取真實(shí)病史的得要前提，病史資料的采集應(yīng)力求完整、詳實(shí)。切忌胡編亂造！ 注意有鑒別診斷意義的陽性和陰性的資料 合理應(yīng)用輔助檢查 注意病情變化、對(duì)治療的反響 重點(diǎn)突出，層次清楚，要領(lǐng)明確，運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確3、內(nèi)涵：思考和分析：主要表達(dá)在擬診討論過程中，診斷正確，主次清楚，診斷名稱，完整，診斷依據(jù)充分。排除相似疾病鑒別診斷 專業(yè)知識(shí) 臨床經(jīng)驗(yàn) 綜合思考反映上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見：三級(jí)查房是不但是對(duì)診斷，治療過程的把關(guān)，更是對(duì)低年資醫(yī)生專業(yè)上的輔導(dǎo)，及時(shí)正確記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

28、師檢查記錄是否到位。反映醫(yī)療質(zhì)量：如核心制度執(zhí)行情況病歷書寫者資格：執(zhí)業(yè)醫(yī)師三級(jí)查房：正確表達(dá)上級(jí)醫(yī)師查房的意見，包括對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，病情分析，治療意見等。疑難病例討論危重病人搶救交接班情況合理治療抗菌素分級(jí)管理4.有長(zhǎng)期保存功能： 用藍(lán)黑或碳素墨書寫：需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存 復(fù)印的要求。 文字：用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的證狀，體征、疾病名稱等可以使用外文。 *病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確。 不得自行簡(jiǎn)化或自創(chuàng)疾病藥品名稱。不得使用非國際通用的中、英文簡(jiǎn)稱。 所有記錄和醫(yī)

29、囑記錄完畢后簽全名，不得摹仿他人簽名或代他人簽名。衛(wèi)生部規(guī)定：打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷如word文檔、wps文檔。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?，F(xiàn)病史和主訴緊密結(jié)合，時(shí)間相符合反映本次疾病發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等 一般情況的變化，經(jīng)及與

30、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果。與主要疾病有鑒別診斷意義的相關(guān)資料，包括陰性體征或病癥。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其它疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。2.主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況。3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。結(jié)患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“ 以示區(qū)

31、別。5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。五史出生史喂養(yǎng)史月經(jīng)史婚育史個(gè)人史既往史家庭史女性病人出生地及長(zhǎng)期居住地：生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好：職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史：冶游史。既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史藥物過敏史嬰幼兒體檢客觀、準(zhǔn)確、工程齊全系統(tǒng)檢查按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、胳膊、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部、胸部胸廓、肺部、心臟、血管，腹部肝、脾，直腸肛門，外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查：重點(diǎn)突出異常組織要詳細(xì)描述其部位

32、、大小、性質(zhì)、程度有鑒別診斷意義的陰性體征輔助檢查入院前所作和本次疾病有關(guān)檢查機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間初步診斷根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析后作出初步診斷。包括： 例：結(jié)核性腦膜炎 子宮頸鱗狀上皮癌初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次清楚，按以下順序排列： 主要疾?。褐囟茸影B前期 合并癥：胎盤早剝 并發(fā)癥：慢性乙型肝炎對(duì)待查病例列出可能性較大的診斷。病歷書寫者簽名首次病程記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容： 一般工程：患者姓名、性別、年齡等 病例特點(diǎn)：病程不應(yīng)該是入院病歷的簡(jiǎn)單復(fù)制，書寫者在完成完整的入院病歷原始資料有根底上。要加以歸納、總結(jié)、分析、以獲取對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，這期間需要對(duì)原始資料中提供的任何蛛絲馬跡進(jìn)行分析，判斷和甄別

33、。病例特點(diǎn)就是這樣一種個(gè)體化的，歸納性文件，它必須能導(dǎo)致診斷，并有助于對(duì)相似疾病進(jìn)行鑒別。 擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)，鑒別診斷依據(jù) 診療方案：應(yīng)個(gè)性化，針對(duì)性明確。 上級(jí)醫(yī)師意見：病歷要能夠表述上級(jí)醫(yī)師的意見，包括對(duì)病情的分析，診療意見，專業(yè)方面的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，新理論等。 病情告之情況 如為急、危重癥患者，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過，措施，效果。如何寫好首程：最能反映住院醫(yī)生的水平?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求，首筽應(yīng)包括以下三個(gè)內(nèi)容：病歷特點(diǎn)：擬診討論診斷依據(jù)和鑒別診斷診療方案 很多地方首程就是重抄一遍現(xiàn)病史特別指出： 首程的病歷特點(diǎn)就像是畫一幅素描，要畫出一個(gè)人的特點(diǎn)，與其他人不同的特點(diǎn)如何寫好病歷

34、特點(diǎn)：*將病史特點(diǎn)和體格檢查發(fā)現(xiàn)歸納為幾個(gè)方面或幾條*要表達(dá)病癥、體征、輔助檢查結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系和邏輯關(guān)系，把相關(guān)的病癥和特點(diǎn)列在一起*病歷特點(diǎn)不同于病歷摘要，其著重要描寫要面擬診討論用得著的東西，即為后面的擬討論作鋪墊。*強(qiáng)調(diào)：與診斷、鑒別診斷無關(guān)的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可以不必列入其間要逐步深入，層次清楚，表達(dá)出分析、思考的逐步深化的過程。擬診討論：即診斷依據(jù)和鑒別診斷擬診討論是將自己所觀察和收集到的資料進(jìn)行整理、消化經(jīng)、分析和升華的過程。寫擬診討論上一種鍛煉，是一種創(chuàng)造性勞動(dòng)，而不是不得不完成的例行公事。某種意義上來說，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和臨床思維的提高，就是

35、對(duì)病例特性認(rèn)識(shí)的不斷深化的過程，認(rèn)真動(dòng)腦筋去寫好每一份擬診討論，就是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和臨床思維的提高的一個(gè)極其重要的組成局部。擬診討論應(yīng)脈絡(luò)清楚，思維合理日常病程病程變化：重要的病癥、體征變化，并發(fā)癥的發(fā)生，生活及生活及心理狀態(tài)，并分析其原因?qū)ΜF(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充輔助檢查結(jié)果及其臨床意義，如各種器械檢查X線、B超、CT、MRI,病理等 應(yīng)注明檢查號(hào)碼診斷確實(shí)定修改或補(bǔ)充及其依據(jù)上級(jí)查房情況，上級(jí)醫(yī)生對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析，治療的意見及實(shí)施情況等。醫(yī)囑更改及理由有創(chuàng)診療操作如各類穿刺當(dāng)天應(yīng)有病程記錄操作過程、結(jié)果重要的治療用藥，包括二、三線抗菌素，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，細(xì)胞毒藥物等，要記

36、錄其劑量、用法、療效與反響。會(huì)診記錄：會(huì)診目的，會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)意見危重病 人的搶救經(jīng)過疑難病例的討論意見住院時(shí)間較長(zhǎng)者每月要有階段小結(jié)手術(shù)病人手術(shù)前小結(jié)交接 班，轉(zhuǎn)出、入等要有交接班記錄，轉(zhuǎn)科院記錄特殊檢查包括自費(fèi)、治療的醫(yī)患溝通記錄。病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)根本要求1、書寫用筆和墨水 住院病歷可用碳素墨水書寫 門診病歷可用圓珠筆書寫2、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3、當(dāng)上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保存原記錄清楚、可辨。整份病歷修改三處以上的必須重新再寫。各種告知書問題格式、內(nèi)容不統(tǒng)

37、一缺項(xiàng)、漏項(xiàng)手寫、打印混雜簽字不標(biāo)準(zhǔn)無委托書簽字人與委托書不一致打印病歷建議不要用手寫修改，尤其知情同意書，不同的書寫格式同時(shí)存在可以被以后添加上去的，如果需要修改，最好重新打印一張。需要添加內(nèi)容，在患方簽字前要寫上“以上假設(shè)干條已明白字樣。病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆錇橥耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人患者因病無法簽字 時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系 人簽字 ；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署

38、同意書，并及時(shí)記錄。不具備完全民事行為能力人：不滿18歲的未成年人不能識(shí)別或不能完全識(shí)別自己行為能力 的精神病人未成年人法定代理人依次是：父母、成年兄姐、關(guān)系密切其它親屬、朋友精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是：配偶、父母、成年子女、其它近親屬兄、弟、姐、妹、袓父母、外袓父母醫(yī)療告知對(duì)象患者本人 : 患者為完全民事行為能力人時(shí)首選。患者的監(jiān)護(hù)人 : 患者為非完全民事行為能力人時(shí)。委托代理人: 授權(quán)委托書。近親屬或關(guān)系人: 近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài) 2)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人要有程序文件:搶救患者時(shí)

39、 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民即成年人；(2) 1618周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的。無民事能力行為能力人 1不滿10周歲的未成年人。2不能識(shí)別自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人除外。(2)不能完全識(shí)別自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人)?民法通那么?明確指出法定代理人監(jiān)護(hù)人順序： 未成年人: 父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、其他近親屬 精神病人: 配偶 、父母、成年子女、其他近親屬 近親屬及順序

40、： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女 。知情同意書履行的主體-誰簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。患方：?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)? 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 因病無法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人告知內(nèi)容患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 有無其他可替代的診療方法其告知范圍目前無成熟方案，目前采用知情同意書中的模糊處理 相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容告知的要求如實(shí)告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時(shí)告知書面告知四、病歷管理與質(zhì)控病案病

41、歷管理含義狹義: 病案物理性質(zhì)的管理， 即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、提供和保管等工作程序 .廣義: 病案物理性質(zhì)+病案內(nèi)容 不僅對(duì)病案物理性質(zhì)進(jìn)行機(jī)械管理，而且還對(duì)病案進(jìn)行衛(wèi)生信息管理，即對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，從病案資料中提煉出有價(jià)值的信息，進(jìn)行科學(xué)管理.病案管理質(zhì)控: 指對(duì)病案管理工作各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)估，如病案回收率、疾病分類編碼正確率等。病案病歷內(nèi)容質(zhì)量控制: 主要通過對(duì)病案病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容如診療措施的合理性、及時(shí)性等進(jìn)行全面監(jiān)控。 監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)第三條醫(yī)

42、療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的

43、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。 住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：(一)患者本人或其代理人要有授權(quán)委托書，包括夫妻；(二)死亡患者近親屬或其代理人

44、；(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供有關(guān)證明材料：(一)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；(二)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料代理人需要什么才能代理？；(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；(四)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明

45、材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由

46、負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。 封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。 封存的病歷可以是復(fù)印件。第二十條門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就

47、診之日起不少于15年。住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用說明醫(yī)療、護(hù)理住院病歷質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有病歷均必須質(zhì)控評(píng)分；總分為100分：85分以上為甲級(jí)；84.970分為乙級(jí)；69.9分以下為丙級(jí)；用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)定時(shí)，按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)查找存在的問題，不評(píng)定病歷等級(jí)指臨時(shí)抽查、檢查單項(xiàng)確定為乙級(jí)病歷的情形缺首次病程記錄危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄新開展的手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)缺特殊檢查/治療、手術(shù)同意書或缺患者近親屬簽字缺出院記錄或死亡記錄手術(shù)中變更手術(shù)方案切除重要臟器未征求患者近親屬意見缺整頁病歷記錄造成病歷不完整傳染病漏報(bào)死亡病例缺死亡前的搶救記錄單項(xiàng)確定為丙級(jí)病歷

48、的情形缺入院記錄缺手術(shù)或麻醉記錄存在乙級(jí)病歷否決項(xiàng)中三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列情形主訴、病史、體檢、治療、病程記錄六個(gè)主要工程總分小于60分的不得評(píng)為甲級(jí)，達(dá)不到55分即為丙級(jí)病歷住院病案首頁局部工程填寫說明一根本要求2021年凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的工程，未就工程填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)執(zhí)行。簽名局部可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 凡欄目中有“的，應(yīng)當(dāng)在“內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-。如：聯(lián)系人沒有 ，在 處填寫“-。 疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國

49、統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 病案首頁反面中空白局部留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體工程。 二局部工程填寫說明 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。 醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)

50、等。健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)等患者識(shí)別碼或暫不填寫。“第N次住院指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。 年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡缺乏1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)局部分母為30，分子為缺乏1個(gè)月的天數(shù)，如“2 月代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。 從出生到28天為新生兒期。出

51、生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重、“新生兒入院體重。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 籍貫：指患者祖居地或原籍。 身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。 職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)?個(gè)人根本信息分類與代碼?GB/T2261.4要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人

52、、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無業(yè)人員、80.退離休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。聯(lián)系人“關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照?家庭關(guān)系代碼?國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T4761填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹

53、，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他，并可附加說明，如：同事。 入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“轉(zhuǎn)接表示。 實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2021年6月12日入院，2021年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。 門急診診斷：指患者在住院前，由門急診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門急診診斷。 出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床