張廣林-肺血栓栓塞癥概要

1、肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolismPTE酒泉市人民醫(yī)院 腫瘤科張廣林概述VTE(靜脈血栓栓塞癥)包括PTE(肺血栓栓塞)與DVT(深靜脈血栓)，PTE常為DVT的并發(fā)癥PT(肺栓塞)主要是PTE，還包括脂肪、羊水、空氣栓塞PTE是由于肺動脈或某一分支被血栓堵塞而引起的嚴重并發(fā)癥。栓塞后如肺組織產(chǎn)生嚴重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱肺梗死在美國每年50萬以上人患有癥狀的肺栓塞，在臨床死亡原因中居第3位一、診斷根據(jù)以下臨床情況懷疑PTE(1)對存在危險因素，特別是并存多個危險因素的病例，需有較強的診斷意識(2)臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、

2、暈厥和休克，或伴有單側或兩側不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義(3)結合心電圖、X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體，據(jù)以作出可能的排除診斷(5)下肢靜脈超聲檢查可以迅速得到結果并可在床旁進行，若同時發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性一、診斷進一步確定診斷對疑診病例合理安排核素肺通氣/灌注掃描檢查或在不能進行通氣顯像時進行單純灌注掃描，其結果具有重要的診斷或排除診斷意義，如為非診斷性異常，則需進一步做螺旋CT或肺動脈造影疑診PTE，即應檢查下肢靜脈有無深靜脈血栓，及其它PTE的成因和危險因素一、診斷分類，鑒別診斷

3、臨床類型分五類：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一過性”不能解釋的呼吸困難，慢性反復肺栓塞注意除外冠心病、肺炎、支氣管擴張、COPD、大動脈炎、原發(fā)性肺動脈高壓、肺動脈腫瘤、結締組織病等疾病一、診斷 分類大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg，或較基礎值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降次大面積PTE：不符合以上大面積PTE標準，但在超聲心動圖上表現(xiàn)有右心室運動功能減弱（右心室前后徑/左心室前后徑0.6，或右心室壁運動幅度5mm或臨床上出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)慢性栓塞性肺動脈高壓：進行性呼吸困難、雙下

4、肢水腫、反復暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，影像學檢查證實肺動脈阻塞，并可見提示慢性肺動脈血栓栓塞的征象：肺動脈內偏心性分布、有鈣化傾向的團塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動脈呈截斷現(xiàn)象；肺動脈管徑不規(guī)則，UCG及ECG顯示慢性肺原性心臟病病理及病生理改變神經(jīng)體液因素：較大的肺栓塞可引起支氣管痙攣、肺泡表面活性物質減少、肺泡萎縮及肺通氣/血流比失衡氣道阻力增加、肺含氣量減少、死腔通氣和肺內分流增多低氧血癥、低碳酸血癥、堿血癥肺動脈主要分支受阻時，肺動脈即擴張，右心室急劇擴大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰，進而左心衰，冠狀循環(huán)障礙等病理及病生理改變 通常無心肺疾病的患者發(fā)生肺栓塞后，其實很少發(fā)生肺梗死

5、。為什么？肺組織的供氧來自三方面：肺動脈系統(tǒng)、支氣管動脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。只有當支氣管動脈和/或氣道受累時才發(fā)生肺梗死。肺循環(huán)阻塞時，支氣管動脈吻合不受影響，能維持肺實質的營養(yǎng)。一、臨床表現(xiàn)1.癥狀（記錄時間精確到小時）（1） 平素血壓（2）以下癥狀開始時間：呼吸困難（分6級）： 0級：無呼吸困難， 1級：在大運動量時發(fā)生呼吸困難； 2級: 上2層樓或平地中負荷步行出現(xiàn)呼吸困難； 3級：緩坡不負荷步行、上2層樓或平地輕負荷 步行出現(xiàn)呼吸困難； 4級：平地走路呼吸困難； 5級：靜息下呼吸困難有無胸膜性或心絞痛樣胸痛，咳嗽，咯血；心悸，暈厥，驚恐、瀕死感等（1）體重，身高，體溫，脈搏，呼吸頻率

6、（2）血壓，發(fā)病后出現(xiàn)的最低血壓 本次發(fā)作期間有無體循環(huán)收縮壓1cm懷疑下肢疾病。下肢周徑測量方法：大腿：距臏骨上緣15厘米 處； 小腿：距臏骨下緣10厘米處。當患肢腫脹，周徑增粗、疼痛或壓痛，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重出現(xiàn)時提示病人下肢靜脈血栓形成3.既往史 病因栓子大多數(shù)來自周圍靜脈系統(tǒng)，尤下肢靜脈和盆腔靜脈，以深靜脈血栓、血栓性靜脈炎、靜脈曲張等易發(fā)。下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血流滯慢、血液高凝、血管內皮損傷。 3.既往史 常見誘因（1）繼發(fā)性：靜脈炎，下肢靜脈曲張，制動/長期臥床，創(chuàng)傷或骨折(尤其是髖骨骨折、脊髓損傷)，手術后（胸腹盆腔大手術），植入人工假

7、體（人工髖關節(jié)置換、人工膝關節(jié)置換），惡性腫瘤，口服避孕藥，血液粘滯度增高，吸煙，糖尿病，高血壓，冠心病，COPD，腦卒中，腎病綜合征，中心靜脈插管，AMI，高齡，Crohn病，真紅，肺間質纖維化，原發(fā)肺動脈高壓等（2）原發(fā)性：多40歲以下，無明顯誘因或反復出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者。抗心脂抗體綜合癥，V因子突變，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性異常纖維蛋白原血癥等 3.既往史 詢問病史（1） 吸煙年數(shù)，每天幾支，有無戒煙，戒煙時間（2） 高血壓史（3） 糖尿病史（4） COPD史（5） 冠心病史（6） 靜脈炎史（7） 腦出血、腦梗史（8） 惡性腫瘤史（9）既往有類似發(fā)作史（

8、10） 靜脈血栓栓塞癥家族史二、輔助檢查血、尿、便Rt（溶栓前血型，配血） 生化20：ALT，AST,TBIL, LDH,HBD,BUN,Cr 心梗三項：CK, CK-MB, TnT/TnI抗心磷脂抗體：懷疑抗心磷脂綜合癥時1. 心電圖(1)典型改變：SIQIIITIII(即I導S波加深，III導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，(2)完全或不完全右束支阻滯，肺性P波，電軸右偏，順鐘向轉位；(3)大多數(shù)為非特異，如V1-V4 T波倒置，II、III、avF T波ST段改變(4)可有動態(tài)變化如急性右心室擴張表現(xiàn)減輕，胸前導聯(lián)T波倒置、加深、直立等改變。2. 胸片多有異常但缺乏特異性(1)區(qū)域性肺血管紋理

9、變細、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加；(2)右心負荷增加：右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨??；右心室擴大；(3)其它：尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；病側隔肌抬高；少中量胸腔積液 3.動脈血氣分析：常低碳酸血癥、低氧血癥、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常則肺栓塞可能性不大。PaCO2正常值為405mmHg，PaO2 正常值(102年齡/3)mmHg，PA-aO2713FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,一般在1015之間4.D-二聚體(低于500g/L可基本除外急性PTE；但手術、腫瘤、炎癥、感染、心腦血管病也可增高) 凝血分析5.超聲心動圖(5350)平車運

10、送3樓或作床旁UCG，盡量少搬運，必要時經(jīng)食管行超聲，它易于觀察到血栓。診斷:直接征象為肺動脈內或右心血栓,間接征象為肺動脈高壓和肺源性心臟病1)明確提示急性肺栓塞：直接征象肺源性心臟病表現(xiàn)肺動脈高壓次大面積PTE:不符合大面積PTE標準，但UCG表現(xiàn)右心室運動功能減弱(右心室前后徑/左心室前后徑0.6或右心室壁運動幅度180mmHg或舒張壓110mmHg ；(7)心肺復蘇術后； (8)血小板計數(shù)低于100109/L； (9) 2周之內的妊娠、分娩； (10)感染性心內膜炎，左房血栓，動脈瘤；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)明確慢性栓塞性肺

11、動脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞。(3) 治療方案 1）溶栓a)大面積急性肺栓塞 MA組（尿激酶12h溶栓組）： UK 4400IU/kg+NS 20ml靜脈注射10分鐘，隨后 2200IU/kg.hNS 250500ml輸液泵 ivgtt 12hMB組（尿激酶2h溶栓組）： UK 20000IU/kg+NS 100ml輸液泵 ivgtt 2hMC組：rtPA 50mg注射用水50ml微量泵 ivgtt 2hMD組：rtPA 100mg注射用水100ml輸液泵 ivgtt 2 hb）次大面積肺栓塞SA組（尿激酶12h溶栓組）： UK 4400IU/kg+NS 20ml靜脈注射10分鐘，隨后 2200

12、IU/kg.hNS 250500ml輸液泵 ivgtt 12hSB組（尿激酶2h溶栓組）： UK 20000IU/kg+NS 100ml輸液ivgtt 2hSC組： rtPA 50mg注射用水50ml微量泵ivgtt 2 hSD組： rtPA 100mg注射用水100ml輸液泵 ivgtt 2 hSE組（低分子肝素抗凝組）： 速碧林(0.3ml/支) 0.01ml/kg iH Q12h。 2） 除SE組外，溶栓結束后每4小時測APTT當?shù)陀谡?倍時開始低分子肝素（ 0.01ml/kg iH Q12h, 即8.6 Anti-a IU）3）應用肝素后24h-48h加用華法林，初始劑量為3-5mg

13、。與速碧林至少重疊45天。當連續(xù)2天 INR達2.5（23）或PT至1.5-2.5倍時，即可停用肝素到治療水平前，每日測INR，其后2周監(jiān)測23次，以后每周監(jiān)測1次或更少。若長期治療，每4周監(jiān)測INR，并調整華法林劑量1次。至少抗凝3個月溶栓檢查流程溶栓前溶栓結束后即刻溶栓結束后244h溶栓結束后4d溶栓結束后71d溶栓結束后10d溶栓結束后142d溶栓結束后3個月檢查時間癥狀體征(一、中所有項)血、尿、便Rt尿Rt生化20心梗三項凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer凝血分析+D-Dimer血氣分析ECG下肢靜脈

14、B超 CT胸部雙下肢 UCG 肺灌注掃描雙下肢造影通氣 MRI或肺動脈造影雙下肢 4.抗凝治療（記錄抗凝藥物開始時間，肝素首次劑量，維持劑量，應用肝素后達到治療目標時間，速碧林X Anti-Xa IU及用法，抗凝藥物開始時間至首次口服華法林時間的間隔，停用肝素速碧林時間，華法林首次劑量，維持劑量，應用肝素后達到治療目標時間）（1）適應證經(jīng)V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的非大面積、非次大面積肺栓塞本次癥狀加重或證實栓子脫落在2月之內 年齡75歲無溶栓禁忌證（2）禁忌證年齡75歲大面積PTE,次大面積PTE妊娠活動性內臟出血肝素過敏既往患肝素相關性血小板減少癥慢性栓塞性肺動脈高壓無近期新發(fā)肺

15、栓塞（3）治療方案 1）NA組（普通肝素組）普通肝素 80IU/kg靜脈注射，隨后18IU/kg.h微量泵入頭24h每4-6h測APTT盡快使APTT達到并維持于正常的1.5-2.5倍達穩(wěn)定治療水平后，每天上午測APTT 1次根據(jù)APTT結果調整靜脈肝素用量的方法APTT 初始及調整劑量 下次APTT測定間隔 基礎APTT 初始80IU/kg靜脈注射,然后按18IU/kg.h靜滴 4-6 h 35s(INR90s(INR 3)停藥1小時,減少靜脈滴注量3IU/kg.h 6hNB組（低分子肝素抗凝組）速碧林 （ 0.01ml/kg即8.6 Anti-Xa IU/kg iH Q12h ）2）應用肝

16、素后2448h或達到治療水平后加用華法林，初始劑量為3-5mg華法林與肝素速碧林至少重疊45d當連續(xù)2d INR達2.5（23）或PT延長至1.5-2.5倍時，即可停用肝素肝素、低分子肝素至少用5d，大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10d或更長3）達到治療水平前，每日測INR其后2周監(jiān)測23次，以后每周監(jiān)測1次或更少若長期治療，每4周監(jiān)測INR，并調整華法林劑量1次一般抗凝治療3-6個月。危險因素短期消除的3月，來源不明的首發(fā)者6月，復發(fā)、合并肺心病、危險因素長期存在者，12月以上，甚至終生。抗凝檢查流程 抗凝前 抗凝后244h 抗凝后4d 抗凝后71d 抗凝后10d 抗凝后142d

17、抗凝后3個月癥狀體征 (一、中所有項) 血、尿、便Rt 尿Rt生化20 心梗三項 凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer血氣分析 12導ECGV3,4,5R 下肢靜脈B超 CT胸部雙下肢 UCG 肺灌注掃描雙下肢造影 可通氣 MRI或肺動脈造影雙下肢 5.不良反應（1）主要并發(fā)癥是出血:常見于皮膚、插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內。 處理：肝素引起出血嚴重者用魚精蛋白靜脈注射對抗，1mg魚精蛋白 可中和肝素100IU，注射速度20mg/min，每次總量50mg?；蜉斞?(2) 肝素誘導的血小板減少癥（HIT）出

18、現(xiàn)時間：在使用肝素的第3-5天可能會出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達30%以上，或血小板計數(shù)100109/L（3）其它不良反應6.治療后14天及3月轉歸治愈：呼吸困難基本消失，胸痛完全緩解，影像學檢查治愈或基本治愈顯效：呼吸困難明顯消失，胸痛明顯緩解，影像學檢查顯效進步：呼吸困難改善，胸痛中度緩解，影像學檢查有效無效：呼吸困難、胸痛無明顯改善，影像學檢查無效惡化：呼吸困難、胸痛等較前加重，影像學檢查惡化死亡：時間，原因，與溶栓抗凝的關系7經(jīng)靜脈導管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形術，局部小劑量溶栓 適應證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內科治療無效；缺乏手術條件。8.靜脈濾器適應證：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復發(fā)生PTE；伴血流動力學變化的大面積PTE;近端大塊血栓溶栓前；伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE；行肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術后。置入后，如無禁忌證，宜長期口服華法令，定期復查濾器上有無血栓。9.肺動脈血栓摘除術適應證：大面積PTE：肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者；有溶栓禁忌證；經(jīng)溶栓或其它積極的內科治療無效慢性栓塞性肺動脈高壓的治療(1)重者，若阻塞部位在肺動脈近