壁內(nèi)血腫演變及CT表現(xiàn)(講課)

1、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（不典型主動(dòng)脈夾層）的自然史及CT表現(xiàn)Natural History and CT Appearances of Aortic Intramural Hematoma 一、簡(jiǎn)介 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 ( aortic intramural hematoma ,AIH)： 又稱(chēng)不典型主動(dòng)脈夾層或早期主動(dòng)脈夾層，是常見(jiàn)的急性主動(dòng)脈綜合征之一，指無(wú)內(nèi)膜破裂，與真腔無(wú)連通的一種特殊類(lèi)型主動(dòng)脈夾層 ,被廣泛認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層(aortic dissection , AD) 的早期狀態(tài)或先兆，也有很高的危險(xiǎn)性和致死率。1、發(fā)病機(jī)制 主動(dòng)脈壁內(nèi)中層滋養(yǎng)血管破裂出血，形成血腫。 動(dòng)脈粥樣硬化。 醫(yī)源性損

2、傷或外傷。2、病理 AIH 位于中層與外膜之間, 無(wú)內(nèi)膜破裂, 內(nèi)膜有或無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化。外膜中層內(nèi)膜滋養(yǎng)血管 破裂3、分型 沿用AD的 Stanford 分型 A 型：病變累及升主動(dòng)脈，有或無(wú)累及降主動(dòng)脈。 B 型：僅累及降主動(dòng)脈（自左鎖骨下動(dòng)脈起始處以遠(yuǎn)） DeBakey 分型：型：病變起于升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈弓擴(kuò)展至降主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)；型：局限于升主動(dòng)脈，多見(jiàn)于馬凡氏綜合征患者；型：從降主動(dòng)脈開(kāi)始向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，也可向近端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈。DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型4、臨床表現(xiàn)及誘因 持續(xù)性或突發(fā)性胸背痛，腹痛。血壓升高或高血壓病史，動(dòng)脈粥樣硬化，高齡。5、

3、并發(fā)征象 心包積液，胸腔積液，縱膈血腫，主動(dòng)脈夾層，動(dòng)脈瘤等。6、CT直接征象 主動(dòng)脈管徑增粗，伴或不伴管腔受壓。 主動(dòng)脈壁呈新月?tīng)罨颦h(huán)形增厚的偏心高密度影。（5mm，CT值約60-70hu） 增強(qiáng)掃描主動(dòng)脈腔內(nèi)膜光滑，無(wú)強(qiáng)化，無(wú)內(nèi)膜片顯示7、間接征象 鈣化斑內(nèi)移征象；穿透性潰瘍征；內(nèi)膜滲漏。二、自然史及CT表現(xiàn)AIH急性發(fā)作病變穩(wěn)定、消退、痊愈 發(fā)展為凸出性潰瘍發(fā)展為典型的主動(dòng)脈夾層發(fā)展為主動(dòng)脈瘤穩(wěn)定、消退、痊愈一段時(shí)間內(nèi)病變形態(tài)無(wú)改變（血腫密度減低） 管徑縮小，血腫壁變薄壁內(nèi)血腫完全恢復(fù)一個(gè)月后兩個(gè)月后 治療前治療后發(fā)展為潰瘍性凸出出現(xiàn)新的內(nèi)膜破裂（穿透性潰瘍）好發(fā)于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓三個(gè)

4、月內(nèi)約1/3患者發(fā)展為早期主動(dòng)脈夾層一月后兩月后發(fā)展為典型的主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈管徑50mm 血腫厚度約16mm-10.5mm 在血腫最厚層面，真腔的最小經(jīng)/最大徑0.75 出現(xiàn)新的臨床癥狀 A型好發(fā)展為主動(dòng)脈加層 心包積液，胸腔積液，縱膈血腫不一定支持發(fā)展為主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層手術(shù)處理后發(fā)展為主動(dòng)脈瘤 在主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫發(fā)展的各個(gè)階段都有可能發(fā)展為動(dòng)脈瘤，即使是在血腫的消退期或完全痊愈后兩年后三、鑒別診斷1、大動(dòng)脈炎： 累及側(cè)支，病變間有正常血管。2、腹膜后纖維化及主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)： 血管壁呈環(huán)形增厚，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化，外緣欠光滑。3、動(dòng)脈粥樣斑塊： 邊緣不規(guī)則，多發(fā)，CT值較低。4、附壁血栓：

5、 無(wú)鈣化斑內(nèi)移，位置局限，可出現(xiàn)伴發(fā)在動(dòng)脈瘤內(nèi)。 以上病變多無(wú)急性臨床癥狀。腹膜后纖維化附壁血栓5、主動(dòng)脈夾層：可見(jiàn)內(nèi)膜片，內(nèi)膜破口，真假腔有血液流通，呈螺旋形走形。6、穿透性潰瘍：多半廣泛動(dòng)脈粥樣硬化，比鄰粥樣斑塊?？捎屑毙耘R床癥狀主動(dòng)脈夾層穿透性潰瘍四、臨床治療由于病情多變尚無(wú)統(tǒng)一的處理辦法及標(biāo)準(zhǔn) A型主張手術(shù)治療 B型主張保守治療治療方法： 手術(shù)，覆膜支架置入，降壓保守治療重點(diǎn)：密切監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查 發(fā)病首月內(nèi)每周一次，首年內(nèi)三次。謝 謝凍傷的護(hù)理診斷（男，14歲）雙足凍傷5%，III1%主述雙足低溫凍傷10天現(xiàn)病史患者于入院10天前，在雪地里走，鞋浸濕后，致雙足凍傷。傷后自行用溫水復(fù)溫。

6、自覺(jué)局部腫脹不適，行走受限，在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院治療，具體不詳。因雙足皮膚破潰，肢端發(fā)黑，來(lái)我院治療。專(zhuān)科情況雙足紅腫，表皮的溫度較正常的皮膚高，表皮部分剝脫。創(chuàng)面的基底紅潤(rùn)，或紅白相間。痛覺(jué)敏感或遲鈍。有炎性滲出，無(wú)明顯異味，末梢循環(huán)差，右足趾端皮膚部分發(fā)黑。白細(xì)胞:12.2*109/L,中性粒細(xì)胞：7.79*109/L冷傷的概念冷傷是低溫一起的人體組織細(xì)胞的損傷冷傷的分類(lèi)非凍結(jié)性?xún)鰝?10度以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條件所造成的損傷.凍結(jié)性損傷:冰點(diǎn)以下的低溫造成組織細(xì)胞冷凍所致的損傷.局部?jī)鼋Y(jié)性冷傷-凍傷按損傷范圍分全身性冷傷局部性冷傷凍僵，凍亡，凍傷，凍瘡，戰(zhàn)壕足，浸泡足(手)按損傷性質(zhì)分凍

7、結(jié)性冷傷非凍結(jié)性冷傷凍瘡，戰(zhàn)壕足，浸泡足(手)凍僵，凍亡，凍傷病因和發(fā)病機(jī)制由于寒冷刺激，局部皮膚小動(dòng)脈痙攣并造成組織缺氧、缺血和細(xì)胞損傷；如持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境改變，可出現(xiàn)血管麻痹性擴(kuò)張，靜脈瘀血，其通透性增加，血漿滲入組織間隙而引起水腫。濕冷環(huán)境(特別是氣溫在10以下)、末梢血運(yùn)微循環(huán)異常，自主神經(jīng)功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血和手部多汗均可促使凍傷的發(fā)生。 凍傷分四度 一度:凍傷最輕，亦即常見(jiàn)的“凍瘡”，受損在表皮層，受凍部位皮膚紅腫充血，自覺(jué)熱、癢、灼痛，癥狀在數(shù)日后消失，愈后除有表皮脫落外，不留瘢痕。二度:凍傷傷及真皮淺層，傷后除紅腫外，伴有水泡，泡內(nèi)可為血性液，深部可出現(xiàn)水腫，劇痛

8、，皮膚感覺(jué)遲鈍。凍傷分四度 三度:凍傷傷及皮膚全層，出現(xiàn)黑色或紫褐色，痛感覺(jué)喪失。傷后不易愈合，除遺有瘢痕外，可有長(zhǎng)期感覺(jué)過(guò)敏或疼痛。四度:凍傷傷及皮膚、皮下組織、肌肉甚至骨頭，可出現(xiàn)壞死，感覺(jué)喪失，愈后可有疤痕形成。凍傷緊急處理辦法1、迅速脫離寒冷環(huán)境盡快復(fù)溫。2、那么如何復(fù)溫呢?迅速脫掉凍傷者寒冷潮濕的衣褲襪,盡快使局部或全身浸泡在4042度的水中，3、局部用水或者肥皂水清潔后用凍傷膏。2度以上凍傷，需敷料包扎好。皮膚較大面積凍傷或壞死時(shí)，注射破傷風(fēng)抗毒素或類(lèi)毒素。 凍傷緊急處理辦法4、在野外無(wú)溫水的條件下，也可把傷者放在未凍傷人的腋下或腹股溝等地方復(fù)溫。注意，嚴(yán)禁火烤，雪搓，冷水浸泡或猛

9、力捶打傷者患部 5、對(duì)局部?jī)鰝募本纫I(lǐng)是一點(diǎn)一點(diǎn)地、慢慢地用與體溫一樣的溫水浸泡患部使之升溫。如果僅僅是手凍傷，可以把手放在自己的腋下升溫。然后用干凈紗布包裹患部，并去醫(yī)院治療。 凍傷治療1、凍傷的肢體應(yīng)迅速在溫水中使之溫暖或靜脈點(diǎn)滴熱液體復(fù)溫（38-40度）。2、復(fù)溫后繼續(xù)采取保暖措施,保護(hù)受傷部位,預(yù)防外傷.3、防止休克：在溫水快速融化復(fù)溫的同時(shí)，迅速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。避免使用縮血管藥物。凍傷治療4、保護(hù)血管,防治血栓,改善循環(huán).應(yīng)用保護(hù)血管壁或促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的藥物,如:路丁,維生素C,防止血栓形成的藥物如:小分子右旋糖苷5、注射破傷風(fēng)抗毒素6、凍傷早期可以吸氧,增加局部組織的

10、供氧,維持組織活力,減少凍傷組織的喪失凍傷治療7、預(yù)防感染很重要，若壞疽是干的，感染不大可能。但濕性壞疽，像浸泡足一樣，可能被感染；應(yīng)該應(yīng)用抗生素.8、給予鎮(zhèn)定劑:在復(fù)溫過(guò)程或復(fù)溫后,患者可以出現(xiàn)劇烈的疼痛,可以使用杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑凍傷治療9、營(yíng)養(yǎng)供給：應(yīng)給與高蛋白，高熱量的飲食，補(bǔ)充多種維生素和微量元素增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。10手術(shù)應(yīng)盡可能推遲，因?yàn)楹谏矚こ？擅撀涠粝禄畹慕M織。正月凍傷,七月手術(shù)是一句正確的格言。凍傷預(yù)防“七勤，六不要”做到“七勤” ：勤進(jìn)行耐寒鍛煉；勤準(zhǔn)備防寒物品；烤換鞋襪、鞋墊，尤其是“汗腳”的更應(yīng)注意；勤活動(dòng)手足，揉搓額面；勤用熱水燙腳；勤互相督促；勤交流防凍經(jīng)驗(yàn)。凍傷預(yù)防“七勤，六不要”“六不要”：不要穿潮濕，過(guò)緊的鞋襪；不要長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)；不要在無(wú)準(zhǔn)備時(shí)單獨(dú)外出；不要赤手接觸溫度很低的金屬；不要用火烤，雪搓或冷水浸泡受凍部位；不要酗酒.護(hù)理1,實(shí)施保溫措施：立即用棉被，大衣保護(hù)受凍的部位，以防止再次凍傷。2溫水快速?gòu)?fù)溫:水的溫度要護(hù)理人員的手