肝腎綜合征鑒別診斷

1、 肝腎綜合征 Hepatorenal Syndrome（HRS）肝腎綜合征鑒別診斷第1頁 肝腎綜合征（HRS）是各種肝臟疾病發(fā)展到嚴重階段因為門靜脈高壓引發(fā)循環(huán)改變繼而發(fā)生腎灌注不足而造成功效性腎衰竭。其特征是腎臟形態(tài)學未發(fā)生改變，但循環(huán)改變所造成腎血流調整機制改變使腎小球濾過率嚴重下降而腎小管重吸收和濃縮功效被最大程度地提升，最終造成少尿或無尿。肝腎綜合征幾乎均發(fā)生于肝硬化腹水患者。經(jīng)典臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。定 義肝腎綜合征鑒別診斷第2頁 一、病理生理機制肝腎綜合征鑒別診斷第3頁肝腎綜合征病理生理 HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注兩個理論1、腎臟低灌注與患病肝

2、臟相關,而與全身血流動力學方面紊亂沒有任何關系肝-腎關系理論2、腎臟低灌注與全身血流動力學改變相關,而HRS只是肝硬化動脈充盈不足外周表現(xiàn)之一充盈不足理論（動脈擴張假說）但多數(shù)學者認為HRS發(fā)病原因是多方面肝腎綜合征鑒別診斷第4頁肝腎綜合征病理生理內(nèi)臟血管舒張造成有效動脈血容量降低和平均動脈壓下降交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)激活造成腎血管收縮和腎臟血管自動調整曲線改變因為肝硬化心肌病發(fā)生而出現(xiàn)心功效受損，造成繼發(fā)于血管舒張心輸出量代償性增加相對受損可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動力學一些血管活性介質合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2-異構前列腺素，內(nèi)皮素-1肝腎綜合征鑒

3、別診斷第5頁肝腎綜合征發(fā)病機制肝硬化、門脈高壓內(nèi)臟血管擴張物質增加如NO，CO，細胞因子內(nèi)臟血管擴張動脈充盈不足血管收縮因子激活如腎素血管擔心素醛固酮，內(nèi)皮素腎血管收縮腎血流量下降腎小球濾過率下降肝腎綜合征賠償動脈充盈不足水鈉潴留，腹水形成加重腎血管擴張因子降低如PGE2加重肝腎綜合征鑒別診斷第6頁二、 肝腎綜合征診療肝腎綜合征鑒別診斷第7頁肝硬化肝腎綜合征診療標準()肝硬化腹水血肌酐1.5mg/dl (133 mol/L) 無休克無低血容量，最少停用2 天利尿劑（假如使用利尿劑）而且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴容后，腎功效無連續(xù)性改進（血肌酐133 mol/L）當前或近期無腎毒

4、性藥品使用史無腎實質疾病。蛋白尿500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野50 個紅細胞）和腎臟超聲正常肝腎綜合征鑒別診斷第8頁 HRS臨床分型 I型(急進型) ：表現(xiàn)急性進展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達25mgL以上，或肌酐去除率倍減到達 20ml/min以下，該型80于2周內(nèi)死亡。 型(緩進型) 表現(xiàn)腎功能損害，血清肌酐1.5mgL，或二十四小時肌酐去除率133umol/L（1.5mg/dl)，排除肝病本身以外原因（利尿劑、休克、腎毒性藥品）影響。AKI 血肌酐突然增加（26.4umol/L,0.3mg/dl),或增加50%(到達基線值1.5倍）而不用除外其它原因影響（是否容量反應性

5、），故包含HRS。HRS vs AKI HRS診療表面上輕易，實際困難；AKI診療不難，但處理需區(qū)分病因，AKI診療設置意義在于突出了實用性。肝腎綜合征鑒別診斷第14頁三、肝腎綜合征臨床表現(xiàn)肝腎綜合征鑒別診斷第15頁肝腎綜合征臨床表現(xiàn)1、突然出現(xiàn)少尿是肝腎綜合征主要標志。2、絕大部分病人都有腹水和程度不一樣黃疸。3、常合并血壓降低、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸道出血、抽搐等。4、HRS肝硬化病人50以上可出現(xiàn)肝性腦病。5、HRS病人出現(xiàn)氮質血癥時，有肌酐升高、尿素氮增多、低血鈉、低血鉀。晚期則出現(xiàn)高血鉀。6、尿常規(guī)化驗可正常，尿中無蛋白，無管型，無紅、白細胞或僅有輕微異常改變。肝腎綜合征鑒別診

6、斷第16頁肝腎綜合征臨床表現(xiàn)HRS早期 肝功效異常顯著且有腹水；無氮質血癥，血鈉低(125mmolL)尿量正?；蚪档?，尿比重正常，尿鈉lOmmolL，對利尿反應差。HRS中期 肝功效衰竭、腹水難以控制并出現(xiàn)進行性氮質血癥(BUN、Cr正常)，血鈉125mmolL、少尿(400mld)或無尿(100mld)，尿比重正?；蛏摺⒛蜮c10mmol/L,大劑量利尿劑可使尿量保持正常，此期可連續(xù)數(shù)天至6周。HRS晚期 臨床為昏迷、血壓下降；大劑量利尿劑依然少尿或無尿。肝腎綜合征鑒別診斷第17頁四、肝腎綜合征治療肝腎綜合征鑒別診斷第18頁一.普通治療肝硬化腹水形成患者水分控制標準是量出為入。 防止各種誘因

7、誘發(fā)上消化道出血、 正確使用利尿劑和防止過量利尿、防止屢次大量放腹水 補充碳水化合物(100 gd)及各種氨基酸、保持水電解質穩(wěn)定可有效防止肝腎綜合征發(fā)生 肝腎綜合征鑒別診斷第19頁1.腹水治療 腹水分級和治療提議腹水分級 定義 治療1 級腹水 少許腹水，僅經(jīng)過超聲檢測到 無需治療2 級腹水 中量腹水，顯著中度對稱性腹部膨隆 限制鈉攝入和利尿劑3 級腹水 大量或嚴重腹水，顯著腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液， 隨即限制鈉攝入和 利尿劑（除非患者為 頑固性腹水）肝腎綜合征鑒別診斷第20頁肝硬化頑固性腹水利尿劑抵抗性腹水；因為對限鈉和利尿劑治療無應答，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防利尿劑難治

8、性腹水；因為發(fā)生利尿劑誘導并發(fā)癥而妨礙有效利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復發(fā)而不能被預防肝腎綜合征鑒別診斷第21頁肝硬化頑固性腹水治療1 療程；強化利尿劑治療（安體舒通400 mg/天和速尿160 mg/天）最少1 周，而且是90mmol/天限制鈉鹽飲食2 無應答；平均體重降低0.8 kg 超出4天且尿鈉排出鈉攝入3 早期腹水復發(fā)；首次動員4周內(nèi)再現(xiàn)2或3級腹水4 利尿劑并發(fā)癥；利尿劑誘導肝性腦病是指在缺乏任何其它誘因情況下發(fā)生腦病。利尿劑誘導腎損害是指對治療應答腹水患者血肌酐升高大于100%至2 mg/dL。利尿劑誘導低鈉血癥定義為血清鈉下降10 mEq/L至血清鈉125 mEq

9、/L。利尿劑誘導低或高鉀血癥定義為，盡管采取了適當辦法，血鉀3 mEq/L或者6 mEq/L肝腎綜合征鑒別診斷第22頁2.自發(fā)性腹膜炎（SBP）診療診療性腹腔穿刺術：SBP 診療是基于診療性腹腔穿刺術腹水細胞學分析：腹腔感染炎癥反應可造成腹水中性粒細胞數(shù)量增加。通常腹水中性粒細胞計數(shù)250/mm3(250 x 106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性SBP。腹水培養(yǎng)： 60%患者臨床表現(xiàn)提醒SBP但腹水培養(yǎng)仍為陰性。 SBP腹水培養(yǎng)最常見病原菌通常為大腸桿菌和革蘭氏陽性球菌（主要為鏈球菌和腸球菌）。 30%分離革蘭氏陰性菌對喹諾酮耐藥。 30%對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥。 SBP對頭孢類藥品耐藥GNB

10、 發(fā)生率均低。肝腎綜合征鑒別診斷第23頁自發(fā)性細菌性腹膜炎抗生素治療 診療SBP 后馬上開始經(jīng)驗性抗生素治療，90%患者可消除SBP。SBP 最常見致病菌是革蘭氏陰性需氧菌大腸桿菌一線抗生素治療是三代頭孢菌素，頭孢噻肟廣泛用于SBP 治療。阿莫西林/克拉維酸與頭孢噻肟在消除SBP與死亡率上有相同轉歸且花費更低。環(huán)丙沙星與頭孢噻肟比較在消除SBP 及住院生存率上有相同轉歸。肝腎綜合征鑒別診斷第24頁3.消化道出血.藥品止血：肝硬化門靜脈高壓造成食管及胃底靜脈出血，應設法降低門靜脈壓力，可靜脈滴注垂體后葉素、八肽加壓素及生長抑素。.機械止血：主要為三腔二囊管壓迫止血。如藥品仍無止血效果又不能馬上進

11、行內(nèi)窺鏡治療者應馬上采取此法。.內(nèi)窺鏡止血：急性出血止血率達 95，對于止血部位血管進行栓塞止血。.手術治療：方法有：結扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術。肝腎綜合征鑒別診斷第25頁TIPS 經(jīng)過在高壓力門靜脈區(qū)域和低壓力肝靜脈區(qū)域間置入支架以降低門脈系統(tǒng)壓力，經(jīng)過加強高動力循環(huán)干預肝腎返流造成交感和RAAS系統(tǒng)活性降低。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；TIPS 術后30-50%患者可并發(fā)肝性腦病，其它并發(fā)癥包含分流處血栓形成和狹

12、窄，未覆膜支架并發(fā)狹窄發(fā)生率多達80%。TIPS不推薦用于非常晚期肝臟疾病或合并有嚴重肝外疾病患者；血清膽紅素5mg/dl ，INR2，間歇性肝性腦病2 級或連續(xù)肝性腦病，細菌感染，腎功效衰竭，心功效衰竭和呼吸衰竭。4經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(TIPS)肝腎綜合征鑒別診斷第26頁5.糾正低血容量白蛋白 應用白蛋白擴容可降低1型HRS發(fā)生，白蛋白治療劑量可達50 g/d，不論怎樣白蛋白與血管收縮藥品是治療基礎，在HRS治療前、治療中、糾正低血容量與后續(xù)藥品治療有同等主要性，擴張腎血管藥 多巴胺：非升壓劑量多巴胺(1030pgkg/min)可直接興奮腎小球多巴胺受體引發(fā)腎動脈擴張、腎血流量輕度增

13、加、尿量增多。 酚妥拉明：a受體阻滯劑，可降低門靜脈壓、擴張腎血管、改進腎功效； 米索前列醇：可擴張腎血管、改進腎血流。血管收縮劑人工合成血管加壓素類似物-特利加壓素或鳥氨酸加壓素代表治療方法進步。血管加壓素類似物作用于內(nèi)臟血管豐富V1受體，可造成強烈腸系膜血管收縮而不引發(fā)腎血管或其它血管收縮。肝腎綜合征鑒別診斷第27頁血管收縮劑鳥氨酸加壓素 甘氨酰加壓素(特利加壓素) 多米君 奧曲肽： 去甲腎上腺素 肝腎綜合征鑒別診斷第28頁1）特利加壓素 當前認為特利加壓素是藥品治療I型HRS首選，但對II型HRS療效仍不清楚，需要更多研究以評價其對II型HRS作用。特利加壓素是血管加壓素（V）-1受體激

14、動劑，對內(nèi)臟血管V1受體選擇性高，半衰期長。 縮血管藥品經(jīng)terlipressin治療后，6065患者可取得腎功效改進。停藥后HRS復發(fā)率約20，再次治療依然有效。內(nèi)臟缺血發(fā)生率約10%。心律失常也較常見，嚴重時停藥。肝腎綜合征鑒別診斷第29頁縮血管藥品 Fabrizi等（，Int J Artif Organs）meta分析（243例患者）顯示，與撫慰劑對比，特利加壓素能夠有效逆轉I型HRS病情，治療作用穩(wěn)定安全，不良反應發(fā)生率低，應用劑量為0.5-1mg/q 4-6 h，療程5-15d。但對患者生存無顯著影響，需要大規(guī)模臨床試驗驗證。 肝腎綜合征鑒別診斷第30頁縮血管藥品2）去甲腎上腺素 去

15、甲腎上腺素也是治療I型HRS有效藥品，且價格廉價。Zhang等（，中華醫(yī)學雜志）meta分析（305例患者）顯示，去甲腎上腺素對I型HRS逆轉率與死亡率影響及不良反應（心肌梗塞、心律不齊、腸缺血、外周局部缺血）發(fā)生率與特利加壓素相同。肝腎綜合征鑒別診斷第31頁縮血管藥品3）奧曲肽聯(lián)合米多君 上述兩藥分別單用對HRS無顯著療效。Esrailian等研究（，Dig Dis Sci）顯示，奧曲肽聯(lián)合米多君治療可使I型HRS病死率下降，30 d成活率顯著改進，有40%患者腎功效得到較長時間改進。Skagen等（，J Clin Gastroenterol）報道，奧曲肽、米多君及白蛋白三者聯(lián)用對I型和II

16、型HRS患者短期成活率和腎功效有顯著改進作用。但上述研究均非隨機對照試驗，所以，療效有待深入研究證實。肝腎綜合征鑒別診斷第32頁擴血管藥品 HRS發(fā)生機制包括腎血管收縮造成腎臟低灌注，所以，推測應用血管擴張劑有可能使腎灌注得到改進。但臨床研究發(fā)覺，小劑量多巴胺（3-5g/kg/min）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、米索前列醇等擴血管藥品對HRS無確切療效，臨床不推薦使用。肝腎綜合征鑒別診斷第33頁6.腹水超濾濃縮回輸 是當前消除頑固性腹水有效伎倆之一。其作用是：補充白蛋白，增加血漿膠體滲透壓；增加有效循環(huán)血量。增加腎血流量I消除體內(nèi)過多鈉和水份而腹內(nèi)壓力降低，有利于門靜脈和腎循環(huán)改

17、進。操作：將腹水ml濃縮至300ml回輸每七天2次，3-4次為1療程。肝腎綜合征鑒別診斷第34頁7.血液凈化血液透析： 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) 成份血漿濾過吸附系統(tǒng) 生物型或組合生物型人工肝 肝腎綜合征鑒別診斷第35頁血液凈化腎臟替換治療 常規(guī)腎臟替換治療，如血液透析和血液濾過等不能改進HRS患者預后，但能夠控制HRS一些并發(fā)癥，如容量超負荷、酸中毒、高鉀血癥和尿毒癥等，提供患者等候肝移植時機。肝腎綜合征鑒別診斷第36頁血液凈化 (system，MARS)、血漿成份分離吸附分析系統(tǒng)、單次經(jīng)過白蛋白透析及單次經(jīng)過白蛋白延伸分析等。這些系統(tǒng)可去除水溶性及與白蛋白結合有毒物質，對HRS治療后，腎功效可獲改進。但上述技術也只是一個過渡性支持治療，多項選擇擇用于等候肝移植治療患者，而且相關臨床研究極少，尚需深入積累經(jīng)驗。肝腎綜合征鑒別診斷第37頁8.肝移植 肝移植是當前公認治療HRS唯一有確定持久療效療法。不過肝源有限且費用昂貴，限制了它應用。 肝腎綜合征鑒別診斷第38頁9.治療肝病 乙肝病毒：（核苷及核苷酸類似物 干擾素） 丙型肝炎病毒（干擾素+利巴韋林） 本身免疫性肝臟疾?。ㄐ苋パ跄懰?布地奈德） 肝腎綜合征鑒別診斷第39頁總結腎衰竭是嚴重肝病最主要并發(fā)癥（約占住院肝硬化患者20%）及死因（60%90%)，其中AKI占95%，而HRS占AKI34