手術(shù)用血安全管理制度

1、手術(shù)用血安全管理制度1制定目的 保證臨床合理、規(guī)范、安全用血，保障緊急搶救的及時(shí)用血。2適用范圍全院臨床輸血科室、麻醉科3主要內(nèi)容3.1臨床用（備）血：3.1.1輸血申請(qǐng)：3.1.1.1輸血前檢查：3.1.1.1.1檢查內(nèi)容：3.1.1.1.1.1輸血相容性檢測(cè)：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和交叉配血實(shí)驗(yàn)。3.1.1.1.1.2肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等）。3.1.1.1.2檢查對(duì)象：3.1.1.1.2.1手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血前檢查作為入院常規(guī)。3.1.1.1.2.2內(nèi)科住院、門急診可能需要的患者夜應(yīng)提

2、前進(jìn)行輸血前檢查，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。3.1.1.1.3檢查頻次：3.1.1.1.3.1首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查。3.1.1.1.3.2間隔3個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查。3.1.1.1.3.3有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。3.1.1.2輸血指征評(píng)估：3.1.1.2.1臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，制定輸血治療計(jì)劃和方案，合理進(jìn)行成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻(xiàn)血。3.1.1.2.2對(duì)不符合輸血適應(yīng)癥的用血申請(qǐng)，輸血科不予發(fā)血。3.1.1.3輸血知情告知：

3、3.1.1.3.1決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，雙方在輸血/血液制品治療知情同意書上簽名。3.1.1.3.2無(wú)家屬簽名的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案、并記入病歷。3.1.1.3.3輸血治療同意書簽署率要達(dá)到100%。3.1.2受血者血樣采集與送檢3.1.2.1建立標(biāo)本采集流程，指導(dǎo)住院患者的標(biāo)本采集，并明確相關(guān)責(zé)任?；颊咝畔?yīng)當(dāng)具有唯一性。3.1.2.2確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)、血型、診斷和輸血史，核對(duì)無(wú)誤后方可采集血樣。采集血樣時(shí)禁止直接從輸液

4、管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液。3.1.2.3輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時(shí)使用一個(gè)血液標(biāo)本。應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)再另外采集血樣。3.1.2.4緊急輸血患者采集血樣時(shí)醫(yī)護(hù)人員要雙人核對(duì)相關(guān)信息。擇期手術(shù)患者血樣采集后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣和臨床用血申請(qǐng)單在輸血前一天的11點(diǎn)前（緊急輸血除外）送交輸血科，雙方核對(duì)無(wú)誤后交接雙方簽名，嚴(yán)禁病陪人送血樣。3.1.3申請(qǐng)單審核：3.1.3.1輸血科工作人員應(yīng)對(duì)臨床用血申請(qǐng)單進(jìn)行審核，合格率必須達(dá)到100%。3.1.4交叉配血：3.1.4.1輸血科根據(jù)臨床用血申請(qǐng)情況可提前進(jìn)行配血。3.1.4.2配血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)采集

5、的，超過(guò)3天必須重新采集，同時(shí)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。3.1.4.3逐項(xiàng)核對(duì)臨床用血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和受血者Rh(D)血型，正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血。（申請(qǐng)單核查率要達(dá)到100%，受血者血型的復(fù)檢率要達(dá)到100%）。3.1.4.4雙人值班時(shí)，配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，雙查雙簽名；一人值班時(shí)，操作完畢后，自己復(fù)核并簽名，填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。3.1.4.5逐項(xiàng)完整填寫臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）。3.1.5 血液發(fā)放3.1.5.1準(zhǔn)備：3.1.5.1.1配血合格后，輸血科人員應(yīng)及時(shí)通知臨床用血科室，由醫(yī)護(hù)人員憑取血單到輸血科取血。3.1.5.1.2

6、取血單應(yīng)當(dāng)詳細(xì)注明患者姓名、科別、ID號(hào)、ABO和RhD血型、不規(guī)則抗體篩查結(jié)果、血液信息、醫(yī)師簽名、日期等。3.1.5.1.3取血時(shí)必須使用取血專用保存箱，每個(gè)取血箱每次只能存放同一人次血液或血制品。3.1.5.2核對(duì)： 3.1.5.2.1取血與發(fā)血雙方必須同時(shí)核查取血單、臨床用血申請(qǐng)單、臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）、臨床發(fā)血記錄單上的患者信息和血袋上的血液信息是否一致，包括：患者姓名、性別、ID號(hào)、科別、血型、供血者血袋編碼、血型、血液量、采集日期、有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果。 3.1.5.2.2取血與發(fā)血雙方共同核對(duì)血液質(zhì)量，嚴(yán)禁不合格的血液出庫(kù)，核對(duì)無(wú)誤后，雙方簽名發(fā)出。3.1.5.3取

7、血限制：3.1.5.3.1未按規(guī)定辦理輸血申請(qǐng)的不得發(fā)血。3.1.5.3.2臨床用血科室不得自行儲(chǔ)血，暫時(shí)不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科專用冰箱中，直至輸血前取走。3.1.5.3.3取血數(shù)量：紅細(xì)胞每次發(fā)放最多2個(gè)單位，血小板每次發(fā)放1個(gè)治療量，血漿每次發(fā)放不得超過(guò)400mL，冷沉淀每次發(fā)放不得超過(guò)12U，急救用血、術(shù)中用血、血漿置換除外。3.1.5.4血樣保存：3.1.5.4.1血樣發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血反應(yīng)追查原因，血樣發(fā)出后不得退回。3.1.6血液輸注3.1.6.1輸注時(shí)限：3.1.6.1.1輸血科人員有告知取血人員輸血相關(guān)事宜的義務(wù)，如告知輸血時(shí)限

8、等。3.1.6.1.2血液制品放在室溫下不得超過(guò)30分鐘，取回的血液應(yīng)盡快輸用。 3.1.6.1.3從血液發(fā)放到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)4小時(shí)。血液成分開始結(jié)束全血或懸浮紅細(xì)胞離開冰箱30min以內(nèi)4小時(shí)以內(nèi)血小板制品立即20分鐘以內(nèi)血漿、冷沉淀30min以內(nèi)30min以內(nèi)3.1.6.2輸血前：3.1.6.2.1輸血前核對(duì)：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，執(zhí)行雙人核對(duì)、雙簽名制度。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。3.1.6.2.2輸血前：用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認(rèn)靜脈通路通暢。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈

9、震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。3.1.6.3輸血時(shí)：3.1.6.3.1床旁核對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門急診號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）相符，并再次核對(duì)血液后進(jìn)行輸注。3.1.6.3.2輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。3.1.6.3.3調(diào)換每袋血液時(shí)，必須堅(jiān)持二人查對(duì)制度。輸血器連續(xù)使用12小時(shí)以上，必須更換新的輸血器。3.1.6.4輸注速度：3.1.6.4輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。3.1.

10、6.4.1紅細(xì)胞輸注,靜脈輸血起始速度宜慢，前15分鐘內(nèi)，控制在每分鐘20滴左右，15分鐘后若無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，可調(diào)整滴速為每分鐘60滴左右或遵醫(yī)囑。3.1.6.4.2血小板、血漿、冷沉淀輸注前15分鐘內(nèi)，控制在每分鐘50滴左右。15分鐘后若無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，且患者能耐受，則調(diào)整為每分鐘75滴左右。3.1.6.4.3如果患者有循環(huán)負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)低輸注速度至每分鐘15滴左右。具體可根據(jù)患者年齡、病情和輸血耐受速度適當(dāng)調(diào)整輸注速度。3.1.6.4.4 2個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完。3.1.6.4.5對(duì)于新生兒紅細(xì)胞、血漿、血小板通常劑量為1020mL/Kg.輸血速度為0.51.5mL/min

11、。輸注加溫至室溫或37為宜。3.1.6.5輸血過(guò)程重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下幾個(gè)階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過(guò)程中至少每小時(shí)一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)再觀察一次。及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)搶救。3.1.6.6異常情況處理：3.1.6.6.1輸血不良反應(yīng)：輸血過(guò)程中若出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢輸血速度或停止輸血（疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血（不良）反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血），用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師和輸血科，按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3.1.6.6.2輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，通過(guò)OA系統(tǒng)發(fā)送至輸血

12、科，并及時(shí)通過(guò)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)質(zhì)控部。3.1.6.6.3輸血科需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單相關(guān)項(xiàng)目，并向臨床反饋意見(jiàn)。對(duì)懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監(jiān)管。3.1.6.6.4質(zhì)控部接到不良事件上報(bào)后，通過(guò)不良事件軟件轉(zhuǎn)到輸血科，輸血科填寫輸血科（血庫(kù)）反饋意見(jiàn)。3.1.6.6.5需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，輸血科應(yīng)當(dāng)通知市中心血站派員到場(chǎng)，封存的血液由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。3.1.6.7廢血袋回收：血液輸注完畢，廢血袋立即送回輸血科保存24小時(shí)后按醫(yī)療廢物處理，并記錄。3.2輸血監(jiān)管各部門職責(zé)：3.2.1醫(yī)務(wù)科、輸血科：負(fù)責(zé)全院臨床輸血管理，對(duì)臨床輸血管理進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核、公示與通報(bào)，提出工作持續(xù)改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施效果。3.2.2醫(yī)院質(zhì)量管理科：承擔(dān)臨床輸血全過(guò)程的監(jiān)督與檢查，并負(fù)責(zé)質(zhì)量控制考核。3.2.3輸血科：承擔(dān)醫(yī)院臨床輸血和管理