支氣管擴(kuò)張劑在支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)用

1、2006年中國哮喘聯(lián)盟哮喘急性發(fā)作規(guī)范化治療臨床醫(yī)師流動學(xué)習(xí)站支氣管舒張劑在支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)用1AD06正常情況異常情況上皮細(xì)胞黏膜下層氣道平滑肌管腔廣泛，多變，可逆的氣流受限哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指征時(shí)：及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作：及時(shí)合理治療的重要性提高治療的效果避免在短時(shí)間內(nèi)惡化減少住院，甚至氣管插管、機(jī)械通氣避免哮喘死亡支氣管舒張劑2受體激動劑 抗膽堿能藥物茶堿類藥物 非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入支氣管舒張劑2受體激動劑 抗膽堿能藥物茶堿類藥物 非常規(guī)使

2、用的藥物硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入作用機(jī)制：激活腎上腺受體 松弛平滑肌解痙平喘 分類：2受體激動劑的作用機(jī)制和分類起 效 時(shí) 間作 用 維 持 時(shí) 間短 效長 效速 效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢 效沙美特羅手撳式定量氣霧劑沙丁胺醇 100200g 必要時(shí)每4-6小時(shí)一次特布他林 250500g 必要時(shí)每4-6小時(shí)一次溶液持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇 ，每日3-4次特布他林 5mg/2ml，每日3-4次哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮

3、或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590PH降低吸入療法的方法定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉

4、劑霧化溶液吸入劑急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理應(yīng)采用以壓縮空氣或高流量氧為動力的霧化吸入裝置中度以上發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入2激動劑和抗膽堿能藥物注意點(diǎn)最大程度緩解支氣管痙攣通過多途徑，控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應(yīng)避免過量使用單一成份藥物的副作用發(fā)生聯(lián)合使用支氣管舒張劑的重要性支氣管舒張劑2受體激動劑 抗膽堿能藥物茶堿類藥物非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入抗膽堿能藥物：溴化異丙托品氣霧劑20ug/吸溶液劑作用機(jī)制：哮喘患者往往有膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象應(yīng)用膽堿能受體阻斷劑可阻斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧 抗膽堿藥物及其作用機(jī)制353025201510 5 0012345678時(shí)間

5、(小時(shí))FEV1改善率%聯(lián)合用藥沙丁胺醇異丙托溴銨聯(lián)合用藥對肺功能的改善Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)沙丁胺醇異丙托溴銨安慰劑55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)每20分鐘霧化吸入1次，共用3次觀察肺功能、住院率、激素使用聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇PEFRL/min% Predicted分鐘分鐘P=0.001P0.001Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-2

6、13聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇住院率 %靜脈使用激素 %Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療兒童嚴(yán)重哮喘發(fā)作嚴(yán)重哮喘發(fā)作（FEV1 低于預(yù)計(jì)值的50%），120 例（年齡從 5 -17歲），隨機(jī)分組組 1: 沙丁胺醇+異丙托溴銨，每20分鐘一次3次組 2: 沙丁胺醇，每20分鐘一次3次，首次+異丙托溴銨組 3: 沙丁胺醇，每20分鐘一次3次每隔20分鐘觀察肺功能及臨床指標(biāo)1次，至少120

7、分鐘Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）*圖 1. FEV150% 預(yù)計(jì)值的患兒 1015202530020406080100120改善率% FEV1時(shí) 間 （分）*聯(lián)合用藥3次聯(lián)合用藥1次單用沙丁胺醇* p0.01 p0.05Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療兒童嚴(yán)重哮喘發(fā)作圖 2. 嚴(yán)重發(fā)作者（FEV130% 預(yù)計(jì)值）治療后的變化010203040020406080100120FEV1改善率

8、%時(shí) 間 （分）*聯(lián)合用藥3次聯(lián)合用藥1次單用沙丁胺醇* p0.01 p0.05沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療兒童嚴(yán)重哮喘發(fā)作Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）LanesSF, et al. Chest 1998資料來源：美國、加拿大和新西蘭1064例哮喘急性發(fā)作患者治療分組：單用沙丁胺醇聯(lián)合沙丁胺醇 2.5mg 和異丙托溴銨 聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床研究薈萃分析45分鐘時(shí)平均FEV1改變值FEV1t45(ml)加拿大 新西蘭 美國 總計(jì)聯(lián)合用藥更好單用藥更好0-10-60-110-16

9、04090140190240LanesSF, et al. Chest 1998聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床研究薈萃分析薈萃分析1978-1999年發(fā)表或未發(fā)表的文獻(xiàn)成人急性哮喘發(fā)作患者1483例治療分組：單用2受體激動劑組 聯(lián)合用藥組(2受體激動劑+異丙托溴銨)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370資料來源： 人數(shù)Brant28Rebuck et al97Higgins et al40ODriscoll et al55Summers & Tarala76Karpel et al384FitzGeald et al342Garre

10、tt et al338Lin et al55Weber et al67總計(jì)：-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5聯(lián)合用藥組好 單用藥組好標(biāo)準(zhǔn)偏差單位用藥90分鐘時(shí)對肺功能的影響Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370資料來源：Karpel et alFitzGeald et alGarrett et alLin et alWeber et al總計(jì)：0.01 0.1 1 10聯(lián)合用藥組好 單用藥組好機(jī)會比例 (95% CI)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370對住院率的影響10090

11、807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)PEF(占預(yù)計(jì)值%)*10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)FEV1(占預(yù)計(jì)值%)* p0.01*聯(lián)合用藥組單用沙丁胺醇組對肺功能的影響10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)FEV1(占預(yù)計(jì)值%) 聯(lián)合用藥組(N=40) 單用沙丁胺醇組(N=44)10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)FEV1(占預(yù)計(jì)值%)* p0.5*

12、p0.01* 聯(lián)合用藥組(N=48) 單用沙丁胺醇組(N=48)發(fā)作持續(xù)24小時(shí)：發(fā)作持續(xù)24小時(shí)：10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180時(shí)間(分鐘)FEV1(占預(yù)計(jì)值%)* p30：聯(lián)合使用異丙托溴銨與沙丁胺醇治療急性哮喘發(fā)作，具有明確治療優(yōu)勢，尤其是FEV130%的患者持續(xù)癥狀超過24小時(shí)以上的患者Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床研究薈萃分析支氣管舒張劑2受體激動劑 抗膽堿能藥物茶堿類藥物 非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜

13、脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入茶堿類藥物的種類形成復(fù)鹽-氨茶堿(Aminophylline)，茶堿與乙二胺的復(fù)鹽,含茶堿77%-83%不同基團(tuán)取代N-7位的衍生物二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿)二羥丙基胃刺激性小心臟興奮作用弱支氣管舒張作用較氨茶堿弱口服生物利用度低多索茶堿(Doxofylline)1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)對胃腸道、中樞、心血管影響小1988年意大利上市(Ansimar)我國1998年上市(安賽瑪、樞維新)HNNNCH3NOCH3OCH2CHO ONNNCH3NOCH3O茶堿多索茶堿在茶

14、堿N-7位上增加了二氧戊環(huán)結(jié)構(gòu) 平喘、解痙茶堿類作用機(jī)制擴(kuò)張支氣管抗炎作用免疫調(diào)節(jié)作用氨茶堿負(fù)荷劑量：46mg/kg維持劑量：有效、安全的血藥濃度范圍：615mg/L茶堿有效、安全的血藥濃度范圍615mg/LPEFR16000400正常哮喘患者生理節(jié)奏下 PEFR的變化DAlonzo, ARRD ，142: 19902.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 am410204201002:00 - 6:00 pmAvg. FEV1 (L)平均血漿茶堿濃度(mg/L)r = .29p = n.s.r = .65p = .001STC STC時(shí)間相關(guān)性茶堿反應(yīng)臨床醫(yī)師應(yīng)予重視影響茶堿代謝

15、的因素發(fā)熱妊娠肝臟疾患充血性心力衰竭合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物多索茶堿適合于高齡、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法靜注：200mg+25%GS 40ml， Bid 靜滴：300mg+5%GS 100ml， Qd口服：0.20.4,Bid茶堿類不良反應(yīng)早期癥狀胃部不適厭食反酸惡心嘔吐失眠易激動茶堿濃度大于35mg/L時(shí)心動過速心律失常發(fā)熱譫妄嚴(yán)重腹痛、腹瀉精神失常驚厥、昏迷支氣管舒張劑2受體激動劑 抗膽堿能藥物茶堿類藥物 非常規(guī)使用的藥物硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入作用機(jī)制與鈣離子競爭、抑制平滑肌對Ca2+的攝入和肌漿網(wǎng)的Ca2+釋放，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降抑制乙酰膽堿對