IBD講稿-炎癥性腸病

1、炎癥性腸病inflammatory bowel disease, IBD武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科劉 詩定 義炎癥性腸?。菏且阅c道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等 狹義上的炎癥性腸病 (IBD) 是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個獨立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩病（Crohn disease, CD）流行病學(xué)：地區(qū)：北歐及美國多見；性別：男性UC20%, 女性CD20%, 年齡：多見于20-40歲危險因素： 吸煙、口服避孕藥、低纖維素攝取、高糖、輸血、圍產(chǎn)期感染、緊張、社會經(jīng)

2、濟(jì)狀況病因和發(fā)病機(jī)制 本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素環(huán)境因素發(fā)達(dá)國家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預(yù)防UC的作用快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)感染因素與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn) 結(jié)核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似 病毒、衣原體感染：均未能作出實驗動物模型（重復(fù)性差） 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素異常免疫反應(yīng)（自身正常腸

3、道菌叢）動物模型和試驗證實：無菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生 因此IBD病人可能存在對正常菌群免疫耐受缺損免疫因素認(rèn)為IBD與免疫反應(yīng)異常重要的關(guān)系（質(zhì)和量）各種自身抗體病理損傷疾病發(fā)生p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） UCCCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體） UCT淋巴細(xì)胞 Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) CD Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) UC 免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 IL-2 免疫抑制性細(xì)胞因子 IL-10 促炎癥細(xì)胞因子等 IL-6參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)： 反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（R

4、CMS） 一氧化氮（NO)遺傳因素大量研究資料表明： 本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎 患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高 在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病 UC 和CD 發(fā)病機(jī)制的不同特征Crohn?。肆_恩?。┚窒扌阅c炎、節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎慢性腸壁全層炎病 理病變部位：口腔肛門、回腸末段和鄰近右側(cè)結(jié)腸者最多見肉眼觀：早期病變?yōu)榭诏彉有?，中晚期病變粘膜呈鋪路卵石狀，腸壁有裂隙樣縱行潰瘍顯微鏡觀：全壁性炎癥，非干酪

5、壞死性肉芽腫臨 床 表 現(xiàn) 消化系統(tǒng)表現(xiàn)： 腹痛、腹瀉、腹部腫塊、 瘺管形成 肛門直腸周圍病變 全身表現(xiàn)： 發(fā)熱、營養(yǎng)障礙 腸外表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)炎、皮膚黏膜病變、 眼的病變、 肝膽病變并 發(fā) 癥腸梗阻：30%腹腔內(nèi)膿腫：20%腸穿孔、腸出血膽石癥、尿路結(jié)石輔助檢查實驗室檢查 Hb下降、白蛋白下降、 WBC升高、血沉加快、C-RP、大便OB陽性 X線檢查 節(jié)段性分布、呈跳躍征、線樣征、發(fā)現(xiàn)瘺管 結(jié)腸鏡檢查 節(jié)段性分布、 粘膜呈鋪路卵石樣、 縱行潰瘍、 炎性息肉、腸腔狹窄 活檢見非干酪壞死性肉芽腫 橫結(jié)腸降結(jié)腸診 斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線和/或結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析，作出診斷。 WHO標(biāo)準(zhǔn)非連續(xù)性腸道病變

6、腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍?nèi)珜有阅c道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫裂溝或瘺管肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂 疑診；加上之一者可確診； 加上中的兩項，也可確診鑒別診斷 腸結(jié)核：非節(jié)段性、瘺管及肛周疾病少見、抗TB有效 小腸惡性淋巴瘤：病變廣泛、腹膜后淋巴結(jié)腫大 潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病與腸結(jié)核的鑒別腸外結(jié)核灶 多無 可有腹壁或器官膿腫 可有 多無 肛門直腸病變 可有 無活動性便血 可有 少見腸瘺 可有 少見腸穿孔 可有 少見PPD皮試 血ADA活性升高 無 可有 糞、尿查抗酸桿菌 多陰性 可有陽性術(shù)后復(fù)發(fā)率 較高 較低抗結(jié)核治療 無效 療效較好 臨床鑒別 Cro

7、hn病 腸結(jié)核治 療營養(yǎng)及食物：腸內(nèi)營養(yǎng)、限乳糖、腹痛腹瀉：少纖維及脂類飲食氨基水楊酸類:抑制白三烯及IL-1、消除氧自由基，主要適用于結(jié)腸克羅恩病。糖皮質(zhì)激素：使淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞溶解、適用于本病活動期 免疫抑制劑： 硫唑嘌呤、6-MP適用于難治性或慢性活動性CD、氨甲蝶呤或霉菌酚逐漸取代硫唑嘌呤6-MP治療CD 環(huán)孢素適用于CD瘺管的治療 新的免疫抑制劑FK-506慢性CD長期治療 新的生物制劑：抗 TNF-a抗體： infiximab .IL-10 .IL-11抗生素及促生療法 甲硝唑、喹諾酮類及乳酸菌手術(shù)治療： 適用于完全性腸梗阻、瘺管 與膿腫形成、急性穿孔或不 能控制的大出血。潰瘍

8、性結(jié)腸炎Ulcerative colitis一、病理病變部位： 多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸，呈連續(xù)性分布。肉眼觀： 早期粘膜充血、水腫、灶性出血，易脆，隨后出現(xiàn)淺潰瘍，炎性息肉。顯微鏡觀： 病變累及粘膜及粘膜下層,炎性細(xì)胞浸潤、隱窩炎、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少、潘氏細(xì)胞化生二、臨床表現(xiàn)一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)： 腹瀉：黏液血便、里急后重、 腹痛：輕、腹痛便意便后緩解 腹部壓痛：左下腹輕壓痛二）全身癥狀： 發(fā)熱、貧血等。三）腸外表現(xiàn)： 較少見。四）臨床分型 病程：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。 病情程度：輕、中、重。 病變范圍： 病期：活動期、緩解期。三、并發(fā)癥中毒性結(jié)腸擴(kuò)張： 多見于暴發(fā)

9、性UC和全結(jié)腸炎直腸結(jié)腸癌變：與病變范圍及病程長短相關(guān)其他并發(fā)癥： 腸穿孔：暴發(fā)性UC或病變廣泛、 腸出血：見于重癥、伴假息肉與潰瘍糜爛者四、輔助檢查一）實驗室檢查： Hb降低，WBC升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高，p-ANCA、ASCA。 大便為膿血便,常規(guī)特點。二）X線檢查： 多發(fā)性淺潰瘍管壁邊緣呈鋸齒狀， 炎性息肉圓或卵圓形充盈缺損， 粘膜粗亂，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。三）結(jié)腸鏡檢查病變呈連續(xù)性分布， 粘膜充血、水腫、灶性出血、淺潰瘍， 粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆， 假性息肉、橋形黏膜形成活檢病理改變同前五、診斷依臨床表現(xiàn)、X線檢查、結(jié)腸鏡檢查及病理綜合分析進(jìn)行診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、典

10、型臨床表現(xiàn)、X線檢查三項之一可診斷；2、典型臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查三項之一（或）病檢可診斷；3、臨床表現(xiàn)不典型而有典型X線及結(jié)腸鏡表現(xiàn)可擬診；4、臨床表現(xiàn)典型而X線及結(jié)腸鏡表現(xiàn)不典型可疑診；5、初發(fā)病例臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變不典型隨訪3-6個月鑒別診斷：引起血便的常見疾病。潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別項目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變 潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變 節(jié)段性

11、全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫 病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少六、治療一般治療：氨基水楊酸制劑：適用于輕、中型者。糖皮質(zhì)激素：適用于急性發(fā)作期。免疫抑制劑：試用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或依賴的慢性活動性病例。 活動性UC治療方案嚴(yán)重度 病變范圍 遠(yuǎn)段 左半 廣泛輕度 局部GCS 局部GCS或5- 口服5-ASA 或5-ASA ASA+PO5- ASA （+局部同左） 中度 局部GCS 口服5-ASA 口服GCS 或5-ASA +局部治療同左 （+局部 （+口服5-ASA） 治療同左）重度 局部GCS+PO PO或IVGCS 靜脈GCS 5-ASA或GCS （+局部G

12、CS） （+局部GCS）頑固 增加上述 靜脈GCS 靜脈GCS 藥物療程劑量 或環(huán)孢素、 或環(huán)孢素， 口服GCS 外科手術(shù) 外科手術(shù) 維持緩解治療 遠(yuǎn)端病變 廣泛病變5-ASA片劑 是 是5-ASA灌腸或栓劑 是 否皮質(zhì)類固醇片劑 否 否靜脈類固醇制劑 否 否免疫調(diào)節(jié)劑 ？有效 ？有效 第十七章 其他常見筋骨關(guān)節(jié)病第一節(jié) 腱鞘炎 概 述 腱鞘是保護(hù)肌腱的滑囊，分內(nèi)外兩層，內(nèi)外層之間有滑液，可減少肌腱活動時的摩擦。腱鞘分布在人體腕部，掌指部，足部和肩部二頭肌腱溝等處。起保護(hù)肌腱免受骨骼和其它組織的摩擦和壓迫，保證肌腱潤滑，使之有充分的活動度。 腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可發(fā)生，尤以腕部和指部

13、最常見。如橈骨莖突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期內(nèi)活動頻繁或用力過度或慢性寒冷刺激是導(dǎo)致腱鞘炎的主要原因。本病婦女多見。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 是出現(xiàn)在腕部拇指一側(cè)的骨突（橈骨莖突）處，表現(xiàn)為骨突周圍有明顯的疼痛和拇指活動受阻，局部壓痛。自我檢查時可把拇指緊握在其他四指內(nèi)，并向腕的內(nèi)側(cè)做屈腕活動，則橈骨莖突處出現(xiàn)劇烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生于拇指與中指的手掌面，清晨醒來時特別明顯，患指表現(xiàn)為屈伸功能障礙，疼痛有時向腕部放射，指關(guān)節(jié)屈曲處有壓痛，并可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，用另一手協(xié)助扳動后，手指又

14、能活動，產(chǎn)生像扳槍栓樣的動作及彈響，所以又被稱為“扳機(jī)指”或“彈響指。 臨床表現(xiàn)1、疼痛多數(shù)不能明確指出疼痛的部位，只訴關(guān)節(jié)“別扭”，運動時關(guān)節(jié)內(nèi)酸脹或發(fā)不出力的感覺。有時感到條帶狀疼痛。 2、局部的腫脹發(fā)病肌腱會有條索狀隆起，程度不一。3、功能障礙屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生于拇指與中指。患指屈伸功能障礙，清晨醒來時特別明顯，活動后能減輕或消失。疼痛有時向腕部放射。掌指關(guān)節(jié)屈曲可有壓痛，有時可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，酸痛難忍，用另一手協(xié)助扳動后，手指又能活動，產(chǎn)生像扳槍機(jī)樣的動作及彈響，故也有“扳機(jī)指”之

15、稱。. 莖突狹窄性腱鞘炎（大拇指一側(cè)） 常發(fā)生于大拇指一側(cè)的橈骨莖突腱鞘，由于拇指和腕部活動較多、較大而導(dǎo)致發(fā)炎。起病慢、漸加重；大拇指一側(cè)隆起、壓痛，并可向前臂及拇指放射疼痛；有時有硬結(jié)；腕和拇指活動稍受限，活動后疼痛加重；不能提重物 急性期局部腫脹，有彈響。 治 療1. 休息特別要減少引起疾病的手工勞動2.手法治療3.針灸治療4.小針刀治療5.手術(shù) 第二節(jié) 腱鞘囊腫概 述 腱鞘囊腫(ganglion)是發(fā)生于關(guān)節(jié)部腱鞘內(nèi)的囊性腫物，一種關(guān)節(jié)囊周圍結(jié)締組織退變所致的病癥。內(nèi)含有無色透明或橙色、淡黃色的濃稠粘液，多發(fā)于腕背和足背部。患者多為青壯年，女性多見。本病屬中醫(yī)學(xué)“筋結(jié)”、“筋瘤”范疇。

16、臨床表現(xiàn) 以半球樣隆起于皮下淺表，柔軟可推動，多發(fā)于腕部中央為主要臨床特征。腕背或足背部緩慢發(fā)展的囊性腫物，呈圓球狀，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)軟，有波動感，無明顯自覺癥狀或有輕微酸痛；囊液充滿時，囊壁變?yōu)閳杂?，局部壓痛。觸摸時皮下飽滿并有波動囊樣感，伴有腕部無力，不適或疼痛，多為酸痛或放射性痛，可有一定的功能障礙。 治 療1.手法治療2.藥物治療3.封閉治療4.手術(shù)治療第三節(jié) 腕管綜合征概 述 系指腕部外傷、骨折、脫位、扭傷或腕部勞損等原因引起腕橫韌帶增厚，管內(nèi)肌健腫脹，瘀血機(jī)化使組織變性，或腕骨退變增生，使管腔內(nèi)周徑縮小，從而壓迫正中神經(jīng)，引起手指麻木無力為主的一種病癥。 臨床表現(xiàn) 本病的主要

17、癥狀如下：患者撓側(cè)3個半手指麻木或刺痛，夜間加劇，寐而痛醒，溫度高時疼痛加重，活動或甩手后可減輕；寒冷季節(jié)患指發(fā)涼、發(fā)紺、手指活動不靈敏，拇指外展肌力差；病情嚴(yán)重者患側(cè)大小魚際肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)患指潰瘍等神經(jīng)營養(yǎng)障礙癥狀。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.針灸治療4.封閉治療5.手術(shù)治療：腕橫韌帶切除減壓第四節(jié) 髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎概 述 髖關(guān)節(jié)滑膜炎（Hip synovitis）又叫髖關(guān)節(jié)一過性（暫時性）滑膜炎，是一種多發(fā)性疾病。3-10歲以下的兒童易患髖關(guān)節(jié)滑膜炎，其中以男性較常見，大多數(shù)患兒發(fā)病突然。發(fā)病高峰36歲，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占5%。 病因病理 發(fā)病原因可能與病毒感染

18、、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染及變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）有關(guān)。 臨床表現(xiàn)起病或急或慢?；純菏稣f大腿和膝關(guān)節(jié)前面或者側(cè)方疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)避痛性步態(tài)，髖關(guān)節(jié)前面有觸痛，活動范圍受限并感到不適。 外周血白細(xì)胞計數(shù)和血沉正常。結(jié)核菌素皮膚試驗、類風(fēng)濕因子滴定、抗鏈球菌溶血素抗體滴定，通常是陰性。髖關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查正?；蛘哂猩倭筷P(guān)節(jié)積液。本病沒有骨骼改變 治 療1.手法治療2.藥物治療3.牽引4.理療第五節(jié) 跟痛癥概 述 指跟骨結(jié)節(jié)周圍由慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主的病癥，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部骨刺形成。本病多見于4060歲的中老年及肥胖之人。 臨床跟痛癥常伴有骨刺形成，但足跟痛的程度與骨刺的大小不成正比，而與骨刺的方

19、向有關(guān)。引起跟痛癥的原因雖有多種，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附著處的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)跟腱止點滑囊炎:在跟腱附著處腫脹、壓痛。走路多時可因鞋的摩擦而產(chǎn)生疼痛。冬天比夏天嚴(yán)重，疼痛與天氣變化有關(guān)。在跟骨后上方有軟骨樣隆起。表面皮膚增厚，皮色略紅，腫塊觸之有囊性感及壓痛。 跟骨下脂肪墊炎:站立或行走時跟骨下方疼痛，有僵硬腫脹及壓痛，但無囊性感。 跖筋膜炎:站立或走路時，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨內(nèi)側(cè)向前擴(kuò)展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后剛開始走路時疼痛明顯，行走一段時間后疼痛反而減輕。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.封閉治療4.物理治療5.手術(shù)治療第六節(jié) 拇外翻概 述 拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之間關(guān)節(jié)傾斜超過15度。拇外翻由多種情況所造成, 如遺傳、經(jīng)常穿著高跟、尖頭鞋,使拇趾過份外翻。另外,扁平足患者較容易形成拇趾外翻。 病因病理 造成拇指外翻的原因可分為：先天因素與后天因素兩類。先天因素是由于關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉等所造成的。例如：扁平足、遺傳及足底筋力的降低和不平衡等，使腳底機(jī)能降低，造成不穩(wěn)定進(jìn)而變形。 后天因素則是因穿著不合腳鞋子所造成的，通常因穿鞋跟太高、過尖及過窄的鞋，使腳跟不易固定，對腳趾造成擠壓摩擦及壓迫，不但影響腳趾的伸展與活動，造成不適及疼痛，還會破壞了原本三個立足點的功能，而行走時全身重量落在足部前端，腳趾會