術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)2020

1、術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)王英偉 王國(guó)林 田玉科（共同負(fù)責(zé)人） 吳新民 吳震 羅愛(ài)倫 俞衛(wèi)鋒 徐建國(guó) 黃 宇光（共同負(fù)責(zé)人） 裴麗堅(jiān)（執(zhí)筆人）薛張綱術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響術(shù)后惡心嘔吐（PONV）在一般外科手術(shù)患者中發(fā)生率為 30%,在高?；颊?中高達(dá)80%。PONV多發(fā)生在手術(shù)后24h48h,少數(shù)可持續(xù)至術(shù)后35天。PONV可能導(dǎo)致患者經(jīng)歷不同程度的痛苦， 包括水、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口 裂開(kāi)、切口疝形成、誤吸和吸入性肺炎等，從而降低患者的滿意度，延長(zhǎng)住院時(shí) 間并增加醫(yī)療費(fèi)用。PONV的危險(xiǎn)因素1、患者因素 女性、PONV和/或暈動(dòng)病史、非吸煙、年齡小于 50歲。兒童 發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因

2、素包括年齡3歲及以上、POV/PONV/暈動(dòng)病史、POV/PONV 家族史、青春期后女性；行斜視手術(shù)、腺扁桃體切除術(shù)或耳整形術(shù)，手術(shù)時(shí)間30 分鐘及以上、術(shù)中使用吸入麻醉藥、抗膽堿能藥；術(shù)后使用長(zhǎng)效阿片類藥物。2、麻醉因素吸入麻醉藥如氧化亞氮引起的 PONV風(fēng)險(xiǎn)增加取決于持續(xù)時(shí) 問(wèn)。術(shù)后阿片類藥物、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮和曲馬多等也增加PONV的 發(fā)生率。容量不足增加PONV發(fā)生率。丙泊酚TIVA、多模式鎮(zhèn)痛及區(qū)域阻滯麻 醉、阿片類藥物用量減少等可降低 PONV發(fā)生率。加速康復(fù)策略提出，午夜后禁 食可能會(huì)增加PONV風(fēng)險(xiǎn)。3、手術(shù)因素 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（大于3h）與PONV風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。腹腔鏡手

3、術(shù)、 減重手術(shù)、婦科手術(shù)及膽囊切除術(shù)等手術(shù)類型的 PONV發(fā)生率較高。Apfel依據(jù)成人PONV的4種主要危險(xiǎn)因素：女性、非吸煙、PONV和/或暈 動(dòng)病史和術(shù)后使用阿片類藥物，設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)易的成人PONV風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分法：每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0、1、2、3和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%、 20%、40%、60%和80%o成人門(mén)診手術(shù)出院后惡心嘔吐 （PDNV）的五個(gè)主要高 危因素是女性、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用過(guò)阿片類藥物以及 在PACU有惡心史，評(píng)分為0、1、2、3、4和5分者，發(fā)生PDNV的風(fēng)險(xiǎn)性分 別10%、20%、30%、50%、60%和80%。兒童PONV的

4、四個(gè)主要高危因素是手 術(shù)時(shí)間30min年齡3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史, 評(píng)分為0、1、2、3和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%、10%、30%、50%和 70% 0PONV評(píng)分視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）:以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端為0,表示無(wú)惡心 嘔吐，另一端為10,表示為難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐（14為輕度，56為 中度，710為重度）。PONV的發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Area postrema化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核 上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶。神經(jīng)反射中樞接受皮層（視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷 路、冠狀動(dòng)脈

5、及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激。化學(xué)觸發(fā)帶包括5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部 位。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。抗嘔吐藥的分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：作用在皮層：苯二氮卓類；作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩嚷嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟 哌利多和氟哌噬）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎 司瓊、多拉司瓊和帕洛諾司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、 大麻類；作用在嘔吐中樞：抗多巴胺能藥（氨磺必利）、抗組胺藥（苯甲嗪和 羥嗪）、抗膽堿藥（東蕉若堿）； 作用

6、在內(nèi)臟彳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、 苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍）。1、抗多巴胺能藥 氨磺必利為多巴胺D2和D3受體拮抗劑，是一種口服抗 精神病藥。在已予非抗多巴胺能藥物預(yù)防 PONV的患者中，氨磺必利10 mg相 較于安慰劑治療PONV更有效。誘導(dǎo)前予氨磺必利 5 mg可預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。2、抗膽堿藥這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽 堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動(dòng)傳入，主要用于治療暈動(dòng)病、眩暈、病毒性 內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東K若堿貼劑防治PONV, 副作用是口干和視力模糊。3、抗組胺藥 組胺受體可分為

7、H1、H2和H3三種類型。H1受體與過(guò)敏、 炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。苯海拉明的 推薦劑量是l mg/kg靜注。異丙嗪可有效治療PONV, 6.25 mg劑量即有效，且鎮(zhèn) 靜作用小。4、丁酰苯類小劑量氟哌利多(0.6251.25mg)能有效預(yù)防PONV,與昂丹 司瓊4mg效果相似。氟哌利多因可能導(dǎo)致 QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受 到美國(guó)FDA的黑框(black box)警告，但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時(shí) 問(wèn)和劑量依賴的，主要見(jiàn)于抗精神病的幾周或幾個(gè)月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對(duì) QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰

8、劑無(wú)差別，但也提示在防治PONV時(shí)應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長(zhǎng) QT 間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時(shí)(1015仙g/ kg ,也有抗嘔吐作用。 增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，但也帶來(lái)副作用增加的危險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜和錐體外系癥 狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長(zhǎng)的兒童， 劑量大于5075仙g/kg氟哌噬醇被 推薦為氟哌利多的替代品，0.52mg靜注或肌注對(duì)PONV有較好的預(yù)防作用，可 在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥，副作用包括 QT延長(zhǎng)，類似5-HT3受體拮抗藥。5、糖皮質(zhì)激素類 地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍的抗嘔吐機(jī)制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始時(shí)給藥，主要需注意可能增高糖尿病

9、 患者的血糖。誘導(dǎo)前甲強(qiáng)龍40 mg IV可預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。6、苯甲酰胺類 甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用， 也有抗血清 素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶， 最常用 于胃動(dòng)力藥和作為抗月中瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥， 常規(guī)劑量10mg并未被 證明有預(yù)防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺 25mg或50mg與地 塞米松8mg聯(lián)合用藥對(duì)PONV的預(yù)防效果才優(yōu)于單用地塞米松 8mg,而如此大 劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。7、5-HT3受體拮抗藥5-HT受體90%存在于消化道(胃腸道黏膜下和腸嗜 銘細(xì)胞)，1%2%存在于中樞化學(xué)感受

10、器觸發(fā)帶?；熀托g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃 腸道黏膜下5-HT3受體激活有關(guān)。建議用于 PONV的預(yù)防，特別是高?；颊叩?預(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無(wú)效應(yīng)試用另一類藥物。研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在 PONV的預(yù)防時(shí)并無(wú)差別。也有研究表明低劑量 格拉司瓊（0.l mg）復(fù)合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復(fù)合地塞米松8mg預(yù)防 疝氣手術(shù)后惡心嘔吐均可達(dá)到氣管導(dǎo)管拔管后 2h內(nèi)94%97%和24h內(nèi)83%87% 的優(yōu)良效果。昂丹司瓊與4-8 mg地塞米松和氟哌噬醇的療效類似。0.3 mg IV雷 莫司瓊或150 mg IV福沙匹坦，療效都優(yōu)于昂丹司瓊。昂丹司瓊治療PONV的推薦劑量是4

11、mg,其副作用為：頭痛（5%27%），腹 瀉（ 1%16%）,便秘（ 1%9%）,發(fā)熱（ 1%8%）,不適或疲乏（0%13%）, 肝酶增高（1%5%）。托烷司瓊阻斷5-HT3受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近 5-HT,更具特異性。本藥 半衰期長(zhǎng)（812h,昂丹司瓊3h,格拉司瓊3.15.9h）,有口服制劑。帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT3受體拮抗藥，半衰期長(zhǎng)達(dá)40ho和第一代5-HT3受體拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的結(jié)構(gòu)類似于 5-HT,更易于 與5-HT3受體結(jié)合。研究表明，0.075mg帕洛諾司瓊可有效預(yù)防術(shù)后 24h內(nèi)PONV 的發(fā)生，其效應(yīng)與4mg昂丹司瓊相似。主要經(jīng)CYP2D6酶代

12、謝，臨床劑量不受 年齡、肝腎功能影響，對(duì) QT間期無(wú)明顯影響。8、NK-1受體拮抗藥 阿瑞匹坦對(duì)NK-1受體具有選擇性和高親和性，對(duì)NK-2和NK-3受體親和性很低，對(duì)多巴胺受體和 5-HT受體親和性也很低。通過(guò)與 NK-1受體結(jié)合來(lái)阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用。術(shù)前l(fā)3h 口服40mg阿瑞 匹坦能有效預(yù)防術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生。誘導(dǎo)前予卡索匹坦150 mg 口服也可 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。9、麻醉藥 小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時(shí)間短暫。研究表明， 手術(shù)結(jié)束前30min給予咪達(dá)口坐侖2mg能有效預(yù)防PONV,與昂丹司瓊4mg等效。10、聯(lián)合用藥 不同類型抗PONV藥聯(lián)合應(yīng)用可

13、阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體， 療效優(yōu)于單一藥物。止匕外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也 減少。推薦聯(lián)合用藥預(yù)防PONV,例如5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司 瓊）+地塞米松，5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）+阿瑞匹坦，阿瑞 匹坦+地塞米松，5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）+氟哌利多，昂丹 司瓊+氟哌噬醇，昂丹司瓊十倍他司汀，雷莫司瓊+加巴噴丁，地塞米松+氟哌呢 醇，氨磺必利+1種非多巴胺能止吐藥，地塞米松+茶苯海明。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效果最好。11、穴位刺激 穴位刺激療法可能通過(guò)增加體內(nèi) B內(nèi)啡肽的釋放，激活腎上 腺

14、素能和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維改變 5-HT3的傳遞，以及抑制迷走神經(jīng)和胃酸 的分泌，以防治PONV。穴位刺激可分為有創(chuàng)刺激和無(wú)創(chuàng)刺激， 有創(chuàng)刺激包括針 刺、電針、穴位注射、疤痕炎與埋線等，無(wú)創(chuàng)刺激包括穴位按壓、經(jīng)皮電刺激、 間接灸、超激光照射等。針灸穴位可選擇內(nèi)關(guān)穴（P6穴位），內(nèi)關(guān)穴與雙側(cè)合 谷、足三里、和三陰交等穴位組合，以及耳穴貼壓刺激法。穴位藥物注射可用于 小兒等難于或不適合留置針刺的患者。例如，小兒內(nèi)關(guān)穴注射50 %的葡萄糖0.2ml防治PONV的效果與氟哌利多10仙g/ k明當(dāng)。12、其他術(shù)前予加巴噴丁可減少腹部手術(shù)患者的 PONVo催眠、生姜以及 小劑量納洛酮等治療措施均有一定的

15、止吐效果。防治PONV原則1、一般原則應(yīng)確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中危以上患者應(yīng)給予有效 的藥物預(yù)防。去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食（不少于6h）;對(duì)消化道梗阻患者術(shù)前插 入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對(duì)術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口 徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和反流。PONV高?；颊叩穆樽磉x擇包括：麻醉方式方面，硬膜外麻醉、連續(xù)局麻藥 傷口浸潤(rùn)、內(nèi)泊酚靜脈麻醉有利于減少 PONVo麻醉藥方面，切皮前予右美托咪 定可降低PONV的發(fā)生率，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術(shù)中足量補(bǔ)液，避 免腦缺氧缺血，用舒更葡糖代替新斯的明拮抗神經(jīng)肌肉阻滯劑；術(shù)后使用非番體 抗炎藥

16、（NSAIDs）鎮(zhèn)痛。NSAIDs可顯著降低PONV風(fēng)險(xiǎn)，但非選擇性NSAIDs 可能與胃腸道手術(shù)吻合口屢相關(guān)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間 PONV臨床防治效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到 24h有效和完全無(wú)惡心嘔吐。不同作用機(jī)制的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加 而副作用不相加。5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌噬醇是預(yù)防 PONV最有效且副作用小的藥物。無(wú)PONV危險(xiǎn)因素的患者，不需要預(yù)防用藥。對(duì)低、中?；颊呖蛇x用上述一或兩種藥物預(yù)防。對(duì)高?；颊呖捎枚寥N藥物組 合預(yù)防。如預(yù)防無(wú)效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間?？诜?/p>

17、藥物，如昂丹司瓊、多拉司瓊、內(nèi)氯拉嗪、阿瑞匹坦應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前l(fā)3h給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東K若堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開(kāi)始前24h給予。3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無(wú)效的 PONV患者提供止吐治療?；颊唠x開(kāi)麻 醉恢復(fù)室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行床旁檢查以除外藥物刺激或機(jī) 械性因素，包括用嗎啡進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排 除了藥物和機(jī)械性因素后，可開(kāi)始止吐治療。如果患者沒(méi)有預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn) PONV時(shí)，應(yīng)開(kāi)始小劑量5-HT3受 體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的 1/4,昂丹司

18、 瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.lmg和托烷司瓊0.5mg。也可給予地塞米 松24mg,氟哌利多 0.625mg,或異丙嗪 6.2512.5mg?；颊咴?PACU內(nèi)發(fā)生 PONV時(shí)，可考慮靜注丙泊酚20mg治療。如果已預(yù)防性用藥，則治療時(shí)應(yīng)換用其他類型藥物。如果在三聯(lián)療法（如5- HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌噬醇）預(yù)防后患者仍發(fā)生PONV,則在用藥6h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，應(yīng)換用其他止吐藥。如果 PONV在術(shù) 后6h以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予 5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌噬醇，劑 量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。4、中西醫(yī)結(jié)合防治聯(lián)用止吐藥和經(jīng)皮穴位電刺激

19、或針灸與單用一種方法相 比，能進(jìn)一步降低惡心嘔吐的發(fā)生率，且減少止吐藥副作用的發(fā)生率。參考文獻(xiàn)：Peyton PJ, Wu CY Nitrous oxide-related postoperative nausea and vomiting depends on duration of exposure. Anesthesiology, 2014, 120:1137-1145.Singh BN, Dahiya D, Bagaria D, et al. Effects of preoperative carbohydrates drinks on immediate postoperative

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