流行性出血熱精品課件

1、流行性出血熱第1頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四目 的：目的和要求 Purpose&Requisition掌握各期臨床表現(xiàn)，早期診斷要點(diǎn)掌握各種并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，熟悉其鑒別診斷要點(diǎn)。熟悉各期實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析及治療原則，并發(fā)癥的處理。重點(diǎn)：典型流行性出血熱的臨床表現(xiàn)；流行性出血熱的早期診斷要點(diǎn)和各期治療原則。難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。第2頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱概述General ReviewsHemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS為自然疫源性疾病，鼠為

2、主要傳染源；以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功衰為主要表現(xiàn)；呈五期經(jīng)過。第3頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四病原學(xué)Etiology布尼亞病毒科（Bungaviridae）的漢坦病毒，統(tǒng)稱漢坦病毒。漢坦病毒至少可分為16型， WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定4型。我國：型漢灘病毒（野鼠型）、 型漢城病毒（家鼠型）。漢灘病毒感染病情漢城病毒感染者重，毒力有關(guān)。第4頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四第5頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四EHFV對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感。對(duì)紫外線，酒精和碘酒等消毒劑敏感。不耐熱、不耐酸，37和PH5

3、.0以下易滅活，56 30min和100 1min可滅活。第6頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四流行病學(xué) EpidemiologyAnimal hosts and Infection sources為多宿主性的自然疫源性、動(dòng)物源性疾病。主要有嚙齒類：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括貓、豬、狗、家兔等。在中國主要宿主動(dòng)物和傳染源是：黑線姬鼠和褐家鼠，林區(qū)是大林姬鼠。EHF患者早期的血和尿中攜帶EHFV，但人不是主要傳染源。第7頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四Routes of transmission：(五種)1. 呼吸道：鼠類尿、糞、唾液

4、氣溶膠呼吸道。2消化道：污染食物口腔和胃腸黏膜。3接觸傳播：鼠類血液和排泄物鼠咬傷或破損傷口接觸。4.蟲媒傳播： 寄生于鼠類身上的革螨、恙螨5.垂直傳播：病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。第8頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四Epidemic features普遍易感： 病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫。地區(qū)性：31個(gè)國家，亞、歐、非。中國疫情最重。季節(jié)性：四季，有高峰季節(jié)黑線姬鼠大林鼠褐家鼠分布農(nóng)區(qū)林區(qū)居民區(qū)冬（11-1）季節(jié)初夏（5-7）春季(3-5)周期性：相隔數(shù)年有一次較大流行。人群分布：男多，青壯年多，農(nóng)民和工人多。第9頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四

5、發(fā)病機(jī)制與病理Pathogenesis &Pathology一、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis ）病毒通過3整合素介導(dǎo)進(jìn)入血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。(一)損害的發(fā)生1.病毒直接致病2.免疫損傷3.細(xì)胞因子和介質(zhì)(二)損傷的機(jī)制1.休克機(jī)制2.出血機(jī)制3.急性腎功能衰竭機(jī)制第10頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四 HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系 病毒血癥發(fā)熱 小血管病變 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 變性壞死 血漿外滲 組織水腫 血液濃縮病毒直接作用 血容量 出血腎損害休克 低血壓 免疫 作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子第11頁，共43頁，2022年，5月

6、20日，11點(diǎn)28分，星期四二、病理解剖（Pathology）基本病變-全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死， 主要體現(xiàn)在以下器官損害。1. 腎： 髓質(zhì)充血、出血、水腫；腎皮質(zhì)缺血而蒼白；腎小管變性受壓而變窄或閉塞。2.心： 右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出 血，鏡檢心肌纖維有不同 程度變性、壞死，部分可 斷裂。3.后腹膜及縱隔：膠凍樣水腫 第12頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四4.腦組織：腦實(shí)質(zhì)水腫和出血，神經(jīng)細(xì)胞5.腦垂體：腫大，前葉嚴(yán)重充血、出血和凝固性壞死。6.肝： 肝細(xì)胞變性、灶性壞死或融合性肝細(xì)胞壞死。第13頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四臨床表

7、現(xiàn)Clinical features復(fù)雜多樣(complex, diversify)必備三大主癥：五期經(jīng)過潛伏期446d，一般714d，多數(shù)急起。發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀；出血見于HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一， 嚴(yán)重出血是病死的主因之一；急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。發(fā)熱出血腎損害第14頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四一、發(fā)熱期（持續(xù)35天）1.發(fā)熱2.全身中毒癥狀3.毛細(xì)血管損害4.出血5.腎損害1發(fā)熱：最早出現(xiàn)的必備癥狀2全身中毒癥狀：三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛消化道癥狀：腹痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、昏迷 等。第

8、15頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四3毛細(xì)血管損害充血、出血、滲出水腫充血（三紅）(皮膚三紅)顏面、頸、胸潮紅，（酒醉貌）(粘膜三紅)眼結(jié)膜、軟腭和咽部。第16頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四 出 血皮膚-腋下和胸背部，條索狀或搔抓樣瘀點(diǎn)粘膜-軟腭針尖樣出血點(diǎn)眼結(jié)合膜呈片狀出血腔道-鼻衄、咯血、 黑便、血尿DIC-大片瘀斑和腔道出血，顱內(nèi)第17頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四滲出水腫征球結(jié)膜、面部、眼瞼(三水腫征) 腹水滲出水腫征，病情4.腎損害：蛋白尿和管型第18頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，

9、星期四二、低血壓休克期時(shí)間：病程的46d, 遲者89d；即發(fā)熱末期或熱退同時(shí)。持續(xù)： 13d最大特點(diǎn)：體溫下降，癥狀體征反而加重表現(xiàn)臉色蒼白、四肢厥冷、P，尿量煩躁、譫妄頑固性休克：紫紺、DIC、腦水腫、ARDS和急性腎衰竭第19頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四三、少尿期 少尿：500ml/ 24h無尿：50ml/ / 24h時(shí) 間：發(fā)生于病程的58天，持續(xù)25日主要表現(xiàn)尿毒癥酸中毒水電解質(zhì)紊亂DIC第20頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四尿毒癥消化道表現(xiàn)呼吸道神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第21頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四酸中毒：

10、 呼吸增快、深大呼吸水電解質(zhì)紊亂：組織水腫加重、腦水腫高血容量綜合征：靜脈充盈、脈搏洪大、脈壓差大、心率加快DIC：淤點(diǎn)淤斑、腔道出血、顱內(nèi)出血等第22頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四四、多尿期尿量從少尿增至2000ml/日原因時(shí)間移行期：尿量500ml2000ml多尿早期：尿量達(dá)2000ml以上多尿后期：每日尿量3000ml多尿期危重癥嚴(yán)重繼發(fā)感染營(yíng)養(yǎng)障礙大出血繼發(fā)性休克新生腎小管吸收功能差高滲性利尿多見于914病日，持續(xù)1日或數(shù)月第23頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四五、恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)到2000ml以下,需13個(gè)月恢復(fù)體力少數(shù)患者可有

11、高血壓、腎功能障礙、垂體功能減退第24頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查 Lab findings1血常規(guī)白細(xì)胞：早期正常，第3病日后升高， 中性為 主；第45病日淋 巴為主,可見異型淋巴細(xì)胞（包括空泡、不規(guī)則和幼稚 ）紅細(xì)胞: 發(fā)熱后期及休克期明顯升高, 血紅蛋 白升高。血小板：可第二病日起開始減少第25頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四2尿常規(guī)尿蛋白血尿 管型尿膜狀物:蛋白脫落的上皮細(xì)胞+融合細(xì)胞；能檢EHF抗原。第26頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四3血生化 尿素氮、肌酐：升高酸堿:發(fā)熱期：呼堿休克期和少

12、尿期：代酸Na+ 、Cl- 、 Ca+電解質(zhì):K+不定第27頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四4凝血功能血少板減少DIC的改變第28頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四 5免疫學(xué)檢查特異性抗原：早期病人血清，周圍血中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞， 尿沉渣融合細(xì)胞中可檢出病 毒抗原。特異性抗體： IgM：1：20陽性； IgG：1：40陽性,雙份4倍增長(zhǎng)。6.RT-PCR。第29頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四并發(fā)癥Complications1腔道出血；2中樞神經(jīng)系:腦炎、腦膜炎、腦水腫、顱內(nèi)出血3肺水腫 ARDS：肺間質(zhì)水腫，低氧血

13、癥 心衰性肺水腫 第30頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四4.其他繼發(fā)性呼吸系，泌尿系感染自發(fā)性腎破裂，右側(cè)多（右腎靜脈回流途徑不廣泛）心肌、肝損害。第31頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四早期臨床特點(diǎn)記憶口訣癥狀涉及多系統(tǒng)，三紅三痛三水腫；全身中毒象感冒，惡心嘔吐蛋白尿；熱退病重血壓掉，脈細(xì)缺氧尿量少；白細(xì)胞多，血小板少，異淋細(xì)胞仔細(xì)找。第32頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四診斷與鑒別診斷Diagnosis& Differential diagnosis 1.診斷依據(jù)臨床特征 發(fā)熱中毒癥狀（三痛）；充血（三紅） 、出血

14、外滲（三水腫）、腎損害；5期經(jīng)過；熱退后癥狀加重。第33頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四流行病學(xué)：流行季節(jié)、進(jìn)入疫區(qū)工作、居住、逗留； 與鼠等帶毒動(dòng)物有接觸，食用污染食物； 發(fā)病日與接觸時(shí)間在潛伏期內(nèi)446d。第34頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四 實(shí)驗(yàn)檢查a.WBC總數(shù)Pt，異 淋b.尿蛋白或進(jìn)行性增加，并出現(xiàn)RBC和管型，BUN，尿中有膜狀物c.HFRS特異性Ag或Ab(+)(IgM、IgGd.RT-PCR第35頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四2.鑒別診斷不同病期與不同的疾病相鑒別發(fā)熱期：上呼道感染、敗血癥、急性

15、胃 腸炎、菌痢休克期：感染性休克鑒別少 尿：急性腎炎，其他原因腎功衰出血明顯：消化性潰瘍、血小板減少性 紫癜，DIC。第36頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四治療Therapy綜合治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療“三早一就”：早診斷、早休息、早治療， 就地就近治療是關(guān)鍵把好“四關(guān)” 是治療本病的重要環(huán)節(jié)休克、 腎衰、 出血、 繼發(fā)感染第37頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四各期治療原則一、發(fā)熱期 是本病治療的關(guān)鍵抗病毒，減輕中毒癥狀，減輕外滲，預(yù)防 DIC二、低血壓休克期 補(bǔ)容、糾酸、改善微循環(huán)、血管活性藥物上聯(lián)-擴(kuò)容糾酸疏血管；下聯(lián)-強(qiáng)心利尿抗感染；橫批-激素第38頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四三、少尿期穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促進(jìn)利尿?qū)a和放血透析第39頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四四、多尿期移行期和多尿早期治療同少尿期。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止繼發(fā)感染五、恢復(fù)期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、注意休息、定期復(fù)查腎功能。第40頁，共43頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期四并發(fā)癥治療1.消化道出血2