《慢性乙型肝炎防治指南》解讀課件-課件

1、慢性乙型肝炎防治指南解讀PPT課件-PPT課件慢性乙型肝炎防治指南解讀PPT課件-PPT課件抗乙肝病毒治療藥物的研究進(jìn)展1992IFN 被批準(zhǔn)CHB 治療12019拉米夫定2019201920192019PegIFN阿德福韋恩替卡韋替比夫定替諾福韋20192019抗乙肝病毒治療藥物的研究進(jìn)展1992IFN 被批準(zhǔn)2019拉國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新2019201920192019201920192019中國(guó)指南AASLD9Keeffe治療流程10APASL11Keeffe治療流程8Keeffe治療流程5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1NIH132009

2、EASL122010中國(guó)指南AASLD13國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新20192019201922019版慢性乙型肝炎防治指南病原學(xué)流行病學(xué)HBV感染自然史HBV感染的預(yù)防HBV感染的診斷慢性乙型肝炎的治療2019版慢性乙型肝炎防治指南病原學(xué)In 19929.75%9.67%( 5 yr)In 20197.18%0.96%( 5 yr)Changes of HBsAg Prevalence in ChinaLiang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507In 1992In 2019Changes of HBsAgGeographic Distributi

3、on of Chronic HBV InfectionHBsAg Prevalence8% - High 2-7% - Intermediate 2% - LowCDC Geographic Distribution of ChrHBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝組織無(wú)明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無(wú)明顯異常 肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然史分為4期 免疫耐受 免疫清除 非活動(dòng)或低復(fù)制 再活動(dòng)HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2019; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2019,43:S173-S

4、181HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 乙肝預(yù)防措施包括： 乙型肝炎疫苗預(yù)防 傳播途徑預(yù)防 意外暴露HBV后預(yù)防 對(duì)患者和攜帶者的管理中華肝臟病雜志, 2019, 13:881-891傳染源易感宿主傳播途徑乙肝預(yù)防措施包括： 乙型肝炎疫苗預(yù)防中華肝臟病雜志, 201在接種疫苗的推薦劑量上，因不同人群而有所區(qū)別嬰兒應(yīng)在出生24小時(shí)內(nèi)（最好在出生后12小時(shí)）接受10微克劑量的乙肝疫苗注射提倡HBIG聯(lián)合乙肝疫苗阻斷母嬰傳播對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙肝疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種成年人接種乙肝疫苗，劑量上應(yīng)選擇20微克對(duì)于免疫功能低下者或者對(duì)乙肝疫苗無(wú)應(yīng)答者（不產(chǎn)生抗體）應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次

5、，推薦劑量為60微克/針2019年指南：依然高度重視乙肝疫苗的預(yù)防作用，但推薦劑量有所變動(dòng)在接種疫苗的推薦劑量上，因不同人群而有所區(qū)別2019年指南：Diagnostic Classification of Chronic HBV infection CarriersCHBHBeAg-CHBHBV- cirrhosisHBV-HCCOccult CHBChronic HBV carrier(HBV DNA+)In active HBsAg carriers (HBV DNA-)Compen.Decompen.HBeAg+CHBDiagnostic Classification of C乙肝的抗

6、病毒治療總體目標(biāo)未變，仍然強(qiáng)調(diào)抗病毒治療慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒,免疫調(diào)節(jié),抗炎和抗氧化,抗纖維化和對(duì)癥治療其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療乙肝的抗病毒治療總體目標(biāo)未變，仍然強(qiáng)調(diào)抗病毒治療抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBeAg +, HBV DNA105 拷貝/mL （104 IU/mL） HBeAg-, HBV DNA 104 拷貝/mL （103 IU/mL）ALT 2ULN； 如用干擾素治療，ALT

7、應(yīng)10ULN， TB2ULN；如ALT 40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如Knodell HAI 4，或G2，或S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（II）。動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（III）。對(duì)持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)證代償性肝硬化HBeAg+:HBV DNA 104拷貝/mL （2000 IU/mL） ，HBeAg-: HBV DNA 103拷貝/mL （200 IU/mL）對(duì)于HBVDNA+但未

8、達(dá)上述水平者，如有疾病活動(dòng)或進(jìn)展的證據(jù)、且無(wú)其他原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開(kāi)始抗病毒治療。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的NA治療，停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。失代償性肝硬化只要能檢出HBV DNA不論ALT或AST是否升高建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用NA治療最好選用耐藥發(fā)生率低的NA治療，不能隨意停藥一旦耐藥，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的NAHBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)證代償性肝硬化普通干擾素IFN a2aIFN a2bIFN a1bPEG-IFN PEG-IFN a2aPEG-IFN a2b核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定抗HBV的主要藥物普通干擾

9、素核苷(酸)類似物抗HBV的主要藥物抗病毒治療藥物及用法用量抗病毒治療藥物及用法用量抗乙肝病毒治療研究數(shù)據(jù)抗乙肝病毒治療研究數(shù)據(jù)2019年指南：強(qiáng)調(diào)基因型是預(yù)測(cè)干擾素療效的因素2019年指南：強(qiáng)調(diào)基因型是預(yù)測(cè)干擾素療效的因素HBsAg定量對(duì)干擾素療效的預(yù)測(cè)作用“有研究表明，定量檢測(cè)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用”2019 年指南：HBsAg水平等對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用HBsAg定量對(duì)干擾素療效的預(yù)測(cè)作用“有研究表明，定量檢測(cè)H2019年指南的“一過(guò)性骨髓抑制”，2019年更新版改為“一過(guò)性外周血細(xì)胞減少”，因?yàn)橥庵苎?xì)胞減少不等同于骨髓抑制2019年更新版對(duì)粒細(xì)胞減少

10、的處理意見(jiàn)也不同“中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.75109/L和（或）血小板 50109/L，應(yīng)降低IFN-劑量；12周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.5109/L和（或）血小板 30109/L，則應(yīng)停藥”2019 年指南：干擾素治療的減低劑量及停藥的標(biāo)準(zhǔn)顯然比2019年指南要低，說(shuō)明干擾素治療的經(jīng)驗(yàn)更為成熟2019年指南的“一過(guò)性骨髓抑制”，2019 年指南：干擾素乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類似物乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類似物治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)ALT、AST、膽紅素、白蛋白、HBV DNA和HBeAg、抗-Hbe、血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等療過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)

11、測(cè)生化學(xué)指標(biāo)，治療開(kāi)始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；病毒學(xué)標(biāo)志，一般治療開(kāi)始后1-3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3-6個(gè)月檢測(cè)1次預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。介紹了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念2019年指南：重點(diǎn)講了核苷（酸）類似物治療相關(guān)問(wèn)題治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)2019年指南：重點(diǎn)講了核苷（酸）類似強(qiáng)調(diào)患者依從性和少見(jiàn)不良反應(yīng)處理密切關(guān)注患者治療依從性問(wèn)題包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性少見(jiàn)、罕見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理如腎功能不全

12、、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注建議治療前仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無(wú)力等癥的患者，應(yīng)密切觀察一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)強(qiáng)調(diào)患者依從性和少見(jiàn)不良反應(yīng)處理密切關(guān)注患者治療依從性問(wèn)題核苷（酸）類藥物耐藥的預(yù)防和治療嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證謹(jǐn)慎選擇NA： 如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。關(guān)于聯(lián)合治療：對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量者，宜選用強(qiáng)效低耐藥的藥物，或盡早采用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的NA聯(lián)合治

13、療。治療中密切監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥盡早給予救援治療盡量避免單藥序貫治療核苷（酸）類藥物耐藥的預(yù)防和治療嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證普通干擾素a 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月 。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無(wú)應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物聚乙二醇化干擾素a-2a 180mg，每周1次，皮下注射，療程1年 。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整聚乙二醇化干擾素a-2b 1.01.5 mg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整對(duì)HBeA

14、g陽(yáng)性CHB患者， 2019年指南增加了聚乙二醇化干擾素a-2b的用法及用量普通干擾素a 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一HBeAg+ CHB應(yīng)用 NA的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固至少1年（經(jīng)過(guò)至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)HBeAg+ CHB應(yīng)用 NA的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)在達(dá)到HBV HBeAg- CHB應(yīng)用 NA的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。 HBeAg- CHB應(yīng)用 NA的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)在達(dá)到HBV 特殊情況的處理NAIFNs, IFNs NA應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 HBV/HCV 合并感染患者的治療HBV和HIV合并感染患者的治療 乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭 乙型肝炎導(dǎo)致的HCC 肝移植患者 妊娠相關(guān)情況處理 兒童患者 特殊情況的處理NAIFNs, IFNs NA2019年指南治療流程圖以有