醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病肺氣腫型臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單

1、 醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病肺氣腫型臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單一、慢性阻塞性肺疾病肺氣腫型臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.100;J44.100X001）第二診斷為肺氣腫（ICD-10：J43.001;J43.100，J43.100X001;J43.101;J43.200;J43.800;J43.800X001;J43.900;J43.900X001;J43.900X011;J43.903;J43.904）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）有慢性阻塞性肺疾病病

2、史。胸部X線檢查和（或）胸部CT檢查提示肺氣腫改變。3.呼吸道癥狀出現(xiàn)超越日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案。4.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。 2.必要時行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。第二診斷必須符合ICD-10：J43

3、.000/J43.904肺氣腫編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響上述診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌

4、藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時以上。 （九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，XX住院時間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病肺氣腫型臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）第二診斷為肺氣腫（ICD-10：J43.000/J43.904）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估

5、，病情嚴(yán)重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案XX驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測 （必要時）吸痰（必要時）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲（必要時）維

6、持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測 （必要時）吸痰（必要時）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（