纖維膽道鏡在治療膽管結(jié)石中的應(yīng)用研究

1、纖維膽道鏡在治療膽管結(jié)石中的應(yīng)用研究中圖分類號R657.42文獻標識碼B文章編號16724208(2022)22001302膽管結(jié)石是肝膽外科的一種常見疾玻在外科治療中,膽管結(jié)石術(shù)后剩余結(jié)石是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和再手術(shù)的主要原因川。電子膽道鏡在診斷和治療方面有很多優(yōu)點,特別在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方面尤為突出,雖然它目前還不能完全取代手術(shù)方法,隨著電子膽道鏡的普及應(yīng)用,定能進一步進步膽道疾病的診斷和治療以及教學(xué)科研程度。1方法1.1腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽管取石術(shù)有15%-18%的膽囊結(jié)石患者常常合并有膽總管結(jié)石,選擇適宜患者開展腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽道探查取石手術(shù)對單純膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者,假設(shè)膽管

2、直徑10,我院采取腹腔鏡結(jié)合膽道鏡取石。腹腔鏡下膽管探查人徑有兩種,一是經(jīng)膽囊管途徑,二是直接切開膽管探查,對有膽總管探查相對指征的患者,在膽囊切除后,經(jīng)膽囊管作術(shù)中造影,使膽道陰性探查率明顯降低。(1)經(jīng)膽囊管途徑的優(yōu)點是術(shù)后不須放T管。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除后,牽引膽囊管,用膽道擴張器將膽囊管近端逐漸擴張至直徑6-7左右,經(jīng)膽囊管將膽道鏡插入膽總管,運用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑作膽道鏡檢查和取石。(2)暴露膽總管。膽管切開刀切開膽總管10,再根據(jù)結(jié)石大小適當擴大,先用生理鹽水沖洗膽道,大局部結(jié)石都能沖出膽管,再行膽道鏡探查,先探查膽管近端,取出結(jié)石,再探查遠端,理解有無剩余結(jié)石。放置叮管。筆者認

3、為采用總膽管切口一期縫合,不放置“T管。出現(xiàn)膽瘺、膽道狹窄等嚴重并發(fā)癥,有待進一步探究。放置“T管。防止有殘留結(jié)石,為二期取石留下通道。1.2開腹應(yīng)用膽道鏡采用開腹手術(shù)。有膽囊結(jié)石者先行膽囊切除,小于6結(jié)石:牽引膽囊管,用膽道擴張器將膽囊管近端逐漸擴張至直徑6-7左右,經(jīng)膽囊管將膽道鏡插入膽總管,運用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑作膽道鏡檢查和取石。按常規(guī)結(jié)扎膽囊管,無需放置T管。大于6結(jié)石:切開探查膽總管,取石鉗探查取出肝內(nèi)外膽管局部結(jié)石,應(yīng)用膽道鏡探查并取出遺留結(jié)石。對較細的膽管,不能進入者,應(yīng)用細取石鉗和配合膽道沖洗,取出結(jié)石和絮狀物,遠端探查乳頭ddis括約肌,理解有無結(jié)石、狹窄或腫瘤。膽道鏡

4、如不進入十二指腸內(nèi),可用5膽道探子,表示無狹窄,放置“T管引流,一般不一期縫合。1.3術(shù)后“T管竇道取石對“T管引流術(shù)后,經(jīng)“T管造影檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石者,應(yīng)用膽道鏡經(jīng)叮竇道管取石。取石時間一般在術(shù)后6-8周進展,根據(jù)患者年齡、體質(zhì)情況保證竇道完全形成。建立靜脈輸液通道后,拔出“T管,不需要麻醉。經(jīng)竇道口放置膽道鏡至膽管內(nèi)。依次探查膽總管、左右肝管及其分支、膽管遠端。用膽道鏡網(wǎng)藍取出殘留結(jié)石。探查確認無結(jié)石殘留后,觀察十二指腸乳頭有無狹窄,盡量能讓膽道鏡通過十二指腸乳頭進入十二指腸。放置引流管于竇道內(nèi)。術(shù)后3d后竇道造影,假設(shè)有有結(jié)石殘留,繼續(xù)尿管引流,7d后再次經(jīng)竇道取石,術(shù)后再次竇道造影復(fù)查,無

5、結(jié)石殘留,拔出引流管,閉合竇道。2討論2.1術(shù)中運用膽道鏡能進步診斷程度膽囊結(jié)石患者可同時存在膽總管結(jié)石,臨床上可以沒有膽管炎或膽道梗阻表現(xiàn)。B超、T等檢查均有局限性,因此術(shù)前局部患者膽總管結(jié)石沒能發(fā)現(xiàn),故術(shù)中膽道鏡檢查就顯得尤為重要。術(shù)中膽道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)伴有膽總管結(jié)石或膽管炎。膽道鏡下炎癥表現(xiàn)為鏡檢時粘膜充血或出血,膽汁渾濁及含膿性絮狀物,膽管炎早期,在尚未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時,膽道鏡檢查已經(jīng)能發(fā)現(xiàn)其病理改變。2.2用膽道鏡取石能極大地降低殘石率常規(guī)作膽總管探查取石術(shù)殘石率很高,尤其是伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘石率高,在取石過程中反復(fù)使用膽道鏡,以指導(dǎo)取石過程,終將結(jié)石全部取荊嵌頓于ddis括約肌處的結(jié)

6、石,網(wǎng)籃取石很困難,通常用膽道鏡直接將結(jié)石推人十二指腸。2.3膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽道系統(tǒng)的優(yōu)越性據(jù)報道,膽總管探查陰性結(jié)果平均為30%-50%。為盡量減少陰性探查,筆者認為在有條件的病例中盡可能采用經(jīng)膽囊管途徑作膽道鏡檢查。從膽囊管取石的病例。膽總管內(nèi)不置引流管,常規(guī)結(jié)扎膽褽管,患者術(shù)后7d出院。術(shù)中膽道鏡檢查不僅能進步診斷程度,減少漏診,而且能在直視下取石,大大降低殘石率,減輕器械取石時對膽道的損傷。同時,減少患者的痛苦,降低住院天數(shù)和經(jīng)費,宜予以推進。2.4開展腹腔鏡膽道探查(laparsepinbiledutexplratin,LDE)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparspihIeeystee

7、ty,L)已成為膽囊切除的標準術(shù)式。而LDE的開展較L困難,它結(jié)合了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢和膽道鏡應(yīng)用的直視優(yōu)勢,要求術(shù)者必須具備豐富的L手術(shù)經(jīng)歷和嫻熟的內(nèi)鏡縫合技術(shù)。LDE手術(shù)要求高,必須在純熟掌握L根底上開展。術(shù)中膽道鏡取石要求動作輕柔、精細,既要防止膽總管撕裂。膽道鏡一時難以取出的嵌頓結(jié)石應(yīng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或安置T管,待術(shù)后行膽道鏡取石。LDE后局部患者存在不同程度的膽漏原因有:膽道鏡反復(fù)取石刺激ddis括約肌,使其術(shù)后痙攣或充血水腫,膽道壓力增高:腹腔鏡下膽道縫合嚴密程度還達不到開腹手術(shù)水乎,術(shù)中反復(fù)刺激ddis括約肌并引起充血水腫征象,手術(shù)后出現(xiàn)膽瘺可能性較大,術(shù)后保持腹腔引流管引流通暢至關(guān)重

8、要,引流量減少后可逐步向外退出引流管,腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽道探查術(shù)是一項平安、有效治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方法,具有痛苦孝恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點,表達了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性,可以替代局部開腹膽總管探查術(shù)。隨著操作技術(shù)的進一步進步。腹腔鏡膽總管探查術(shù)必將得到不斷完善和開展。嚴格掌握適應(yīng)證,術(shù)者親密配合。精細操作可保證手術(shù)平安、順利。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于ddis括約肌難以松動或其他膽道鏡難以處理的復(fù)雜情況,那么應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹處理,它不僅具有直視的優(yōu)點,還可以取活體組織做最后的診斷。在膽道疾病診斷和治療方面的應(yīng)用日益廣泛和重要,不僅被應(yīng)用于手術(shù)中和手術(shù)后,而且近年來纖維膽道鏡和腹腔鏡技術(shù)被結(jié)合應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療中。2.5纖維膽道鏡的應(yīng)用對膽道腫瘤的診斷和治療也有重要作用可確定腫瘤的性質(zhì)、部位和范圍,對手術(shù)方法的選擇起到重要的指導(dǎo)作用,纖維膽道鏡進步了診斷的準確性,對于慢性括約肌炎或狹窄者,可通過膽道鏡頭或插入氣囊導(dǎo)管進展擴張治療,防止了結(jié)石的再發(fā)和再手術(shù)。盡管B超,ERP、T、R等影像學(xué)檢查對膽道疾病的診斷起到關(guān)鍵作用,有一局部患者仍難以確定病變的部位