醫(yī)院檢查與護理質(zhì)量持續(xù)改進

1、醫(yī)院檢查與護理質(zhì)量持續(xù)改進一、概況近十年主要檢查： 醫(yī)院管理年 醫(yī)療質(zhì)量萬里行 日常質(zhì)控檢查 浙江省第三輪等級醫(yī)院檢查 國家醫(yī)院評審評價第一評審周期階段1989年-1998年暫停評審階段1998年-2005年重啟評審階段2005年至今 目前全世界約有30個國家正式實施醫(yī)院評審。大陸地區(qū)1989年開始醫(yī)院評審工作，在全世界范圍內(nèi)是第7個開展醫(yī)院評審的國家和地區(qū)。萌芽階段20世紀70年代國家醫(yī)院評審工作歷程浙江省醫(yī)院評審歷程1987年 制定第一輪評審標準及驗證1989年 印發(fā)浙江省醫(yī)院評審暫行標準1990-1993年 第一輪等級醫(yī)院評審2002-2007年 第二輪等級醫(yī)院評審2009-2013年

2、第三輪等級醫(yī)院評審浙江省第二、三輪評審指標框架一類指標：否決指標二類指標：準入指標三類指標：評分指標綜合管理質(zhì)量安全技術(shù)指標國家醫(yī)院評審評價國家三級綜合醫(yī)院評審標準本細則共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。 二、趨勢質(zhì)量看得好病安全別出事兒服務(wù)當我人看效率減少等待評價內(nèi)容漸清晰評審員同質(zhì)化標準依從性 學習能力 工作責任心 身體健康溝通交流能力管理同

3、質(zhì)化標準統(tǒng)一適合各級各類醫(yī)院 流程一致 多維度考查理念更新醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)效率人員待遇發(fā)展方式管理模式投資方式三個提高三個轉(zhuǎn)變優(yōu)質(zhì)醫(yī)院1、“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”理念2、以患者為中心的理念標準制定 追蹤方法 檢查重點 以病人為中心 質(zhì)量、安全、服務(wù) 3、常態(tài)化理念轉(zhuǎn)變忙一陣子 對付一下做法 與醫(yī)院日常管理緊密結(jié)合 D/C/B/A 優(yōu)于千分制 堅決反對作假行為 4、持續(xù)改進的理念 重點發(fā)現(xiàn)短板 講評指出不足 以便持續(xù)改進 坐得住聽得進 5、信息化管理理念定量評價與定性評價相結(jié)合 6、科學管理理念改經(jīng)驗管理為科學管理各級醫(yī)院管理者(院科）會運用管理工具 PDCA 應(yīng)用日常管理（7種工具） 1. 檢查表

4、（Worksheet) 2. 魚骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram) 3. 控制圖（Control Chart） 4. 排列圖（Pareto) 5. 散布圖 (Scatter) 6. 直方圖（Histogram) 7. 分層法 (Stratification) 方法創(chuàng)新 1、檢查方式 分組檢查： 6名評審員分三組 每組2名分有責任條款 共同條款 專業(yè)交叉 強調(diào)協(xié)作 體現(xiàn)團隊共識 體現(xiàn)多角度 多維度的檢查 綜合管理 醫(yī)療/藥事 護理/院感 共同條款書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價醫(yī)院評審申請書衛(wèi)生部門核查報告自評報告書 多家醫(yī)院評審帶教醫(yī)院現(xiàn)場評價管理系統(tǒng)（HAMS）

5、試用病案首頁醫(yī)療質(zhì)量分析DRGs分析醫(yī)療綜合能力評估門診患者滿意度調(diào)查（北京18所醫(yī)院）患者和護士滿意度調(diào)查（112家優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)）住院患者和職工滿意度調(diào)查（106家三級甲等醫(yī)院正在進行）從四個維度綜合評判醫(yī)院管理23現(xiàn)場：多層面的關(guān)注問題 多重耐藥菌管理合作機制有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 醫(yī)院相關(guān)管理協(xié)調(diào)體系是否健全（質(zhì)量、院感、藥事、護理） -體現(xiàn)醫(yī)院多層面、跨專業(yè)、多學科協(xié)作機制 -體現(xiàn)醫(yī)生、院感、藥師、微生物以室以及護理等合作（病歷、醫(yī)技報告、院感監(jiān)測、隔離措施等信息)?，F(xiàn)場：多視覺的觀察問題評審標準要求對全院的急救等備用藥品進行有效管理，藥學部和各相關(guān)科室有急救等備用

6、藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換，確保質(zhì)量與安全。 檢查方法: i. 采樣地點： 醫(yī)院重癥監(jiān)護室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、臨床醫(yī)技科室。ii. 采樣內(nèi)容： 存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。iii. 具體方法： 查看各科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式藥學部、護理部對急救等備用藥品管理情況定期檢查對存在問題及時整改，保障搶救時及時獲取 急救備用藥品管理 2、評價規(guī)則 避免評審員判定的片面性

7、 一個結(jié)論多角度 多方位檢查 判定 形成團隊共識 D A條款全體評審員討論達成共識， 人人簽字 減小評審員個人裁量權(quán) 262022/9/14天數(shù)時 間任 務(wù)地 點檢查第一天08:00-09:30開幕式，聽取院長匯報醫(yī)院會議室09:30-12:00現(xiàn)場檢查醫(yī)院12:00-13:30午餐并評審組共識會午餐就餐點14:30-18:00現(xiàn)場檢查醫(yī)院18:00-22:00晚餐及評審組共識會住地會議室檢查第二天08:30-09:00每日晨報醫(yī)院會議室09:00-12:00現(xiàn)場檢查醫(yī)院12:00-13:30午餐并評審組共識會午餐就餐點14:30-18:00現(xiàn)場檢查醫(yī)院18:00-22:00晚餐及評審組共識會

8、住地會議室3.加強溝通 達成共識 評審員 65家評價 以往檢查系統(tǒng)培訓(xùn) 必需 無需人數(shù) 少 多經(jīng)費成本 少 低 多高信息化 要求高 無特殊要求穩(wěn)定性 穩(wěn)定 不穩(wěn)定考核淘汰 有 無能力水平 同質(zhì)化 參差不齊醫(yī)院匯報 事先閱讀 當天聽取病案首頁 統(tǒng)計分析 隨意抽取結(jié)果判別 依據(jù)標準 根據(jù)經(jīng)驗4.評審員工作方法改進29 員工 資質(zhì)與工作一致性 心肺復(fù)蘇技能 患者安全目標知曉 科室授權(quán)管理情況 資源或人員調(diào)配能力 應(yīng)急內(nèi)容和角色 同工同酬情況 信息化對技術(shù)和管理支持 人30患者 知情同意理解 接受健康教育 診治風險防護 出院指導(dǎo) 人31設(shè)備 設(shè)備擺放是否滿足需要 維護記錄 信息管理程度 應(yīng)急需要 機3

9、2 藥品 標識和效期 管理符合要求 出現(xiàn)問題能否追溯 應(yīng)急需要能否滿足 搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范 合理使用監(jiān)控情況 藥品管理或服務(wù)信息化程度。 料33制度是否齊全、完善 是否符合需要、有操作性 是否定期修正 是否有時間標識法34 環(huán)境 各類標識 醫(yī)療廢物處理 消防設(shè)施檢修情況 潛在問題或危險 風險防護措施 隱私保護措施 展板 公共信息顯示能力 環(huán)5、必行項目：質(zhì)量管理分析會 時間：一般選擇第三天下午 1小時左右 選題：涉及面廣有現(xiàn)實意義的題目 如：圍手術(shù)期死亡PDCA分析 圍手術(shù)期并發(fā)癥防控分析 高值耗材的管理 題目由評審組提出，給醫(yī)院一天左右準備時間 參加對象：全體院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室

10、，涉及科室 發(fā)言次序：醫(yī)院主發(fā)言、各部門發(fā)言 評審組點評 PDCA循環(huán)的步驟4個階段8個步驟完成4個步驟，即P階段A PC D題找原因問找處理遺留問題鞏固成果檢 查實 施確定計劃對策三、護理管理病人安全是護理管理的基本目標等級評審，圍繞安全和舒適做文章 “Above all, Hospitals should do the patients no harm” 最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來傷害。 南丁格爾醫(yī)院護理組織管理醫(yī)院護理實踐醫(yī)院護理質(zhì)量績效評價指標醫(yī)院護理管理評價標準之架構(gòu)：從哪幾方面來確保病人安全？ 結(jié)構(gòu)質(zhì)量 過程質(zhì)量 結(jié)果質(zhì)量 （Structure） （Process） （Outco

11、me） （Donabedian） 質(zhì)量始于教育 質(zhì)量終于教育 （Kaoru Ishikawa） 評審共同關(guān)注關(guān)鍵質(zhì)量指標 結(jié)構(gòu)指標人力資源結(jié)構(gòu)病房護理人員總數(shù)與實際床位比1：0.4-病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.51（床位使用率93%）。-病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10 天） ICU床護比1：2.5手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比1：3臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)95%護理過程質(zhì)量的管理一、加強重要標識管理，保證工作準確二、加強執(zhí)行查對制度，減少不良隱患三、提高藥品安全管理，關(guān)注藥療效果四、嚴格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范，加強專科護理五、完善有效溝通機制，

12、正確執(zhí)行醫(yī)囑六、嚴格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染七、強化手術(shù)規(guī)范管理，保障手術(shù)安全八、防范意外傷害事件，減少壓瘡等并發(fā)癥九、規(guī)范護理文書管理，改善臨床質(zhì)量十、細節(jié)流程環(huán)節(jié)管理，提高整體質(zhì)量 護理結(jié)果質(zhì)量工作質(zhì)量(護理)（一）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率 （二）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率 （三）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 （四）住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度 (五) 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度 (六) 多重耐藥菌感染（七) 藥物不良反應(yīng)的觀察 護理-院感組檢查特點 特點：1、涵蓋面廣：第16章涉及護理院感，總共211條款2、分布面大：急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、介入、放射、檢

13、驗、血液凈化中心等40余臨床、醫(yī)技科室和部門3、涉及面寬：出院隨訪、健康教育、流程職責、優(yōu)質(zhì)護理、身份識別、安全核查、應(yīng)急預(yù)案、公益活動、手術(shù)分級、手術(shù)風險評估、手衛(wèi)生、危急值、輸血管理以及院內(nèi)感染相關(guān)等工作。 45手術(shù)室管理:分區(qū)、標識、培訓(xùn)、制度、常規(guī)、人員配備、手術(shù)安全核查、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械、物品消毒滅菌、高值耗材管理、醫(yī)療廢棄物處理、手衛(wèi)生、高危藥品、特殊藥品及標本管理。消毒供應(yīng)中心管理:布局設(shè)施、集中管理、配置人員、制度職責、清洗、消毒、消毒滅菌、培訓(xùn)。新生兒室管理:布局、設(shè)備設(shè)施、人員配備、培訓(xùn)、專項質(zhì)量、安全措施、身份識別、手衛(wèi)生、傳染病患兒隔離、暖箱、奶瓶等消毒。46血透室管

14、理:1、布局合理：（透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理區(qū)、治療室、接診室、污物處理區(qū)）等。2、 房屋、設(shè)施滿足正常工作需要。3、設(shè)備：至少配備10臺血液透析機、水處理設(shè)備，供氧裝置、中心負壓接口或負壓抽吸裝置 , 急救設(shè)備、除顫器、簡易呼吸器、搶救車。 4、信息化設(shè)備。5、質(zhì)量與安全管理。6、執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。473.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）C3.1.2.1.C.1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳

15、述患者姓名。3.1.2.1.C.2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.1.2.1.C.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。B3.1.2.1.B.1各科室嚴格執(zhí)行查對制度。3.1.2.1.B.2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、評審、總結(jié)、反饋，有改進措施。A3.1.2.1.A.1查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。1.查看資料。2.所查單元抽考護士對制度及流程的掌握情況。 3.現(xiàn)場查看護士核對方法。 4.查看職能部門對工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋的記錄。 5.查看病區(qū)的改進措施記錄及成效。

16、 3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（）C3.3.3.1.C.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。3.3.3.1.C.2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全評審、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并

17、向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，評審皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.3.3.1.C.3準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。3.3.3.1.C.4手術(shù)安全核查項目填寫完整。B3.3.3.1.B.1職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、評審、總結(jié)、反饋，有改進措施。A3.3.3.1.A.1手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率 100%。1.查相關(guān)規(guī)定。

18、2.查1-2份病人病歷記錄及實際執(zhí)行情況。 3.現(xiàn)場查看及查閱記錄。 4.查閱職能部門的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋級改進的相關(guān)記錄。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）C3.6.2.1.C.1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。3.6.2.1.C.2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.6.2.1.C.3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。B3.6.2.1.B.1信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)

19、出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。A3.6.2.1.A.1有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。1.抽查醫(yī)技部門人員是否知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，并能夠有效識別和確認。 2.查危急值報告記錄本是否填寫完善，記錄齊全，包括患者識別信息、危急值內(nèi)容、報告者信息、報告值班醫(yī)生時間及值班醫(yī)生簽名記錄。 3.從病歷查醫(yī)師接到危急值報告后是否及時追蹤、處置及記錄。 4.當醫(yī)技部門檢出危急值時，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)能自動報警提示出現(xiàn)危急值。 5.發(fā)現(xiàn)危急值后，醫(yī)技部門能將危急值通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病區(qū)并提示病區(qū)出現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。 6.網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)危急值自動彈出所在檢查/檢驗部門以及病區(qū)的電腦

20、窗口（？），提示發(fā)現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。若無人處理將有危急值窗口持續(xù)閃爍或報警提示。5321優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）【】1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。2有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率50%?！尽糠稀啊?，并1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明

21、顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護人員滿意度高。1.查看醫(yī)院、病區(qū)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標、措施。 2.抽查管理人員及護理人員對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標及內(nèi)涵的知曉率。 3.查看人力及其他保障情況4.查看病房記錄資料。 4.抽查激勵制度或文件，及落實情況。 5.查看護理質(zhì)量，現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)護患滿意度。5.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（）C5.3.3.1.C.1根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。5.3.3.1.C.2依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。B5.3.3.1.B.1依據(jù)患

22、者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。5.3.3.1.B.2科室對落實情況進行定期評審，對存在問題有改進措施。5.3.3.1.B.3主管部門對落實情況進行定期評審，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A5.3.3.1.A.1對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。1.全院病房實施“以病人為中心的整體護理工作模式，查看護理部、科、區(qū)制訂的實施方案。 2.查看病房責任護士工作職責及各班工作指引、流程，體現(xiàn)整體護理責任制。 3.抽查內(nèi)科、外科各2個病房；請每個病房2個責任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程。 4.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理，對照病歷檢查內(nèi)科、外科各2個病房各2名責任護士，對所負責3名患者情況的掌握程度。 5.查看職責審核情況，定期反饋，并提出建議。 6.查看護理部對責任制整體護理落實情況的追蹤和成效評價記錄。四