8M膽堿受體阻斷藥

1、膽堿受體阻斷藥（抗膽堿藥）M受體阻斷藥 阿托品 東莨菪堿 山莨菪堿（654-2）N受體阻斷藥 N1受體（神經(jīng)節(jié)阻斷藥) N2受體（骨骼肌松弛藥） 除極化性肌松藥（非競爭性肌松藥） 非除極化性肌松藥（競爭性肌松藥）膽堿受體阻斷藥（I）-M膽堿受體阻斷藥M-Cholinoceptor Blocking Drugs湖州師范學(xué)院授課提綱1.阿托品的作用機(jī)制、藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)；2.東茛菪堿、山茛菪堿的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用；3.阿托品合成代用品第一節(jié) 阿托品和阿托品類生物堿顛茄曼陀羅莨菪茄科植物顛茄(Atiopa belladonna L.)代表藥 阿托品 (atropine)通用名硫酸阿托品注

2、射液曾用名顛茄堿英文名ATROPINE SULFATE INJECTION拼音名LIUSUAN ATUOPIN ZHUSHEYE藥品類別胃腸解痙及胃動力藥性狀為無色透明液體。藥理毒理本品為典型的M膽堿受體阻滯劑。除一般的抗M膽堿作用解除胃腸平滑肌痙攣、抑制腺體分泌、擴(kuò)大瞳孔、升高眼壓、視力調(diào)節(jié)麻痹、心率加快、支氣管擴(kuò)張等外，大劑量時能作用于血管平滑肌，擴(kuò)張血管、解除痙攣性收縮，改善微循環(huán)。對心臟、腸和支氣管平滑肌作用比其他顛茄生物堿更強(qiáng)而持久。藥代動力學(xué)肌注后1520分鐘血藥濃度峰值，口服為12小時，作用一般持續(xù)46小時，擴(kuò)瞳時效更長。T1/2為3.74.3小時。主要通過肝細(xì)胞酶的水解代謝，約

3、有1350%在12小時內(nèi)以原形隨尿排出。適應(yīng)癥1、各種內(nèi)臟絞痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀。對膽絞痛、腎絞痛的療效較差；2、全身麻醉前給藥、嚴(yán)重盜汗和流涎癥；3、迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心失常，也可用于繼發(fā)于竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的室性異位節(jié)；4、抗休克；5、解救有機(jī)磷酸酯類中毒。用法用量1、皮下、肌肉或靜脈注射 成人常用量：每次0.30.5mg，一日 0.53 mg；極量：一次2mg。兒童皮下注射：每次0.010.02 mg/kg，每日23次。靜脈注射：用于治療阿斯綜合征，每次0.030.05 mg/kg，必要時15分鐘重復(fù)1次，直至面色潮紅、循環(huán)好轉(zhuǎn)、血壓回升、延長間隔

4、時間至血壓穩(wěn)定。 2、抗心律失常 成人靜脈注射0.51 mg，按需可12小時一次，最大量為2 mg。 3、解毒 1）用于銻劑引起的阿-斯綜合征，靜脈注射12 mg，1530 分鐘后再注射1mg，如患者無發(fā)作，按需每34小時皮下或肌內(nèi)注射 1mg。2）用于有機(jī)磷中毒時，肌注或靜注12 mg（嚴(yán)重有機(jī)磷中毒時可加大510倍），每1020分鐘重復(fù)，直到青紫消失，繼續(xù)用藥至病情穩(wěn)定，然后用維持量，有時需23天。 4、抗休克改善循環(huán) 成人一般按體重0.020.05mg/kg，用50%葡萄糖注射液稀釋后靜注或用葡萄糖水稀釋后靜滴。 5、麻醉前用藥 成人術(shù)前0.51小時，肌注0.5mg，小兒皮下注射用量為：

5、體重3kg以下者為0.1mg，79kg為0.2mg，1216kg為0.3mg， 2027kg為0.4mg，32kg以上為0.5mg。不良反應(yīng)不同劑量所致的不良反應(yīng)大致如下：0.5mg，輕微心率減慢，略有口干及少汗；1mg，口干、心率加速、瞳孔輕度擴(kuò)大；2mg，心悸、顯著口干、瞳孔擴(kuò)大，有時出現(xiàn)視物模糊；5mg，上述癥狀加重，并有語言不清、煩躁不安、皮膚干燥發(fā)熱、小便困難、腸蠕動減少；10mg以上，上述癥狀更重，脈速而弱，中樞興奮現(xiàn)象嚴(yán)重，呼吸加快加深，出現(xiàn)譫妄、幻覺、驚厥等；嚴(yán)重中毒時可由中樞興奮轉(zhuǎn)入抑制，產(chǎn)生昏迷和呼吸麻痹等。最低致死劑量成人約為80130mg，兒童為10mg。發(fā)燒、速脈、腹

6、瀉和老年人慎用。禁忌癥青光眼及前列腺肥大者、高熱者禁用。注意事項(xiàng)1、對其他顛茄生物堿不耐受者，對本品也不耐受。 2孕婦靜脈注射阿托品可使胎兒心動過速。 3、本品可分泌入乳汁，并有抑制泌乳作用。 4嬰幼兒對本品的毒性反應(yīng)極有敏感，特別是痙攣性麻痹與腦損傷的小兒，反應(yīng)更強(qiáng)，環(huán)境溫度較高時，因閉汗有體溫急驟升高的危險，應(yīng)用時要嚴(yán)密觀察。 5老年人容易發(fā)生抗M膽堿樣副作用，如排尿困難、便秘、口干（特別是男性），也易誘發(fā)未經(jīng)診斷的青光眼，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)即停藥。本品對老年人尤易致汗液分泌減少，影響散熱，故夏天慎用。 6、下列情況應(yīng)慎用：1）腦損害，尤其是兒童；2）心臟病，特別是心律失常，充血性心力衰竭、冠心

7、病、二尖瓣狹窄等；3）反流性食管炎、食管與胃的運(yùn)動減弱、下食管擴(kuò)約肌松弛，可使胃排空延遲，從而促成胃潴留，并增加胃-食管的反流；4）青光眼患者禁用，20 歲以上患者存在潛隱性青光眼時，有誘發(fā)的危險；5）潰瘍性結(jié)腸炎，用量大時腸能動度降低，可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，并可誘發(fā)加重中毒性巨結(jié)腸癥；6）前列腺肥大引起的尿路感染（膀胱張力減低）及尿路阻塞性疾病，可導(dǎo)致完全性尿潴留。 7、對診斷的干擾：酚磺酞試驗(yàn)時可減少酚磺酞的排出量。孕婦及哺乳期婦女用藥有關(guān)本品對孕婦的安全性尚不明確，孕婦使用需考慮用藥的利弊。本品可分泌至乳汁，并有抑制泌乳作用，哺乳期婦女慎用。兒童用藥兒童腦部對本品敏感，尤其發(fā)熱時，易引起中

8、樞障礙，慎用。老年患者用藥老年患者尤其年齡在60歲以上者，腺體分泌易受影響，慎用本品。藥物相互作用（1） 與尿堿化藥包括含鎂或鈣的制酸藥、碳酸酐酶抑制藥、碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽等伍用時，阿托品排泄延遲，作用時間和（或）毒性增加。（2） 與金剛烷胺、吩噻嗪類藥、其他抗膽堿藥、撲米酮、普魯卡因胺、三環(huán)類抗抑郁藥伍用，阿托品的毒副反應(yīng)可加劇。（3） 與單胺氧化酶抑制劑（包括呋喃唑酮、丙卡巴肼等）伍用時，可加強(qiáng)抗M膽堿作用的副作用。（4） 與甲氧氯普胺并用時，后者的促進(jìn)腸胃運(yùn)動作用可被拮抗。藥物過量靜脈每次極量2mg，超過上述用量，會引起中毒。最低致死量成人約 80130mg。用藥過量表現(xiàn)為動作笨拙不穩(wěn)、

9、神志不清、抽搐、呼吸困難心跳異常加快等。貯藏避光，陰涼、密閉保存。包裝有效期【體內(nèi)過程】1.給藥方式：po, sc, im, iv2.吸收: po吸收迅速，1 h血藥濃度達(dá)峰值，維持3-4 h，生物利用度50%3.分布: 血腦屏障 胎盤屏障4.消除: 腎排泄 1/3原形，2/3 代謝產(chǎn)物【作用機(jī)制】阻斷M受體（但對M受體亞型選擇性低）大劑量對Nn受體也有阻斷作用?！舅幚碜饔谩?阿托品的作用廣泛，各器官對阿托品的敏感性不一樣，從高到低依次為： 腺體分泌減少 瞳孔開大和調(diào)節(jié)麻痹 心率增快 膀胱和胃腸道平滑肌的興奮性下降 中樞作用【藥理作用】 【臨床用途】 【不良反應(yīng)】1.抑制腺體分泌唾液腺流涎癥口

10、干汗腺嚴(yán)重盜汗癥乏汗、皮膚干燥淚腺呼吸道腺體全身麻醉前給藥胃腺強(qiáng)弱【藥理作用】 【臨床用途】 【不良反應(yīng)】1.抑制腺體分泌唾液腺流涎癥口干汗腺嚴(yán)重盜汗癥乏汗、皮膚干燥淚腺呼吸道腺體全身麻醉前給藥胃腺強(qiáng)弱【藥理作用】 【臨床用途】 【不良反應(yīng)】2.眼（局部滴眼或全身給藥均出現(xiàn)）擴(kuò)瞳虹膜睫狀體炎檢查眼底驗(yàn)光配鏡（限于兒童） 升眼內(nèi)壓*青光眼禁用調(diào)節(jié)麻痹視力模糊【藥理作用】 【臨床用途】 【不良反應(yīng)】3.松弛內(nèi)臟平滑肌胃腸平滑肌胃腸絞痛便秘膀胱逼尿肌膀胱刺激癥小便困難*禁用于前列腺肥大膽管、輸尿管膽、腎絞痛（合用哌替啶）呼吸道、子宮強(qiáng)弱阿托品能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，對過度活動及痙攣者，其松弛作用較明顯

11、?！舅幚碜饔谩?【臨床用途】 【不良反應(yīng)】4 .心臟治療劑量（0.4mg0.6mg）阻斷節(jié)后纖維M1受體，HR短暫減慢較大劑量（12mg）阻斷竇房結(jié)M2受體，HR迷走神經(jīng)過度興奮緩慢型心律失常（如心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯）心悸、心律失常(增加心肌耗氧量)房室傳導(dǎo)加快【藥理作用】 【臨床用途】 【不良反應(yīng)】5.血管與血壓治療量無顯著影響較大劑量擴(kuò)張血管（改善微循環(huán)）感染性休克皮膚潮紅、溫?zé)狍w溫升高*伴HR和體溫的休克除外【藥理作用】 【臨床用途】 【不良反應(yīng)】6.CNS影響不明顯 興奮 興奮延腦、大腦過度興奮 多言、譫妄、幻覺、定向障礙、運(yùn)動失調(diào)、驚厥轉(zhuǎn)入抑制昏迷、呼吸麻痹CNS興奮與阻斷M2受體

12、及促進(jìn)突觸前膜ACh釋放有關(guān)通用名氫溴酸山莨菪堿注射液曾用名英文名ANISODAMINE HYDROBROMIDE INJECTION拼音名QINGXIUSUAN SHANLANDANGJIAN ZHUSHEYE藥品類別胃腸解痙及胃動力藥性狀本品為無色的澄明液體。藥理毒理本品是作用于M-膽堿受體的抗膽堿藥，有明顯外周抗膽堿作用，作用與阿托品相似或稍弱，能松馳平滑肌，解除微血管痙攣，故有解痙止痛和改善微循環(huán)作用。其擴(kuò)瞳和抑制腺體分泌的作用是阿托品的1/20-1/10。因不能通過血腦屏障，故中樞作用較弱。與阿托品相比，具有選擇性較高、毒副作用較低的優(yōu)點(diǎn)。藥代動力學(xué)本品的人體藥代動力學(xué)參數(shù)尚未見研究

13、。動物實(shí)驗(yàn)中，給大鼠靜脈注射后，15 分鐘以腎臟的含量最高，30分鐘以胰腺的含量最高。消除半衰期為40分鐘，38.8% 藥量從尿中排出。適應(yīng)癥用于感染中毒性休克、解救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、緩解平滑肌痙攣、眩暈癥。用法用量肌注：每次5-10mg每日1-2次；靜脈：感染中毒性休克：依病情決定劑量，成人靜注每次10-40mg，小兒每公斤體重0.3-2mg，每隔10-30分鐘重復(fù)給藥，也可將本品5-10mg加于5%葡萄糖液200ml中靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)延長給藥間隔，直至停藥，情況無好轉(zhuǎn)可酌情加量。有機(jī)磷中毒的解救用量視病情而定。不良反應(yīng)口干、面紅、輕度擴(kuò)瞳、視近物模糊等，個別患者有心率加快及排尿困難，多在

14、1-3小時消失，長期應(yīng)用無蓄積中毒。禁忌癥顱內(nèi)壓增高。 腦出血急性期及青光眼慎用。注意事項(xiàng)嚴(yán)重肺功能不全慎用。前列腺肥大等疾患忌用孕婦及哺乳期婦女用藥尚不明確。兒童用藥老年患者用藥尚不明確。藥物相互作用尚不明確。藥物過量用藥劑量過大可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀，中毒解救可應(yīng)用1%匹魯卡品（Pilocarpine）0.250.5ml，每隔15-20分鐘皮下注射一次。貯藏遮光、密封保存。包裝有效期 山莨菪堿又稱654， 其人工合成品稱為654-2 山莨菪堿(Anisodamine)與阿托品（Atropine）比較：1.對血管痙攣的解痙作用選擇性相對較高 *已廣泛取代阿托品用于治療感染性休克、內(nèi)臟平滑肌痙

15、攣2.抑制腺體、擴(kuò)瞳作用 阿托品（Atropine）3.不易透過血腦屏障（BBB）山莨菪堿(Anisodamine)通用名氫溴酸東莨菪堿注射液曾用名英文名SCOPOLAMINE HYDROBROMIDE INJECTION拼音名QINGXINSUAN DONGLANGDANGJIAN ZHUSHEYE藥品類別胃腸解痙及胃動力藥性狀本品為無色的澄明液體。藥理毒理本品為一種外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥。本品的外周作用較阿托品強(qiáng)而維持時間短，中樞作用以抑制為主，能抑制腺體分泌，解除毛細(xì)血管痙攣，改善微循環(huán)，擴(kuò)張支氣管，解除平滑肌痙攣；對大腦皮質(zhì)有鎮(zhèn)靜、安眠及呼吸中樞有興奮作用。藥代動力學(xué)研究不夠充分。適應(yīng)

16、癥用于麻醉前給藥，震顫麻痹，暈動病，躁狂性精神病，胃腸膽腎平滑肌痙攣，胃酸分泌過多，感染性休克，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。用法用量皮下或肌內(nèi)注射，一次0.30.5mg，極量一次0.5mg，一日1.5mg。不良反應(yīng)常有口干，眩暈，嚴(yán)重時瞳孔散大，皮膚潮紅，灼熱，興奮，煩躁，譫語，驚厥，心跳加快。禁忌癥（1） 對本品有過敏史者忌用。（2） 青光眼者禁用。注意事項(xiàng)前列腺肥大者慎用。皮下或肌內(nèi)注射時要注意避開神經(jīng)與血管。如需反復(fù)注射，不要在同一部位，應(yīng)左右交替注射，靜注時速度不宜過快。孕婦及哺乳期婦女用藥尚不確切。兒童用藥兒童用藥的方法劑量老年患者用藥老年患者患者用藥需注意呼吸和意識情況。藥物相互作用不能與抗抑

17、郁、治療精神病和帕金森氏病的藥物合用。藥物過量兒童用藥過量可出現(xiàn)抽搐，嚴(yán)重者致死。藥物過量可用巴比妥或水合氯醛解救，或用擬膽堿藥如新斯的明等對抗。貯藏遮光、密閉保存包裝有效期東莨菪堿 (scopolamine)抑制CNS作用強(qiáng)（鎮(zhèn)靜催眠）、欣快作用 麻醉前給藥 （優(yōu)于阿托品） 暈動病治療（與苯海拉明合用） 嘔吐、放射治療引起嘔吐 抗帕金森病 （中樞抗膽堿作用）東莨菪堿 (scopolamine)后馬托品 （Homatropine） 主要有擴(kuò)瞳及調(diào)節(jié)麻痹的作用，作用短暫 臨床上主要用于一般的眼科檢查 注意：調(diào)節(jié)麻痹作用不如Atropine所以兒童驗(yàn)光需用Atropine 一、合成擴(kuò)瞳藥 第二節(jié)

18、顛茄生物堿的合成、半合成代用品藥物濃度（） 擴(kuò)瞳作用 調(diào)節(jié)麻痹作用高峰（min）消退（天）高峰（min）消退（天）硫酸阿托品1.0304071013712氫溴酸后馬1.02.04060120.5112托品托吡卡胺0.51.020405環(huán)噴托酯0.53050110.251尤卡托品2.05.0301/121/4（無作用）幾種擴(kuò)瞳藥滴眼作用的比較溴丙胺太林（普魯本辛，propantheline bromide）1.對胃腸道平滑肌的解痙作用較強(qiáng)，有一定抑制胃液分泌的作用。2.用于胃、十二指腸潰瘍、胃腸痙攣、泌尿道痙攣、遺尿癥、胃腸嘔吐二、合成解痙藥貝那替秦（胃復(fù)康，benactyz

19、ine）叔胺（P.O）1.解痙、抑制胃液分泌、安定2.用于兼有焦慮的潰瘍病、腸蠕動亢進(jìn)、膀胱刺激癥哌侖西平 （ pirenzepine ）1.M1 、M4受體阻斷藥2.抑制胃酸及胃蛋白酶分泌3.用于消化性潰瘍的治療4.不易進(jìn)入中樞三、選擇性M受體阻斷藥本章重點(diǎn)1.阿托品的藥理作用、臨床用途和禁忌癥2.山莨菪堿的主要用途3.東莨菪堿的作用特點(diǎn)【藥理作用】1.抑制腺體分泌2.眼（擴(kuò)瞳、升眼內(nèi)壓、調(diào)節(jié)麻痹）3.解除內(nèi)臟平滑肌痙攣4.心臟（心率、傳導(dǎo)加快）5.血管與血壓（擴(kuò)血管抗休克） 6.CNS（先興奮后抑制）【臨床用途】1.解除平滑肌痙攣（內(nèi)臟絞痛）2.虹膜睫狀體炎、眼底檢查、驗(yàn)光配鏡（兒童）3.

20、制止腺體分泌（全麻前給藥、嚴(yán)重盜汗、流涎）4.抗緩慢型心律失常5.抗休克（感染性休克）6.有機(jī)磷酸酯類、毒蕈堿中毒解救創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關(guān)節(jié)脫位ICD號S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可

21、被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當(dāng)上臂過度外展外旋后伸時，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。

22、同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側(cè)者長，直尺檢查時可以令傷側(cè)放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、

23、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險。并發(fā)癥 (2)關(guān)節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位

24、不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習(xí)活動。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點(diǎn)，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復(fù)位；位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時亦可發(fā)生?？祻?fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼

25、痛時，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對年輕人如手法復(fù)位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動脈行經(jīng)胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相對比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個固定的支點(diǎn)，使腋動脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏

26、動消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴(yán)重時可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)治療，爭取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對于老年患者或有嚴(yán)重動脈硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動脈結(jié)扎術(shù)。 4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三

27、角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位35個月后多可恢復(fù)。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動時間過長，或未及時正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)活動受限。并發(fā)癥故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查

28、 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。 1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動復(fù)位。治療治療治療此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。 2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對側(cè)肩前部時，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。 (1)固定： 上臂保