入院護(hù)理評(píng)估單

1、入院護(hù)理評(píng)估單 蘭考縣中醫(yī)院 李艷蓉第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族科室床號(hào)住院號(hào)入院日期及時(shí)間入院診斷 中醫(yī) 西醫(yī)主管醫(yī)師第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。入院途徑平診急診其他:如轉(zhuǎn)入第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。入院方式步行扶入輪椅平車抱入其他第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估無(wú)有 部位 大小 分期： 第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。攜帶管道無(wú)有：如：輸液管、引流管、導(dǎo)尿管 吸氧管等通暢不通暢第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。過(guò)敏史無(wú)有 藥物名稱 如：青霉素 食物種類 如：蝦 其他如花粉、羽毛、螨蟲(chóng) 不明確第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。即往史無(wú)有 高血壓 糖尿病 冠心病

2、腦血管意外 其他：如風(fēng)濕病等第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。費(fèi)用支付醫(yī)保 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 離 休新農(nóng)合自 費(fèi)其 他第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。一、四診檢查 1 望 診第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。望 神有神倦怠煩躁恍惚譫語(yǔ)失神昏迷假神其他第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。面 色正常少華顴紅蒼白萎黃橘黃晦暗青紫黧黑其他第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。形 態(tài)動(dòng)作自如步履不穩(wěn)步履艱難不得平臥俯不欲臥其 他第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。情 志開(kāi)朗焦慮易怒憂郁思慮悲觀恐懼驚慌其他第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。皮 膚無(wú)異常粗糙黃染紫紺潮紅斑點(diǎn)破潰壓瘡其他第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。呼 吸平穩(wěn)氣短喘息過(guò)速過(guò)緩潮式間斷鼾聲其他第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。咳 嗽無(wú)有 干 咳 咳 喘

3、稀薄痰 黏稠痰 白 痰 黃 痰 其 他：如粉紅色泡沫痰、鐵銹色痰等第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。舌 苔薄白薄黃苔白苔黃苔白膩黃膩黑苔花剝少苔其他第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。舌 質(zhì)淡紅淡白暗紅紅青紫舌尖紅舌體胖大有齒痕其他第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。2 聞 診第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。聽(tīng)聲音正常音啞失音譫語(yǔ)呻吟語(yǔ)音低微喘息氣粗其他：失語(yǔ)、言語(yǔ)不清等第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。嗅氣味正常酸臭臭穢腐臭第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。大 便正常酸臭臭穢腐臭腥臭其他第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。婦女經(jīng)帶正常腥臭其他第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。病室氣味正常腐臭血腥味尿臊味壞蘋(píng)果味大蒜味其他第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。3 問(wèn) 診第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。寒

4、 熱正常惡寒發(fā)熱煩熱潮熱壯熱四肢不溫其他第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。汗正常無(wú)汗有汗自汗盜汗大汗其他第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。感 知正常疼痛 部位前額性質(zhì) 脹痛 發(fā)作時(shí)間持續(xù)瘙癢 部位 外陰性質(zhì) 瘙癢發(fā)作時(shí)間晚上麻木 部位左上肢 性質(zhì)麻木發(fā)作時(shí)間間斷第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)?？?渴不渴口渴欲飲：高熱、糖尿病口渴不欲飲：腹水、水腫其他第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。聽(tīng) 力正常下降耳聾（左、 右）其他：如耳鳴第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。視 力正常下降失明（左、右）其他第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。睡 眠正常失眠多夢(mèng)嗜睡其他輔助藥物：如安定片第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。飲 食正常納呆納差饑不欲食多食善饑食后即吐其他第三十五頁(yè)，共五十

5、七頁(yè)。大 便正常便秘便溏泄瀉排便不爽里急后重其他第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。小 便正常短赤尿頻尿急清長(zhǎng)余瀝不盡小便失禁其他第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。月 經(jīng)正常月經(jīng)不調(diào)先期后期行經(jīng)腹痛崩漏絕經(jīng)閉經(jīng)其他第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。白 帶正常量多色黃清稀腥味臭味其他第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。4切 脈第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。切 脈正常浮沉遲數(shù)弦滑澀洪細(xì)結(jié)代其他第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。指 紋淡紅紅青紫第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。脘 腹正常脹滿痛而喜按痛而拒按得熱痛減其他第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。二、心理、社會(huì)方面家庭關(guān)系：和睦 緊張生活自理能力：可自理 需要協(xié)助 不能自理社交/適應(yīng)能力：強(qiáng) 一般 差宗教信仰：有 無(wú)第四十四

6、頁(yè)，共五十七頁(yè)。三、辯 證1.病因：外感六淫：風(fēng) 寒 暑 濕 燥 熱（火飲食：不節(jié) 不潔勞倦外傷其他第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。三、辯 證2.病位: 五臟: 心 肝 脾 肺 腎 六腑: 小腸 胃 大腸 膀胱 三焦奇恒之腑: 腦 髓 骨 脈 膽 子宮第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。三、辯 證3.病性:六淫:風(fēng) 寒 暑 濕 燥 熱（火）氣滯血瘀痰飲氣虛血虛陰虛陽(yáng)虛其他第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。四、護(hù)理宣教入院指導(dǎo):特殊檢查指導(dǎo):B超、CT、血糖等特殊治療指導(dǎo)：如胃鏡、全麻等健康指導(dǎo)：安全指導(dǎo)：如頭暈者，下床時(shí)勿過(guò)猛以免摔倒。心梗者絕對(duì)臥床第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。五、特殊護(hù)囑如：BID測(cè)血壓、Q4H測(cè)體溫、備皮、

7、術(shù)前禁食水6H。觀察引流管，導(dǎo)尿管的情況。觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化。Q6H靜點(diǎn)甘露醇125ML。第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。責(zé)任護(hù)士簽字： 年 月 日 時(shí) 分護(hù)士長(zhǎng)簽字： 年 月 日 時(shí) 分第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。住院病人入院護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫(xiě)要求1住院病人入院護(hù)理評(píng)估單是患者入院后由主管護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)估完畢。2凡是辦理入院手續(xù)的病人都要建立入院護(hù)理評(píng)估單和出院指導(dǎo)單。3住院病人入院護(hù)理評(píng)估單采用表格形式，凡欄目前有“”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“”，若無(wú)合適的選擇，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫(xiě)具體的內(nèi)容。4中西醫(yī)診斷可選擇主要診斷

8、12個(gè)。5使用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫(xiě)，字體工整，頁(yè)面整潔，各項(xiàng)填寫(xiě)齊全。6護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在72小時(shí)審閱完畢并簽字。第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。出院指導(dǎo)單科別： 姓名： 床號(hào)： 住院號(hào)：入院日期：手術(shù)日期：手術(shù)名稱：出院日期：出院診斷：中醫(yī)：西醫(yī)：疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈 穩(wěn)定 好轉(zhuǎn) 惡化 自動(dòng)出院 死亡第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。一、出院評(píng)估（一）心里狀態(tài) ：穩(wěn)定 焦慮 壓抑 其它（二）自理能力：自理 協(xié)助 依賴（三）對(duì)宣教理解程度：完全理解 部分理解 不理解第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。二、健康指導(dǎo)原則：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志調(diào)節(jié)： 精髓（三）飲食調(diào)理：（四）用藥指導(dǎo)：（五）特殊指導(dǎo)：第五十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)士： 護(hù)士長(zhǎng)：日期： 年 月 日第五十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。住院病人出院指導(dǎo)單書(shū)寫(xiě)要求1使用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫(xiě)，字體工整，頁(yè)面整潔，各項(xiàng)填寫(xiě)齊全。2有選項(xiàng)的在相應(yīng)選項(xiàng)下方打“”。若無(wú)選