三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）

1、PAGE PAGE 19三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿） TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc308602727 第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能 PAGEREF _Toc308602727 h 1 HYPERLINK l _Toc308602728 第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施 PAGEREF _Toc308602728 h 1 HYPERLINK l _Toc308602729 第二章 隊(duì)伍建設(shè) PAGEREF _Toc308602729 h 1 HYPERLINK l _Toc308602730 第三章 臨床科室建設(shè) PAGEREF _Toc308

2、602730 h 2 HYPERLINK l _Toc308602731 第四章 重點(diǎn)專科建設(shè) PAGEREF _Toc308602731 h 3 HYPERLINK l _Toc308602732 第五章 中藥藥事管理 PAGEREF _Toc308602732 h 4 HYPERLINK l _Toc308602733 第六章 中醫(yī)護(hù)理 PAGEREF _Toc308602733 h 4 HYPERLINK l _Toc308602734 第七章 文化建設(shè) PAGEREF _Toc308602734 h 4 HYPERLINK l _Toc308602735 第八章 預(yù)防保健 PAGERE

3、F _Toc308602735 h 5 HYPERLINK l _Toc308602736 第二部分 綜合服務(wù)能力 PAGEREF _Toc308602736 h 5 HYPERLINK l _Toc308602737 第一章 基本要求與醫(yī)院服務(wù) PAGEREF _Toc308602737 h 5 HYPERLINK l _Toc308602738 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) PAGEREF _Toc308602738 h 5 HYPERLINK l _Toc308602739 二、醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc308602739 h 6 HYPERLINK l _Toc308602

4、740 三、應(yīng)急管理 PAGEREF _Toc308602740 h 6 HYPERLINK l _Toc308602741 第二章 患者安全 PAGEREF _Toc308602741 h 7 HYPERLINK l _Toc308602742 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 PAGEREF _Toc308602742 h 7 HYPERLINK l _Toc308602743 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 PAGEREF _Toc308602743 h 7 HYPERLINK l _Toc308602744 二、醫(yī)療技術(shù)管理 PAGEREF _Toc308602744 h 7 HYPERLINK l _T

5、oc308602745 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理 PAGEREF _Toc308602745 h 8 HYPERLINK l _Toc308602746 四、其他科室質(zhì)量管理 PAGEREF _Toc308602746 h 9 HYPERLINK l _Toc308602747 五、病歷（案）質(zhì)量管理 PAGEREF _Toc308602747 h 13 HYPERLINK l _Toc308602748 第四章 藥事管理 PAGEREF _Toc308602748 h 14 HYPERLINK l _Toc308602749 第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 PAGEREF _Toc308602749 h

6、14 HYPERLINK l _Toc308602750 第六章 醫(yī)院管理 PAGEREF _Toc308602750 h 15 HYPERLINK l _Toc308602751 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) PAGEREF _Toc308602751 h 15 HYPERLINK l _Toc308602752 一、XX配置指標(biāo) PAGEREF _Toc308602752 h 15 HYPERLINK l _Toc308602753 二、工作負(fù)荷指標(biāo) PAGEREF _Toc308602753 h 16 HYPERLINK l _Toc308602754 三、治療質(zhì)量指標(biāo) PAGEREF _

7、Toc308602754 h 16 HYPERLINK l _Toc308602755 四、工作效率指標(biāo) PAGEREF _Toc308602755 h 16 HYPERLINK l _Toc308602756 五、患者負(fù)擔(dān)指標(biāo) PAGEREF _Toc308602756 h 16 HYPERLINK l _Toc308602757 六、資產(chǎn)運(yùn)營指標(biāo) PAGEREF _Toc308602757 h 17 HYPERLINK l _Toc308602758 七、科研成果指標(biāo)（評(píng)審前五年） PAGEREF _Toc308602758 h 17 HYPERLINK l _Toc308602759 八

8、、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) PAGEREF _Toc308602759 h 17 HYPERLINK l _Toc308602760 九、其他指標(biāo) PAGEREF _Toc308602760 h 18第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。 二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施，并按照年度進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨

9、床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效作為重要指標(biāo)。四、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。 五、認(rèn)真組織實(shí)施中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)相關(guān)項(xiàng)目。第二章 隊(duì)伍建設(shè)一、參照關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知配備人員。二、建立符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理規(guī)范，對其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的考核、評(píng)價(jià)有中醫(yī)藥的內(nèi)容和要求，建有專業(yè)技術(shù)檔案。三、制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。四、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。第三章 臨床科室建

10、設(shè)一、按照有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室名稱不得含有 “中西醫(yī)結(jié)合”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。二、參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。三、制定并實(shí)施常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結(jié)合特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。四、實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。五、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)

11、病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。六、嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。七、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員掌握本?？频闹嗅t(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)一、省級(jí)以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要

12、求。二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對中西醫(yī)結(jié)合治療重點(diǎn)病種的難點(diǎn)。 三、制定并實(shí)施本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c(diǎn)病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對中西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中西醫(yī)結(jié)合治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。四、按照有關(guān)規(guī)定推廣中醫(yī)診療方案和臨床路徑五、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。六、開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。七、建立重點(diǎn)?？蒲芯渴液蛯？菩畔?，開展提高中西

13、醫(yī)結(jié)合臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院中藥藥事管理工作符合要求。二、中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。三、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片管理規(guī)范。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。六、嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知。七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。八、加強(qiáng)臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理，促進(jìn)安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護(hù)理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作。二、執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程，積極開展辨證施護(hù)。三、護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章 文化建

14、設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 預(yù)防保健一、為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐。二、按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范（試行），合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺(tái)。三、按照中醫(yī)特色健XX障服務(wù)模式服務(wù)基本規(guī)范（試行）規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。四、積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分 綜合服務(wù)能力第一章 基本要求與醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位

15、。（二）醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求。（三）醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時(shí)救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。三、應(yīng)急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府

16、制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。第二章 患者安全一、確立查對制度，識(shí)別患者身份。二、確立手術(shù)安全核查制度。三、建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡

17、發(fā)生。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合

18、醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對X開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 （四）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，

19、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。3.由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。1.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程

20、序與措施，并遵照實(shí)施。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4.及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。5.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解讀病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1.醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制。3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期監(jiān)測制度、環(huán)境

21、保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理1.實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。6.手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。7.成立質(zhì)量與

22、安全管理小組，能定期進(jìn)行圍術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)，有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、反饋、改進(jìn)、控制體系。1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配置合理。2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。3.患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。4.實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5.有麻醉復(fù)X室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。6.建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7.建立麻醉科與輸血科的有效溝通

23、，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。8.成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。1.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。2.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。3.對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)X技能。5.對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)

24、量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。6.成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。1.執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理辦法處理廢物。4.開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。5.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)。1.落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)

25、血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理文件，并進(jìn)行培訓(xùn)。2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4.開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5.落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6.輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。7.開展室內(nèi)質(zhì)量控制

26、，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評(píng)。1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。3.按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離

27、技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、病歷（案）質(zhì)量管理（一）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，病案管理人員中非相關(guān)專業(yè)的人員比例50%。配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM

28、-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。第四章 藥事管理第五章 護(hù)理質(zhì)量管理一、護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。二、護(hù)理人力XX配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力XX的預(yù)案。三、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。四、臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。第六章 醫(yī)院

29、管理一、依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。二、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。三、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。五、實(shí)行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、XX配置指標(biāo)（一）實(shí)際開放床位、省級(jí)以上重點(diǎn)?？茖?shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。（二）全院員工總數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、中西醫(yī)結(jié)合人員數(shù)、藥學(xué)人員數(shù)、中藥人員數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)的護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。（三）醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（四）醫(yī)療設(shè)備數(shù)，中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)。（五）中藥飲片品種數(shù)，中成藥品種數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑品種數(shù)。二、工作負(fù)荷指標(biāo)（一）年門診人次、健康體檢人次、中醫(yī)體檢人次，年急診人次、留觀人次