RA和AS的圍手術(shù)期治療2013-6-9課件

1、RA和AS的圍手術(shù)期治療解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科王炎焱McInnes IB & Schett G Nature Reviews Imm. 2007免疫介導(dǎo)的功能紊亂RA 一種慢性疾病AS-慢性炎性疾病中軸疾病 骶髂關(guān)節(jié)炎,脊椎炎 泌尿道 泌尿生殖道反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外周疾病關(guān)節(jié)炎, 附著點(diǎn)炎, 指趾炎 眼 葡萄膜炎皮膚 銀屑病RA晚期表現(xiàn) 手 術(shù)AS晚期表現(xiàn) 手 術(shù) RA與AS的治療常規(guī)NSAIDs(雙氯芬酸)激素（甲強(qiáng)龍）MTXLEFDMARDsRA與AS的治療常規(guī)緩解癥狀藥物NSAIDs糖皮質(zhì)激素甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶等免疫抑制劑或調(diào)節(jié)劑傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）生物制劑類改善病

2、情抗風(fēng)濕藥阿達(dá)木單抗等TNF拮抗劑及其他機(jī)制生物制劑功能鍛煉手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2010; 14(4): 265-270中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2010; 14(8): 557-559常用NSAIDs藥物NSAIDs在圍手術(shù)期應(yīng)盡量少用傳統(tǒng)NSAIDs對COX-1產(chǎn)生可逆的抑制作用，從而阻斷血小板釋放血栓素A2，影響血小板的聚集，最終導(dǎo)致出血時(shí)間延長,手術(shù)前停用4-5倍藥物半衰期阿司匹林對COX-1的抑制作用是不可逆的，而正常血小板的壽命是10 d左右，手術(shù)前要停用阿司匹林7-10 d患者有心腦血管疾病的高危因素，停用阿司匹林可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后

3、果應(yīng)當(dāng)在停用阿司匹林前咨詢心腦血管專業(yè)的專家，并且停藥時(shí)間越短越好選擇性COX-2抑制劑無抑制COX-1作用，不影響血小板的聚集，可以更安全地應(yīng)用于圍手術(shù)期 動(dòng)物研究示NSAIDs可能影響傷口及骨的愈合，傳統(tǒng)NSAIDs及選擇性COX-2抑制劑均可見到糖皮質(zhì)激素 RA早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以延緩關(guān)節(jié)骨破壞Hafstrom I , et al. Ann Rheum Dis 2009;68:508-513RA患者在前2年接受或未接受皮質(zhì)激素治療4年后關(guān)節(jié)的影像學(xué)進(jìn)展情況糖皮質(zhì)激素 持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的RA患者，為避免手術(shù)及應(yīng)激導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌相對不足，均應(yīng)在圍手術(shù)期給予激素保護(hù)治療DMARDs-甲

4、氨蝶呤MTX是治療活動(dòng)期RA的首選藥物1 MTX可以和其他藥物聯(lián)合使用 2 低活動(dòng)度的患者可以單用MTX 3 以前使用過MTX以外的DMARDs的活動(dòng)期患者也應(yīng)使用MTXvan Dongen H, et al. Arthritis Rheum. 2007; 56: 1424-32.MTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎進(jìn)展為RAMTX減緩影像學(xué)進(jìn)展MTX-Anchor drug/治療RA錨藥大劑量(20-30mg/w)較小劑量(7.5-15mg/w)更有效小劑量長期有效、安全其他DMARD單藥治療并不優(yōu)于MTXMTX在圍手術(shù)期應(yīng)用一項(xiàng)回顧性研究均顯示，圍手術(shù)期服用MTX并未增加接受擇期骨科手術(shù)的RA患

5、者發(fā)生局部感染或傷口延遲愈合等并發(fā)癥的概率另外一項(xiàng)前瞻性研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)Murata K, et al. Mod Rheumatol. 2006,16(1):14-19Sany J,et al. J Rheumatol.1993,20(7):1129-1132MTX在圍手術(shù)期應(yīng)用一項(xiàng)有關(guān)MTX的多國專家共識建議，MTX在擇期骨科手術(shù)的圍手術(shù)期無需減量，可以持續(xù)應(yīng)用學(xué)者提出，在合并有腎臟、呼吸及肝功能不全等其他并發(fā)癥的患者中，仍應(yīng)考慮術(shù)前1周、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1周停用MTX 來氟米特在圍手術(shù)期應(yīng)用RA、AS圍手術(shù)期用來氟米特的數(shù)據(jù)還有限1個(gè)研究觀察了16例RA患者聯(lián)合MTX和來氟米特，3個(gè)患者

6、在關(guān)節(jié)矯形手術(shù)后出現(xiàn)感染 最近研究顯示RA關(guān)節(jié)矯形手術(shù)患者應(yīng)用來氟米特增加術(shù)后傷口不愈合的發(fā)生Delank KS, et al. Z Or-thop Ihre Grenzgeb 2002;140(5):555-60Fuerst M, et al. RheumatolInt 2006 May 31來氟米特在圍手術(shù)期應(yīng)用來氟米特的代謝產(chǎn)物 A77 1726 半衰期為2周停藥2個(gè)月才對圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響較小 不建議已經(jīng)應(yīng)用來氟米特的患者在手術(shù)前停用圍手術(shù)期是否引起感染的風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)有爭議，因此還需要更多的觀察柳氮磺吡啶在圍手術(shù)期應(yīng)用臨床上還缺乏SSZ在圍手術(shù)期用藥的數(shù)據(jù)SSZ半衰期為6-10小時(shí)，主要

7、通過腎臟排泄沒有研究觀察在圍手術(shù)期多久停SSZ合適,因?yàn)樾g(shù)后患者腎小球?yàn)V過率下降，SSZ至少在術(shù)前一天停藥硫唑嘌呤一項(xiàng)回顧性研究觀察矯形手術(shù)患者圍手術(shù)期使用AZA是安全的一項(xiàng)多因素分析示圍手術(shù)期患者使用AZA不會(huì)影響傷口的愈合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示AZA不影響傷口的愈合AZA是在腎移植手術(shù)后最早應(yīng)用的免疫抑制劑，這個(gè)藥物被認(rèn)為是安全的，建議手術(shù)前一天停用Escalante A, et al. J Rheumatol 1995;22:1844-51.Arumugam S, et al. Surg Gynecol Obstet 1971;133:72-4.硫酸羥氯喹一個(gè)回顧性研究觀察了RA患者在圍手術(shù)期服

8、用HCQ的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示藥物應(yīng)用和手術(shù)后并發(fā)癥無相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)在RA患者應(yīng)用HCQ時(shí)行足和踝關(guān)節(jié)手術(shù)未發(fā)現(xiàn)增加術(shù)后感染和傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn) Escalante A, et al.J Rheumatol 1995;22:1844-51.Bibbo C, et al. Foot Ankle Int.2003;24:40-4.硫酸羥氯喹HCQ曾經(jīng)有用于防止矯形手術(shù)術(shù)后靜脈血栓的治療，安全性較好，術(shù)后出血和傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)未增加HCQ半衰期為40-50天，藥物毒性較低，圍手術(shù)期患者不需停用RA與AS的治療常規(guī)：生物制劑自身抗原觸發(fā)事件樹突狀細(xì)胞自身抗原阿巴西普抑制T細(xì)胞共刺激活化的巨噬細(xì)胞T細(xì)胞細(xì)胞因子

9、靶點(diǎn)利妥昔單抗抑制B細(xì)胞B細(xì)胞 細(xì)胞靶點(diǎn)破骨細(xì)胞托珠單抗抑制IL-6破骨細(xì)胞TNF拮抗劑炎癥滑膜和血管翳Scott DL. Clin Pharmacol Ther. 2012; 91(1): 30-43根據(jù)作用靶點(diǎn)可分為： TNF拮抗劑 阿達(dá)木單抗 英夫利西單抗 依那西普 其他作用機(jī)制生物制劑 利妥昔單抗 阿巴西普 托珠單抗在中國具有治療適應(yīng)癥的生物制劑包括：阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗和依那西普TNF抑制劑全人源1st 鼠源2nd 嵌合3rd 人源化10% 鼠蛋白人源(無鼠蛋白)25% 鼠蛋白100% 鼠蛋白英夫利西單抗CDP571CDP870(賽妥珠單抗)MAK195阿達(dá)木單抗根據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不

10、同，可分為： 鼠源性 嵌合體 全人源不同TNF-拮抗劑的比較TNF抑制劑治療RA療效安慰劑阿達(dá)木單抗20 mg eow阿達(dá)木單抗80 mg eow阿達(dá)木單抗40 mg eoweow = 兩周一次Weinblatt ME, et al. Arthritis Rheum 2003;48:35450102030405060708005101520時(shí)間（周）24ACR20 反應(yīng)率 (%)Slide 35AS接受TNF抑制劑2年療效Infliximab (ASSERT)1Etanercept2Adalimumab (ATLAS)31. Braun J et al. Arthritis Rheum 200

11、8;59:1270-8 2. Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:922-9WeeksN = 201 199 166 138 128 95 311 296 261 N = 接受治療的患者人數(shù)*數(shù)據(jù)來自不同的研究, 沒有“頭對頭“的直接比較TNF抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用TNF抑制劑治療炎性關(guān)節(jié)炎有較好的療效TNF抑制劑可有效的緩解疾病活動(dòng)度和關(guān)節(jié)破壞RA、AS患者如果需要行手術(shù)治療圍手術(shù)期TNF抑制劑如何用才合理呢?TNF抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用TNF

12、抑制劑能否在圍手術(shù)期安全應(yīng)用目前還存在爭議已經(jīng)發(fā)表的數(shù)篇有關(guān)TNF抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用的文章結(jié)論并不完全一致有研究對比了16例持續(xù)應(yīng)用及15例未持續(xù)應(yīng)用TNF抑制劑的RA患者接受擇期足部關(guān)節(jié)手術(shù)后傷口感染及延遲愈合的發(fā)生率，兩組之間無明顯差異一項(xiàng)回顧性分析將接受擇期骨科手術(shù)的RA患者 分為持續(xù)應(yīng)用TNF抑制劑組、圍手術(shù)期停用TNF抑制劑及從未應(yīng)用過TNF抑制劑組。隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后早期+晚期感染的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異一項(xiàng)回顧性分析了91例接受骨科手術(shù)的RA患者30d內(nèi)發(fā)生深部感染的情況 多因素分析結(jié)果顯示有TNF抑制劑暴露史的患者發(fā)生深部感染的危險(xiǎn)要比沒有應(yīng)用TNF抑制劑的患者高5倍另一回顧性研究也指出應(yīng)用TNF抑制劑組患者的手術(shù)部位感染及深靜脈血栓發(fā)生率都高于應(yīng)用傳統(tǒng)DMARDs組TNF抑制劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用目前缺乏大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照研究尚不能明確TNF抑制劑究竟是否與術(shù)后感染等并發(fā)癥有關(guān)多數(shù)TNF抑制劑的應(yīng)用指南中建議應(yīng)用TNF抑制劑的患者接受擇期骨科手術(shù)時(shí)，應(yīng)術(shù)前停藥45個(gè)藥物半衰期，并于術(shù)后傷口愈合及排除感染后繼續(xù)應(yīng)用 總結(jié)為避免NSAIDs的抗血小板作用及對傷口愈合的不良影響，圍手術(shù)期應(yīng)盡量少用NSAIDs對持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)在圍手術(shù)期給予激素保護(hù)治療，并根據(jù)手術(shù)類型決定應(yīng)用激素的劑量MTX及HCQ在圍手術(shù)期可以安全應(yīng)用