機(jī)械通氣撤機(jī)方法

1、機(jī)械通氣撤離 基本方法、新方法、輔助伎倆第1頁(yè)21自主呼吸試驗(yàn)SBTPSVSIMV(+PSV)2指令分鐘通氣MMV適應(yīng)性支持通氣ASV自動(dòng)管路賠償ATC容量支持VSRT引導(dǎo)撤機(jī)方案以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)撤機(jī)3基本方法新興方法輔助伎倆自然覺(jué)醒試驗(yàn)SAT離床活動(dòng)第2頁(yè)P(yáng)ART 1基本方法之SBT定義流程SBT篩查指標(biāo)SBT方法結(jié)果判斷-不耐受征象快速撤機(jī)逐步撤機(jī)第3頁(yè)2.流程是指利用T管或低支持水平自主呼吸模式于有創(chuàng)通氣患者，經(jīng)過(guò)短時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察, 以評(píng)價(jià)患者是否能完全耐受自主呼吸 試驗(yàn)。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Spontaneous Breathing Trials1、患者篩查2、人員準(zhǔn)備（患者本身、醫(yī)務(wù)人

2、員、醫(yī)療環(huán)境）3、SBT-連續(xù)監(jiān)測(cè)耐受SBT，考慮撤機(jī)拔管出現(xiàn)不耐受征象，立刻停頓SBT恢復(fù)完全通氣支持，等候下次嘗試1.定義第4頁(yè)3.SBT篩查：自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Spontaneous Breathing Trials客觀指標(biāo)：1、氧合充分（FiO20.40-0.50時(shí)PO260mmHg;PEEP5-8cmH 2O;P/F150-200）2、心血管系統(tǒng)情況穩(wěn)定（心臟速率100次/分;血壓穩(wěn)定;無(wú)或最小量升壓藥）3、無(wú)發(fā)燒（即溫度約37）4、沒(méi)有顯著呼吸性酸中毒第5頁(yè)3.SBT篩查：自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Spontaneous Breathing Trials5、充分血紅蛋白（比如810

3、g / dl）6、良好意識(shí)狀態(tài)（比如，格拉斯哥昏迷評(píng)分13，沒(méi)有連續(xù)鎮(zhèn)靜劑輸注）7、穩(wěn)定代謝狀態(tài)（比如，可接收電解質(zhì)水平）主觀評(píng)價(jià)：1、疾病急性期癥狀環(huán)境;2、醫(yī)生認(rèn)為能夠撤機(jī)3、有足夠咳嗽能力第6頁(yè)4.SBT方法自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Spontaneous Breathing TrialsT管法零支持水平PSV或CPAP模式呼吸機(jī)法低水平PSV（5-7cmH2O）低水平PSV聯(lián)合低水平PEEP或CPAP需要醫(yī)護(hù)人員親密監(jiān)測(cè)有提供穩(wěn)定FiO2、監(jiān)測(cè)、報(bào)警等優(yōu)勢(shì)克服額外阻力、維持肺容積、克服內(nèi)源性PEEP、改進(jìn)氧合首次SBT時(shí)提議使用第7頁(yè)模式特點(diǎn)依據(jù)人工氣道內(nèi)徑和患者吸氣流速來(lái)改變支持壓力能賠

4、償氣管插管上流量依賴性壓力降低自動(dòng)管路賠償（ATC）Automatic Tube Compensation撤機(jī)中應(yīng)用評(píng)價(jià)使用于SBT中，地位同低水平PSV和CPAP動(dòng)態(tài)調(diào)整支持壓力賠償額外WOB（優(yōu)于PSV）沒(méi)有數(shù)據(jù)證實(shí)其能優(yōu)化SBT撤機(jī)第8頁(yè)5.結(jié)果判斷-不耐受征象：假如患者耐受SBT達(dá) 30120分鐘，考慮撤機(jī)拔管征象：焦慮，躁動(dòng)，出汗，精神狀態(tài)改變連續(xù)呼吸頻率超出35次/min連續(xù)SpO2小于90心率改變大于20，或心率大于120-140次/min收縮壓大于180mmHg或小于90mmHg自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Spontaneous Breathing Trials第9頁(yè)患者在SBT期間

5、不應(yīng)該有過(guò)大壓力出現(xiàn)不耐受征象，則立即終止SBT，恢復(fù)通氣支持。SBT不成功患者應(yīng)該：恢復(fù)全方面通氣支持二十四小時(shí)在此期間，主動(dòng)確定和糾正失敗原因重新評(píng)定患者，滿足行SBT條件，則每二十四小時(shí)重復(fù)SBT。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Spontaneous Breathing TrialsSBT優(yōu)點(diǎn)：能早期且頻繁地測(cè)試患者自主呼吸能力第10頁(yè)6.快速撤機(jī)： 僅因?yàn)榧毙园Y狀需要呼吸支持，癥狀緩解后，經(jīng)30-120min SBT經(jīng)過(guò)，即可快速停機(jī)拔管。這類患者應(yīng)符合以下特點(diǎn)：機(jī)械通氣72h內(nèi)意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定自主呼吸頻率、分鐘通氣量、血?dú)馑缴锌蔁o(wú)心功效不全無(wú)潛在心血管、肺、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉疾病無(wú)必須維持人工氣道

6、理由（如分泌物過(guò)多）自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Spontaneous Breathing Trials第11頁(yè)7.逐步撤機(jī)： SBT和通氣支持穿插進(jìn)行，逐步增加SBT時(shí)間（5min120min）直到能夠長(zhǎng)時(shí)間停機(jī)，該過(guò)程可連續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。機(jī)械通氣72h以上氧合、通氣、心血管情況都在臨界值附近 對(duì)這類病人應(yīng)該主動(dòng)尋找和處理通氣依賴全部原因，應(yīng)嘗試撤機(jī)最少3個(gè)月，除非有顯著不可逆轉(zhuǎn)疾病存在。 而顯著需要長(zhǎng)時(shí)間通氣輔助患者應(yīng)考慮氣切。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）Spontaneous Breathing Trials第12頁(yè)P(yáng)ART 1基本方法之PSV第13頁(yè)P(yáng)SV撤機(jī)方法：壓力支持通氣（PSV）Press

7、ure Support VentilationPSV模式提供完全通氣支持支持壓力從當(dāng)前耐受水平降低2-4cmH2O重新評(píng)定耐受情況耐受則維持并等候下一次降低（天天兩次）不耐受則返回上一個(gè)值并重新評(píng)定PSV逐步降低到極低水平（5-8cmH20）直接進(jìn)行拔管，或者進(jìn)行30至120分鐘SBT。第14頁(yè)P(yáng)ART 1基本方法之SIMV第15頁(yè)SIMV撤機(jī)方法：流程類似PSV撤機(jī)法，其開(kāi)始時(shí)間有兩種方法：1、維持正常支持水平到患者癥狀有顯著改進(jìn)2、基本情況穩(wěn)定后立刻開(kāi)始降低支持頻率到4-8次/min，迫使患者做更多功。同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）Synchronized Intermittent Mand

8、atory Ventilation作為撤機(jī)方法，使用SBT和PSV優(yōu)于使用SIMV第16頁(yè)P(yáng)ART 2新興方法自動(dòng)管路賠償ATC指令分鐘通氣MMV適應(yīng)性支持通氣ASV容量支持VSRT引導(dǎo)撤機(jī)方案以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)撤機(jī)第17頁(yè)模式特點(diǎn)確保每分鐘通氣總體積自主吸入多少體積取決于患者呼吸機(jī)自動(dòng)提供剩下部分2、指令分鐘通氣（MMV）Mandatory Minute Volume Ventilation撤機(jī)原理評(píng)價(jià)伴隨患者情況改進(jìn)，患者自主吸入通氣量所占百分比會(huì)逐步提升，最終設(shè)定通氣量全部由自主呼吸完成。沒(méi)有數(shù)據(jù)支持其在撤機(jī)中使用MMV優(yōu)于SBT或PSV。第18頁(yè)模式特點(diǎn)ASV自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力和呼吸速率，以

9、到達(dá)目標(biāo)分種通氣量。3、適應(yīng)性支持通氣（ASV）Adaptive Support Ventilation撤機(jī)原理評(píng)價(jià)伴隨患者狀態(tài)改進(jìn)，目標(biāo)通氣量降低，每次呼吸所需壓力水平降低。當(dāng)?shù)竭_(dá)最小水平時(shí)，認(rèn)為患者能夠撤機(jī)拔管。仍需異質(zhì)性更高患者組研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)ASV是否真正加緊呼吸機(jī)撤機(jī)速度第19頁(yè)模式特點(diǎn)壓力支持、容量確保經(jīng)過(guò)自動(dòng)調(diào)整壓力支撐水平以保持目標(biāo)潮氣量4、容量支持（VC）Volume Support撤機(jī)原理評(píng)價(jià)伴隨患者自主呼吸能力恢復(fù)，支持壓力逐步降低臨床試驗(yàn)表明，使用VC來(lái)評(píng)定篩選可撤機(jī)患者沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。第20頁(yè)撤機(jī)方案由治療師，護(hù)士和醫(yī)生一同制訂，完整且指標(biāo)明確，過(guò)程中需要決議在約定中快速進(jìn)

10、行（降低呼叫-等候時(shí)間），且更有循證依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員個(gè)人偏見(jiàn)不會(huì)影響提供撤機(jī)方式。許多隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，患者撤機(jī)過(guò)程使用系統(tǒng)撤機(jī)方案比每個(gè)過(guò)程醫(yī)生單獨(dú)下指令(依據(jù)臨床醫(yī)師判斷或經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)撤機(jī))能更加快地撤機(jī)。5、呼吸治療師引導(dǎo)撤機(jī)方案Respiratory-TherapistDriven Protocols第21頁(yè)6.1 特點(diǎn)智能化（如上述MMV和ASV）現(xiàn)已開(kāi)發(fā)出幾個(gè)更復(fù)雜系統(tǒng)：通氣管理器，VQ醫(yī)生顧問(wèn)，ESTER，連續(xù)呼吸評(píng)定器（CORE），KUSIVAR和WEAN-PRO等6、以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)停機(jī)Volume Support6.2 背景評(píng)價(jià)撤機(jī)是耗時(shí)且勞動(dòng)密集過(guò)程大多數(shù)撤機(jī)決定是基于

11、客觀數(shù)據(jù)第22頁(yè)6.3 Smart Care approach據(jù)患者VT，RR和PETCO2調(diào)整支持壓力壓力支持降低到預(yù)定水平時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)開(kāi)始SBT若SBT失?。ㄓ苫颊遃T，RR和PETCO2改變決定），則自動(dòng)重新開(kāi)啟呼吸支持若SBT經(jīng)過(guò)，也返回到基線水平進(jìn)行通氣支持，并通知臨床醫(yī)生患者能夠停機(jī)6、以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)停機(jī)Volume Support評(píng)價(jià)第23頁(yè)6.3 Smart Care 評(píng)價(jià)6、以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)停機(jī)Volume Support評(píng)價(jià)研究表明，使用SmartCare時(shí)，患者停機(jī)連續(xù)時(shí)間更短，在ICU總天數(shù)以及對(duì)后續(xù)NIV需求都有降低僅依靠臨床醫(yī)務(wù)人員不易連續(xù)執(zhí)行SBT使用SmartC

12、are，只要患者滿足標(biāo)準(zhǔn)，不論ICU中其它活動(dòng)怎樣，它就能執(zhí)行SBT第24頁(yè)P(yáng)ART 3輔助伎倆自然覺(jué)醒試驗(yàn)SAT離床活動(dòng)第25頁(yè)1.方法停用全部鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑后（止痛麻醉劑可繼續(xù)使用），觀察病人4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。言語(yǔ)刺激后覺(jué)醒；沒(méi)有失敗標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)即經(jīng)過(guò)。失敗后，以原來(lái)劑量二分之一開(kāi)始給藥逐步滴定至需要鎮(zhèn)靜水平。第二天重新開(kāi)始評(píng)定1、自然覺(jué)醒試驗(yàn)（SAT）Spontaneous Awaking Trials評(píng)價(jià)第26頁(yè)2.失敗標(biāo)準(zhǔn)1.病人煩躁不安或疼痛；2.連續(xù)呼吸頻率35次/分；3.連續(xù)動(dòng)脈血氧飽和度88；4.發(fā)生急性心律失常；5.含2項(xiàng)或更多呼吸窘迫體證，包含心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、輔助呼

13、吸肌呼吸參加呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或顯著呼吸困難；1、自然覺(jué)醒試驗(yàn)（SAT）Spontaneous Awaking Trials評(píng)價(jià)第27頁(yè)3.評(píng)價(jià)SAT與日常SBT適用，有利于更加快撤離機(jī)械通氣并降低死亡率。（日常使用時(shí)就類似每日喚醒，而在撤機(jī)時(shí)使用就是SAT，相對(duì)于每日喚醒要求更嚴(yán)格，清醒程度更高。SAT在SBT前使用，經(jīng)過(guò)了再行SBT。有權(quán)威研究顯示SAT+SBT與單獨(dú)SBT有顯著優(yōu)勢(shì)。By劉婷婷老師）因?yàn)闄C(jī)械通氣時(shí)間較短并發(fā)癥較少。1、自然覺(jué)醒試驗(yàn)（SAT）Spontaneous Awaking Trials評(píng)價(jià)第28頁(yè)應(yīng)在患者穩(wěn)定后馬上開(kāi)始確保同時(shí)性基礎(chǔ)上使用最低劑量鎮(zhèn)靜劑坐在床側(cè)接收通氣支持同時(shí)在走廊上行走人員：呼吸治療，護(hù)理和物理治療合作設(shè)備：轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，便攜式吸引裝置和給患者提供支持或休息助行架或椅子。2、早期離床活動(dòng)Role of Mobility評(píng)