自體髂骨移植聯(lián)合BMP治療四肢長骨干骨折不愈合

1、自體髂骨移植結(jié)合BMP治療四肢長骨干骨折不愈合【摘要】目的分析骨折不愈合的原因，討論骨折不愈合的治療方法。方法選取2022年4月至2022年10月45例長骨干骨折不愈合病例，手術(shù)取出原內(nèi)固定，重新復(fù)位，選用堅強適宜內(nèi)固定材料固定骨折斷端，植入骨形態(tài)發(fā)生蛋白復(fù)合材料及自體髂骨，對于骨質(zhì)缺損較多者同時植入同種異體骨。結(jié)果術(shù)后隨訪520個月，傷口均一期愈合，至隨訪時43例達(dá)骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定鋼板及髓內(nèi)釘松動、折彎。其中2例患者活動時肘關(guān)節(jié)疼痛，1例活動范圍在0120之間，1例活動范圍在090之間；1例肩關(guān)節(jié)活動受限，肩關(guān)節(jié)外展范圍080；1例患者活動時膝關(guān)節(jié)疼痛，活動范圍在060之間。結(jié)論內(nèi)固定

2、不結(jié)實、骨質(zhì)缺損是長骨干骨折不愈合的重要原因，進(jìn)步四肢長骨干骨折愈合的關(guān)鍵是選擇適宜堅強的內(nèi)固定，術(shù)中充分植骨及植入成骨活性物質(zhì)，促進(jìn)骨折的愈合?！娟P(guān)鍵詞】長骨干；骨折不愈合；骨形態(tài)發(fā)生蛋白Keyrds：lngbne；nnuninffrature；bnerphgenetiprtein四肢長骨骨折不愈合是骨折內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，骨折后約有510發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合1。引起骨折不愈合的因素多種多樣，本文僅對2022年4月至2022年10月45例患者骨折不愈合的常見原因加以分析，采用自體髂骨結(jié)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bnerphgenetiprtein，BP)復(fù)合材料進(jìn)展植骨治療，效果較為

3、滿意，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組45例，男33例，女12例；年齡1370歲，平均33.4歲。肱骨骨折19例，橈骨骨折5例，股骨骨折12例，脛骨骨折9例，其中合并糖尿病2例，合并骨質(zhì)疏松3例。1.2治療方法a)全麻或臂叢麻醉下取除原內(nèi)固定物，取除時需小心操作，防止新的骨折產(chǎn)生，肱骨骨折注意保護(hù)橈神經(jīng)(可先游離出后用橡皮條輕輕牽開)。取除內(nèi)固定后去除骨折斷端的肉芽組織及瘢痕組織，咬除骨折端硬化骨，電鉆暢通擴大骨髓腔，有活性的碎骨片盡量保存；b)選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料固定骨折斷端。本組有19例采用加壓鋼板內(nèi)固定予以失敗，8例采用加長加壓鋼板再次手術(shù)內(nèi)固定，11例采用交鎖髓內(nèi)釘再次手術(shù)內(nèi)固定

4、；26例采用普通鋼板內(nèi)固定予以失敗，17例采用加壓鋼板或特殊類型鋼板(如“Y形鋼板等)再次手術(shù)內(nèi)固定，9例采用交鎖髓內(nèi)釘再次手術(shù)內(nèi)固定；)取自體髂骨：取髂骨時只取一側(cè)骨皮質(zhì)，保存髂骨外形，盡可能多的刮取松質(zhì)骨；d)植骨：將混合了BP復(fù)合材料的髂骨松質(zhì)骨植入骨折縫隙處，假設(shè)骨缺損較多所取髂骨缺乏以填充，可按需要混合植入同種異體骨，植骨時要到達(dá)360四周植骨，將皮質(zhì)骨植于斷端外表，逐層縫合，尤其要將近骨的筋膜層縫合嚴(yán)密。其中BP加自體髂骨植骨18例，BP加自體髂骨加同種異體骨27例；e)石膏外固定：不管上肢還是下肢均需行石膏外固定812周。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素及脫水劑35d，術(shù)后第2天

5、起囑患者上肢行握拳鍛煉，下肢行抓趾鍛煉。2周后連續(xù)拆線，傷口完全愈合者撤除剩余縫線。2結(jié)果本組45例，傷口均一期愈合，X線示骨折端對位對線良好。經(jīng)520個月，平均10個月隨訪，髓內(nèi)釘固定者未發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘松動、拔出、彎曲或斷裂，鋼板固定者未發(fā)現(xiàn)鋼板彎曲或斷裂，螺絲釘未見松動或斷裂，至最后一次隨訪時尚有2例未達(dá)骨性愈合，但有骨痂生成，愈合時間最長16個月，最短5個月，平均8個月。其中2例患者活動時肘關(guān)節(jié)疼痛，1例活動范圍在0120之間，1例活動范圍在090之間；1例肩關(guān)節(jié)活動受限，肩關(guān)節(jié)外展范圍080；1例患者活動時膝關(guān)節(jié)疼痛，活動范圍在060之間；未見神經(jīng)損傷。3討論3.1影響骨折愈合的因素3.1

6、.1手術(shù)因素a)內(nèi)固定不結(jié)實2，3，包括內(nèi)固定的類型、鋼板長度、螺絲釘數(shù)目和長度不夠(未穿透兩層骨皮質(zhì))等，不能使骨折端嚴(yán)密結(jié)合到達(dá)持久穩(wěn)定的固定4(見圖12)。鋼板的長度至少為骨折端長軸直徑的45倍，遠(yuǎn)近端分別應(yīng)至少4枚螺絲釘穿透兩層骨皮質(zhì)5。選用鋼板的強度不夠也是導(dǎo)致骨折不愈合的原因之一。b)鋼板的位置不準(zhǔn)確4，鋼板未置于長骨干的張力側(cè)，造成骨折端存在裂隙，鋼板螺釘承受的彎曲應(yīng)力增加，導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)，螺絲釘斷裂(見圖34)，骨折端骨痂形成。)骨質(zhì)缺損過多，初次手術(shù)時未植骨或未充分植骨造成骨不連。d)手術(shù)過程中骨膜剝離過多，使骨折端血液供給缺乏，骨折不愈合的發(fā)生率升高。e)術(shù)后缺少外固定，加

7、上不合理的功能鍛煉。術(shù)后2周內(nèi)骨折連接處有纖維骨痂連接，尚未形成骨性連接，早期高強度的功能鍛煉容易使螺釘松動，鋼板螺釘疲勞變形，甚至斷裂，因此術(shù)后需加用石膏外固定或外固定支架以增強骨折端的穩(wěn)定性6。術(shù)后根據(jù)骨折愈合狀況進(jìn)展功能鍛煉，在骨折完全愈合之前切忌完全負(fù)重。制止一切使骨折端產(chǎn)生剪力、成角及改變應(yīng)力的活動。骨折愈合和內(nèi)固定失效實際上是一個競賽過程，假設(shè)骨折在內(nèi)固定失效之前已愈合，那么就不會發(fā)生內(nèi)固定失效，因此必需要明確“骨質(zhì)必須保護(hù)內(nèi)固定這一概念5。f)未及時發(fā)現(xiàn)骨折不愈合，未及早采取處理措施。X線片顯示為骨折端骨痂少，骨端別離，骨折線明顯封閉，骨髓腔被致密硬化的骨質(zhì)所封閉。本組病例中1例

8、患者骨折不愈合發(fā)現(xiàn)時鋼板已被增生骨痂包埋，術(shù)中取出困難。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.1.2影響骨折愈合的合并癥因素除了手術(shù)因素外，四肢長骨干的標(biāo)準(zhǔn)治療還包括對影響骨折愈合的合并癥的評價和治療7，其中吸煙和大量飲酒是上肢長骨骨折不愈合的重要危險因素8。作用機制包括生理學(xué)機制(營養(yǎng)失調(diào)和周圍末梢血管損傷)和行為機制(治療上的不配合)9。因此，再次手術(shù)前必須戒煙戒酒。雖然尚未明確糖尿病是骨折不愈合的危險因素，但已有研究說明糖尿病會影響骨折的愈合10。因此術(shù)前必須控制血糖和血紅蛋白A1在最正確程度。本組病例中有2例患有糖尿病，其中1例在術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)。3.2骨折不愈合的治療治療骨折不愈合的金標(biāo)準(zhǔn)是加壓鋼

9、板固定加自體骨移植，據(jù)報道該方法對骨折不愈合的治愈率達(dá)902，11，骨折的愈合主要取決于骨折斷端的可靠固定和生物活性兩方面因素12。堅強的內(nèi)固定能消除骨折斷端的剪力、挪動或改變應(yīng)力，使骨折斷端在短期內(nèi)骨化，內(nèi)固定加自體骨移植可以刺激骨折端，促進(jìn)骨愈合。本組病例采用自體髂骨加BP復(fù)合材料植入骨折端，誘導(dǎo)骨痂生長。由于骨折不愈合病例骨折斷端多有無活性的硬化骨形成，術(shù)中不可防止需咬除無活性的骨組織，同時也造成了骨質(zhì)缺損，加上原來的骨缺損，手術(shù)時必需植骨。一方面植骨可以連接骨折斷端，引導(dǎo)新生的骨細(xì)胞通過骨折部位到達(dá)愈合；另一方面移植骨可以提供成骨細(xì)胞鈣質(zhì)和生長因子，刺激宿主骨成骨機能5。植骨一般采用BP復(fù)合材料和自體髂骨結(jié)合植入，對于骨質(zhì)缺損較多的病例，可混合植入同種異體骨，能解決骨質(zhì)缺損的問題，同時髂骨松質(zhì)骨中含有活的骨髓細(xì)胞具有骨誘導(dǎo)才能。髂骨和BP復(fù)合材料均具有成骨才能，因此在骨折的愈合過程中起到重要作用。本組病人初次手術(shù)未行植骨或植骨不到位，可能是導(dǎo)致骨折不愈合的原因之一。再次手術(shù)時使用BP移植復(fù)合材料結(jié)合自體骨360四周植入，對骨質(zhì)缺損較多者同時結(jié)合同種異體骨植入，至隨訪時43例病人達(dá)骨性愈合，