心包填塞小講課課件

1、心包填塞心包填塞目標(biāo)1 相關(guān)概念及心包基本解剖結(jié)構(gòu)2 心包填塞的定義3 發(fā)病機(jī)制4 病因5 心包填塞的臨床表現(xiàn)6 心包填塞的觀察要點(diǎn)和術(shù)后護(hù)理目標(biāo)1 相關(guān)概念及心包基本解剖結(jié)構(gòu)基本概念 心包是包裹心臟和出入心臟大血管根部的纖維漿膜性囊，有固定心臟的作用，可使心臟保持一定的生理位置基本概念 心包是包裹心臟和出入心臟大血管根部的纖維漿膜 基本概念心包由纖維性心包和漿膜性心包兩部分構(gòu)成 纖維性心包是心包囊的外層，由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，較厚，其底部與膈的中心腱融合 ，上部包裹著出入心臟的升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干、上腔靜脈和肺靜脈的根部，并與這些大血管的外膜相延續(xù) 漿膜性心包為心包囊的內(nèi)層，又分壁、臟兩層

2、，壁層襯托與纖維性心包的內(nèi)面，和纖維性心包緊密相貼；臟層包于心肌的表面，也就是心外膜。 基本概念心包由纖維性心包和漿膜性心包兩部分構(gòu)成基本概念 漿膜性心包的壁臟兩層在大血管的根部互相移行，兩層之間的腔隙為心包腔 基本概念 漿膜性心包的壁臟兩層在大血管的根部互相移行心包腔是指壁層心包與心臟表面的臟層心包之間的空隙正常心包腔內(nèi)有少量（15-30ml）淡黃色液體潤(rùn)滑著心臟表面心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊樣結(jié)構(gòu)心包腔基本解剖心包腔是指壁層心包與心臟正常心包腔內(nèi)有少量（15-30ml）心包填塞的定義 當(dāng)心包腔內(nèi)液體量增加到一定程度，心包腔內(nèi)的壓力隨之升高，達(dá)到一定限度后，引起心室舒張期充盈受

3、阻，心排量降低，靜脈系統(tǒng)淤血，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓癥狀，稱心包填塞。 心包填塞的定義 當(dāng)心包腔內(nèi)液體量增加心包填塞心包填塞心包填塞的分類(lèi)及相關(guān)因素按照發(fā)生時(shí)間可分為： 急性心包填塞（術(shù)后36小時(shí)內(nèi)） 延遲性心包填塞（術(shù)后7天后）心包積液是否發(fā)生心包填塞主要取決于： 心包腔內(nèi)積液量及積聚速度 心包的順應(yīng)性和伸展性心包填塞的分類(lèi)及相關(guān)因素按照發(fā)生時(shí)間可分為：心包積液的初步認(rèn)識(shí)等級(jí)積液量（ml）液體寬度（mm）探查部位微量30-502-3房室溝少量50-2005左室后壁中量200-5005-1010-20右室前壁左室后壁大量5001520右室前壁左室后壁心包積液的初步認(rèn)識(shí)等級(jí)積液

4、量（ml）液體寬度（mm）探查部位發(fā)病機(jī)制心包腔內(nèi)壓力升高心室舒張充盈受限（壓迫癥狀）心輸出量迅速下降體肺循環(huán)靜脈壓增高急性心包填塞心包積液達(dá)到一定限度或心臟受壓到一定限度進(jìn)行性血壓下降心率增快心音遙遠(yuǎn)頸靜脈怒張，CVP高呼吸困難發(fā)病機(jī)制心包腔內(nèi)壓力升高心室舒張充盈受限（壓迫癥狀）心輸出量心包填塞常見(jiàn)病因心包腫瘤心包或心臟大血管的外傷破裂出血主動(dòng)脈夾層或冠狀動(dòng)脈瘤破裂急性全身感染或鄰近器官感染穿破至心包腔過(guò)量抗凝劑的使用醫(yī)源性損傷：心臟手術(shù)后出血 心肺復(fù)蘇并發(fā)癥 心臟起搏器電極穿破心臟 心導(dǎo)管檢查致心臟穿孔 PTCA或PCI造成冠脈破裂出血等介入治療心包填塞常見(jiàn)病因介入治療冠脈損傷分類(lèi)（Ell

5、is）型：造影劑顯示血管 壁凸起，但沒(méi)有 外溢型：造影劑使心包或 心肌染色，但沒(méi) 有向血管外噴 射 型：管壁破口 1mm，有造影 劑噴射。附加小知識(shí)冠脈損傷分類(lèi)（Ellis）型：造影劑顯示血管附加小知識(shí)冠脈損傷處的處理 損傷程度處理措施型密切觀察15-30min血管壁的凸起有無(wú)變化魚(yú)精蛋白（每100u肝素對(duì)1mg)當(dāng)結(jié)合的b/ a受體下降至300ml) 心膈角變鈍 大量心包積液時(shí)心影呈燒瓶樣 （積液1000ml) 輔助檢查胸部線檢查輔助檢查 超聲心動(dòng)圖是診斷心包積液最敏感可靠的檢查方法。可用于心包積液的定量評(píng)價(jià)并指導(dǎo)心包穿刺以引流積液。 超聲顯示5MM以下可以繼續(xù)觀察 5MM以上結(jié)合臨床表現(xiàn)，

6、與醫(yī)生協(xié)商是否干預(yù)輔助檢查 超聲心動(dòng)圖是診斷心包積液最敏感可靠的檢查方輔助檢查心電圖特征1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、非特異性ST-T改變3、可出現(xiàn)P、QRS、T心電交替現(xiàn)象4、尤其是存在全心電交替被認(rèn)為是心包填 塞特征輔助檢查心電圖特征病例匯報(bào)病例匯報(bào)臨床表現(xiàn) 呼吸困難是急性心包填塞的突出癥狀，呼吸淺表 心前區(qū)疼痛、悶疼 急性面容，煩躁不安，面色蒼白，大汗淋漓、皮膚濕冷、紫紺 心率加快，血壓下降（升壓藥物不敏感） 有時(shí)伴有惡心嘔吐等迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸困難是急性心包填塞的突出癥狀，呼吸淺表臨床表現(xiàn) 心臟填塞典型的征象為BECK三聯(lián)癥靜脈壓升高頸靜脈壓升高頸靜脈怒張血壓驟降收宿壓下降脈壓

7、差變小休克心搏量下降心音低弱而遙遠(yuǎn)臨床表現(xiàn) 心臟填塞典型的征象為BECK三聯(lián)癥急性心包填塞的緊急處理 處理原則： 迅速降低心包腔內(nèi)壓 維持心室充盈壓 具體措施： 心包穿刺或心包切開(kāi)引流 一旦確診心包填塞，應(yīng)立即行心包穿刺或心包切開(kāi)引流以排血減壓、緩解填塞。使心臟恢復(fù)正常收縮和舒張功能。靜脈補(bǔ)液：目的在于擴(kuò)容，維持適度的心室充盈壓，可在心包腔內(nèi)減壓的同時(shí)或者減壓術(shù)前，迅速補(bǔ)液。治療中禁用利尿劑或其他降低前負(fù)荷的藥物急性心包填塞的緊急處理急性心包填塞的觀察與護(hù)理1.嚴(yán)密觀察生命體征變化 有無(wú)血壓進(jìn)行性下降，CVP升高，脈壓縮小，心率加快 有無(wú)對(duì)使用正性肌力藥物反應(yīng)差或無(wú)效2.尿量 尿少-由于心排量

8、急驟下降，使腎血流量減少所致。3.癥狀 煩躁不安，出冷汗，呼吸困難，血氧飽和度持續(xù)性下降4.Hb的變化 急性心包填塞的觀察與護(hù)理 急性心包填塞的觀察與護(hù)理5.給藥的護(hù)理 建立兩條靜脈通路，擴(kuò)充血容量，增加心室充盈 血管活性藥物合理應(yīng)用 停用抗凝藥物（低分子肝素）6.心包穿刺及心包引流的護(hù)理 心包穿刺是治療心包填塞最直接、最有效的方法！ 急性心包填塞的觀察與護(hù)理心包穿刺位置心包穿刺位置心包穿刺護(hù)理中到大量時(shí)給予穿刺引流鎮(zhèn)咳、坐位或半坐位建立靜脈通路，高流量吸氧監(jiān)測(cè)生命體征（心電監(jiān)測(cè)）無(wú)菌、消毒物品穿刺物品搶救儀器及藥品術(shù)前護(hù)理超聲定位 病人準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備心包穿刺護(hù)理中到大量時(shí)給予穿刺引流鎮(zhèn)咳、坐位

9、或半坐位無(wú)菌、消心包穿刺護(hù)理 無(wú)菌操作 準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管（豬尾巴管） 左肋弓角或左側(cè)第五肋間心濁音界 內(nèi)測(cè)1-2cm坐位或半坐位禁止咳嗽和移動(dòng)身體心理疏導(dǎo)首次抽取100ml，逐漸加量，最多不得超過(guò)500ml留取標(biāo)本送檢、妥善固定引流管術(shù)中配合醫(yī)護(hù)配合 病人配合流程配合心包穿刺護(hù)理 無(wú)菌操作坐位或半坐位首次抽取100ml，逐心包穿刺護(hù)理 無(wú)菌操作 更換敷料，防止潮濕污染 觀察穿此處皮膚情況傾聽(tīng)病人的主訴監(jiān)測(cè)病人的生命體征監(jiān)測(cè)和記錄引流液的量、顏色、性狀術(shù)后護(hù)理穿刺傷口護(hù)理 癥狀體征護(hù)理引流管護(hù)理每日更換引流袋妥善固定，定時(shí)擠壓，避免扭曲、拉伸、 低于胸腔，防止逆行感染心包穿刺護(hù)理 無(wú)菌操作 傾聽(tīng)病人的主訴術(shù)后穿刺傷口 癥狀及早發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷快速處理癥狀生命體征臨床表現(xiàn)輔助檢查降低