急診科管理課件-1

1、 急診科管理 發(fā)展史工作任務(wù)急診護(hù)理工作特點建筑布局及設(shè)施配備儀器設(shè)備及藥品配置要求19世紀(jì)南丁格爾年代英法戰(zhàn)爭南丁格爾率領(lǐng)護(hù)士前線救護(hù)，死亡率由42%下降到2%20世紀(jì)50年代初北歐脊髓灰質(zhì)炎世界上最早的用于監(jiān)護(hù)呼吸衰竭患者的“監(jiān)護(hù)病房” 20世紀(jì)60年代急救儀器設(shè)備的發(fā)展急診護(hù)理技術(shù)進(jìn)入了有搶救設(shè)備的新階段 20世紀(jì)70年代國際化、國際互助和標(biāo)準(zhǔn)化的方針急救車裝備必要儀器，國際間統(tǒng)一緊急呼救電話號碼等 發(fā)展史我國歷年來重視急救事業(yè)和急救知識 普及教育20世紀(jì)50年代醫(yī)院將重危患者集中在重危病房，靠近護(hù)士辦公室，便于護(hù)士密切觀察病情及護(hù)理20世紀(jì)70年代成立了心臟監(jiān)護(hù)病房，隨后相繼成立了各專

2、科或綜合監(jiān)護(hù)病房1980年10月衛(wèi)生部頒發(fā)城市醫(yī)院急診科建設(shè)方案北京、上海、重慶正式成立急救中心急診：對來院急診患者迅速診斷和處理急救：組織人力、物力進(jìn)行及時有效的搶救培訓(xùn)：建立健全工作人員崗位職責(zé)、規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范科研：開展有關(guān)急癥病因、診斷治療、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理等研究 急診科是醫(yī)院保證急救醫(yī)療工作順利進(jìn)行，及時、迅速、準(zhǔn)確地?fù)尵燃?、危、重傷患者、維護(hù)人民生命安全的第一線工作任務(wù)護(hù)理工作特點急診科第一位的任務(wù)是及時、迅速、準(zhǔn)確地治療和搶救急、危重患者。能否高質(zhì)、有效搶救各種急、危重患者，是反映一家醫(yī)院乃至一個地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平的重要標(biāo)志。 隨機(jī)性強(qiáng)，必須常備不懈多學(xué)科性，高效能的組織指

3、揮系統(tǒng)和協(xié)調(diào)體制特點時間性強(qiáng)，必須全力以赴病情復(fù)雜多變，須靈活應(yīng)變違法及暴力事件多,注意關(guān)注相關(guān)法律知識易感染性強(qiáng),須做好職業(yè)防護(hù)1.隨機(jī)性強(qiáng)，必須常備不懈隨機(jī)性強(qiáng)、可控性小急診患者病情變化快，急診患者的就診時間、人數(shù)、病種、病情危重程度，醫(yī)護(hù)人員無法預(yù)料重視生命，常備不懈高度重視患者的生命，才能主動事先做好知識準(zhǔn)備，急救設(shè)備和搶救藥品的常備不懈隨時應(yīng)對急救隨時準(zhǔn)備收治護(hù)理大量危重患者，應(yīng)付任何情況的急救需要2.時間性強(qiáng)，必須全力以赴特點發(fā)病突然來勢兇猛患者痛苦萬狀家屬驚慌失措求醫(yī)迫切患者急性發(fā)病慢性病轉(zhuǎn)化意外事件發(fā)生目的及時治療解除痛苦挽救生命急診護(hù)士應(yīng)有巨大潛能，投入高速度、高效率急救護(hù)理

4、工作嚴(yán)格的時間觀念，全力以赴，在最短的時間內(nèi)作出診斷采取最有效的搶救措施，防止維持生命的主要器官功能受到損害，緩解急性發(fā)作的癥狀，為進(jìn)一步治療爭取時間。要求3.病情復(fù)雜多變，必須靈活應(yīng)變患者病情復(fù)雜往往是多器官、多系統(tǒng)同時發(fā)生病變搶救多科協(xié)作治療搶救時需要多科協(xié)同作戰(zhàn)急診護(hù)理人員要掌握多學(xué)科知識具有鑒別能力主動按病情給予適當(dāng)處理和護(hù)理4.易感染性強(qiáng)，必須做好職業(yè)防護(hù)急診患者無選擇性常有傳染病原菌易造成醫(yī)務(wù)人員及患者之間的交叉感染特別注意自我防護(hù)做好無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度5.違法及暴力事件多，注意關(guān)注相關(guān)法律知識急診患者中涉法事件服毒自殺車禍酗酒鬧事打架斗毆刀槍傷 等要求急診醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)

5、療法規(guī)及有高度的自控能力，防止醫(yī)患沖突的發(fā)生2008年5月12日14：28分。一場人間浩劫發(fā)生了：紋川大地震時間停留在那一刻面對強(qiáng)大的自然力量，鋼鐵汽車顯得十分脆弱。 血肉之軀更顯得那么蒼白無力地震前一天，一切都在一瞬間改變都江堰市向峨鄉(xiāng)發(fā)生大面積垮塌這是擺放在向峨鄉(xiāng)中學(xué)的學(xué)生遺體(5月13日凌晨攝)。420多名學(xué)生中僅有不到100名獲救。ABDC急診科位置應(yīng)方便患者就診，明亮通風(fēng)，候診區(qū)寬敞，要設(shè)在醫(yī)院門診部最顯著的位置自成一區(qū)，相對獨(dú)立，占地寬敞，有直接通道與門診部和住院部相連接有專用出入口，入口應(yīng)通暢，方便輪椅，平車出入，有條件的可分設(shè)急診患者和救護(hù)車出入通道院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識，應(yīng)

6、清楚明顯兒科急診、感染科急診均應(yīng)單獨(dú)設(shè)置E建筑布局及設(shè)施要求1.建筑布局2.設(shè)施配備鑒診分診臺Text2鑒別分診臺是患者就診的第一站，應(yīng)設(shè)立在急診科門廳人口明顯位置備有運(yùn)送患者的推車、輪椅應(yīng)設(shè)有對講機(jī)、信號燈、呼叫器，分診護(hù)士能直接呼叫在醫(yī)院任何位置的值班醫(yī)師和護(hù)士必須備有各種常用醫(yī)療檢查器械，并備有診查床、一定數(shù)量的候診椅及洗手和消毒設(shè)備有條件的醫(yī)院，可在分診臺裝有閉路電視監(jiān)控圖像裝置，持續(xù)顯示搶救室、各?？圃\室、監(jiān)護(hù)室、觀察室等的工作狀態(tài)與患者的情況位置配置配置配置配置分診的目的： （一）分診護(hù)士要根據(jù)病人的主訴、主要癥狀和體征進(jìn)行初步的判斷，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，按照救治程序，使

7、病人能迅速有效地得到診治。 （二）通過分診疏導(dǎo)、管理，保持急診通道暢通無阻，診療環(huán)境有序，給急診病人享有充分的快捷、安全感。分診的程序（一）接診： 1 保持急診綠色通道暢通無阻 醫(yī)院急診大廳應(yīng)安排專職人員迎接和幫助搬運(yùn)急診病人。 2急診病人信息登記 所有急診病人均要進(jìn)行登記，其內(nèi)容包括就診日期、時間（精確到分）病人姓名、性別、年齡、家庭住址，初診/復(fù)診，初步診斷，若是發(fā)熱病人應(yīng)記錄就診時的體溫，病人的轉(zhuǎn)歸（回家、留觀、入院、急診手術(shù)、轉(zhuǎn)院、死亡）。每日應(yīng)小結(jié)就診人數(shù)，每月總結(jié)一次工作量。若為病人出具急診病假證明時，也應(yīng)留有存根，以備查閱。（二）護(hù)理評估： 收集資料 1 傾聽主訴-同時觀察病人的

8、表情和精神狀態(tài)、并仔細(xì)的分析，找出其就診的主要原因。 2 問診-發(fā)病原因、既往病史、本次發(fā)病的誘因、發(fā)病時的伴隨癥狀、來院前的用藥情況及效果。 3 查體-分診護(hù)士應(yīng)有目的地進(jìn)行與病人主訴相關(guān)的重點檢查。如病人主訴腹痛，則應(yīng)檢查包括面色、表情、有無大汗、有無呼吸運(yùn)動減弱、腸蠕動波 、有無壓痛及反跳痛 、腹肌緊張、腸鳴音等?；杳圆∪藨?yīng)檢查生命體征及瞳孔是否等大、等圓、對光反射，呼吸氣味，肢體活動等情況。4 其他-可根據(jù)需要及時留取必要的標(biāo)本送檢,如懷疑有服毒時,應(yīng)留取嘔吐物送檢。懷疑有腎絞痛時應(yīng)留尿送檢。 （三）鑒別分診原則: 1 掌握急診就診范圍，做好分診工作，對老人、嬰兒、殘疾者應(yīng)酌情照顧。

9、2 對急需搶救者應(yīng)先救治后辦理手續(xù)，將有生命危險的病人立即安排到搶救室。 3 對于一般急診，在辦理急診手續(xù)時，即可通知?？漆t(yī)生前來診治或引導(dǎo)病人到?？圃\室等候診治。 4 根據(jù)疾病分類，將病人安排到相關(guān)科室，對有潛在危險征象的病人應(yīng)告之相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)密觀察并及時處理，以緩解癥狀，減輕病人的痛苦 。 5若病情復(fù)雜難以確定科室或涉及多個專科時，可根據(jù)病情以癥狀最嚴(yán)重的科室負(fù)責(zé)首診，診斷處理有困難時可請上級值班醫(yī)師協(xié)助。 6對疑似傳染病者，應(yīng)安置于隔離室。 7對交通事故、突發(fā)事件、吸毒、自殺或疑似他殺等涉及法律事件或遇到其他重要情況時應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，行政值班或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，必要時組織調(diào)配人員協(xié)助搶救。

10、8對需要做進(jìn)一步檢查、留院觀察、住院、轉(zhuǎn)院的病人應(yīng)及時進(jìn)行聯(lián)系和安排。急診常見癥狀/胸痛 在急診工作中，對于胸痛病人，應(yīng)首先確定的就是患者是否患有急性心肌梗塞、主動脈夾層、肺栓塞等，因為這些疾病若處理不及時，常危及生命。胸痛的診斷思路病史 1.胸痛的部位與放射 2.胸痛的性質(zhì) 3.影響胸痛的因素 4.胸痛的伴隨癥狀 5.其他的有關(guān)病史急診常見癥狀/胸痛胸痛病因的定位診斷 胸腔臟器疾病 1.心血管疾病 2.呼吸系統(tǒng)疾病 非胸腔臟器疾病 1.胸壁疾病 2.胸部以外疾病所致的胸痛急診常見癥狀/胸痛處理原則： 應(yīng)集中精力迅速對是否屬于危及生命的急性冠脈綜合征、主動脈夾層和肺栓塞這三種病變所引起的胸痛進(jìn)

11、行判斷，以明確診斷，然后針對病因進(jìn)行治療。心電圖、心肌酶學(xué)和胸部X線檢查應(yīng)列為絕大多數(shù)胸痛患者的常規(guī)輔助檢查。急診常見癥狀/咯血 咯血是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出，多為呼吸或循環(huán)系統(tǒng)所致，病變多位于（支）氣管和肺。一般認(rèn)為，24h咯血量少于100ml者為少量咯血，100-150ml為中量咯血，大于500ml或一次咯血量大于100ml者為大量咯血。窒息是咯血的常見死因 急診常見癥狀/咯血診斷思路 確定是否為咯血 1.與口腔、鼻、咽部出血的鑒別 2.與嘔血的鑒別 病史與體檢 1.病史 咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間、痰的性狀以及伴隨癥狀。 2.體檢 除全身體檢外，重點在肺部。 區(qū)分全

12、身疾患與肺疾患 區(qū)分心源性咯血與肺出血 咯血的輔助檢查急診常見癥狀/咯血處理原則 1.一般治療 2.止血藥物的應(yīng)用 3.纖維支氣管鏡下止血 4.支氣管動脈栓塞術(shù) 5.手術(shù)治療 6.病因治療 7.并發(fā)癥的搶救 窒息、出血性休克、肺不張、吸入性肺炎。急診常見癥狀/高熱診斷思路（一） 病史（二） 體格檢查（三） 輔助檢查（四） 病因診斷 處理原則 下列情況應(yīng)及時解熱：1.體溫過高（如40以上）使患者明顯不適、頭痛、意識障礙和驚厥者；2.惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）；3.心肌梗死或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）。急診常見癥狀/高熱應(yīng)采取如下措施： 1.物理降溫； 2.藥物降溫； 3.加強(qiáng)對高熱

13、病人的護(hù)理，降溫必須平穩(wěn)，不宜忽高忽低，頻繁波動，盡可能使體溫波動在1以內(nèi)。我院常見急診為鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、心肌梗塞、猝死、腦卒中等。 鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，小劑量時可使人處于安靜或嗜睡狀態(tài)，大劑量可麻醉全身，包括延腦中樞。一次服用大劑量可引起急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒。常用的鎮(zhèn)靜催眠藥。(一)病情評估 1資料收集 (1)病史：有可靠的應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥史，了解用藥種類劑量及服用時間，是否經(jīng)常服用該藥、服藥前后是否有飲酒史。病前有無情緒激動 (2)臨床表現(xiàn) 1)巴比妥類中毒： 2)苯二氮卓類中毒： 3)非巴比妥非苯二氮卓類中毒 4)酚噻嗪類藥物中毒(二)救治與護(hù)理 1急救原則

14、(1)迅速清除毒物：洗胃，活性炭及瀉劑的應(yīng)用，堿化尿液、利尿，血液透析、血液灌流。 (2)應(yīng)用特效解毒劑：巴比妥類中毒無特效解毒藥。氟馬西尼是苯二氮卓類拮抗劑，用法為02mg緩慢靜脈注射，需要時重復(fù)注射，總量可達(dá)2mg。 (3) 對深昏迷或呼吸抑制的重癥病人可適量應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。 (4)維持昏迷病人的生命體征，促進(jìn)意識恢復(fù)。 (5)對癥治療 （三）預(yù)后 輕度中毒無需治療即可恢復(fù)。中度中毒經(jīng)精心護(hù)理和適當(dāng)治療，在2448小時內(nèi)可恢復(fù)。重度中毒病人可能需要35天才能恢復(fù)意識。其病死率低于5。 急性心肌梗死（AMT）是指嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，導(dǎo)致冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使

15、相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。 廣泛前壁心肌梗塞心電圖絕對臥床休息，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，2-5L/min鎮(zhèn)靜止痛,哌替啶50-100mg肌注/嗎啡5-10mg皮下注射,地西泮10mg肌注硝酸甘油0.5mg含化,可反復(fù)使用,或10-20mg加入250ml液體靜滴利多卡因500mg加入500ml液體中靜滴l-4mg/min,或50-100mg靜注心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常的出現(xiàn)，并及時處理 有條件立即行靜脈溶栓治療 1緊急處理脈律改變可能發(fā)生心律不齊血壓降低.脈搏增快可能發(fā)生休克呼吸頻率太慢可能為嗎啡中毒以下征象應(yīng)及時通知醫(yī)生處理血壓170mmHg或110次/分或24次/分或38.5；

16、心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮。2嚴(yán)密觀察病情 (1)并發(fā)癥的觀察ABDC60歲以上既往有AMI或心力衰竭史者有休克、明顯低血壓、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ哒邉×姨弁闯掷m(xù)1-2天不能控制者其他表現(xiàn)E(2)預(yù)后的評估如心電圖廣泛前壁或前后壁并發(fā)梗死的變化，或ST段顯著抬高，以致形成單向曲線；血清酶大幅度增高；竇性心動過速持續(xù)2-3天以上，尤其是心率100次/分。 使用嗎啡的注意事項： 防止呼吸抑制和血壓降低，給藥前、后應(yīng)監(jiān)測呼吸、脈搏和血壓，若呼吸次數(shù)少于12次/分或血壓太低，不應(yīng)再給藥；防止迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心動過緩或加重房室傳導(dǎo)阻滯，在給藥前可先注射阿托品0.4mg；給藥后應(yīng)拉上床欄，預(yù)防患者跌落；鼓

17、勵患者深呼吸，防止發(fā)生肺不張。給予氧氣吸入，使PaO2升高，氧氣更容易擴(kuò)散到缺血的心肌層，同時有助于止痛。常用哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg靜脈注射必要時可重復(fù)給藥3、減輕疼痛急性期患者表現(xiàn)為虛弱、疲倦、依賴和焦慮，可向患者解釋病情和治療活動心理 支持解釋支持與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持鎮(zhèn)靜使用鎮(zhèn)靜劑，可減少患者不安的情緒，并促進(jìn)足夠的睡眠4心理支持猝死指自然發(fā)生出乎意料的突然死亡。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病6小時死亡者為猝死。處理原則： 1、CPCR 2、電除顫 3、進(jìn)一步生命支持 腦卒中指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合癥，癥狀持續(xù)時間至少24小時，且局

18、部癥狀和體征與受累腦血管和血供區(qū)域相一致。救治原則 缺血性：迅速建立靜脈通路擴(kuò)冠、溶栓（尿激酶、重組性組織型纖溶酶原激活劑）治療 出血性：迅速建立靜脈通路20%甘露醇降低顱內(nèi)壓、頭部降溫、絕對臥床、止疼、鎮(zhèn)靜、手術(shù)。（1）搶救室是急、危、重患者的搶救場所，應(yīng)盡量靠近急診入口及分診臺（4）室內(nèi)還應(yīng)備有：負(fù)壓吸引和氧氣裝置搶救床、搶救車、治療車立燈、器械柜心臟電復(fù)律器心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)人工呼吸機(jī)、氣管插管器械洗胃機(jī)麻醉機(jī)各種搶救包、器械、敷料、藥品、注射器、輸液用具 等 （2）設(shè)置一定數(shù)量的搶救床，每床占地面積以14-16m2為宜 （3）室內(nèi)應(yīng)有足夠的空間，便于各種搶救活動，墻壁上掛有各種疾病常

19、規(guī)搶救程序示意圖。3.設(shè)施配備搶救室新加坡醫(yī)院搶救單元室內(nèi)除必須備有診查臺、床、凳按照各?？铺攸c備有急診需用的各種專科檢查器械4.設(shè)施配備診室新加坡醫(yī)院診室單元急診手術(shù)室位置設(shè)置物品患者各種急救無菌手術(shù)包各種器械、敷料、無影燈、立燈、器械臺、器械柜、換藥車、麻醉機(jī)、洗手設(shè)備及空氣消毒設(shè)備 等5個部分：無菌手術(shù)室清創(chuàng)室洗手室處置室器械敷料室急診手術(shù)室應(yīng)與急診搶救室相毗鄰急診外科危重患者經(jīng)搶救和初步處理后生命體征不穩(wěn)定且需急診手術(shù)挽救生命者5.設(shè)施配備急診手術(shù)室準(zhǔn)備室配置治療臺、藥品、靜脈輸液及各種注射用盤、消毒用品、輸液架、洗手池、冰箱、空氣消毒設(shè)施等急診輸液室為急診患者暫時輸液設(shè)置，可配備專用

20、治療室、輸液設(shè)備、輸氧設(shè)施等為急診患者接受護(hù)理、治療和注射、抽血的場所。一般放置有治療柜、治療桌、診查床、椅等。注射處置室質(zhì)量控制6.設(shè)施配備治療室根據(jù)急診科工作性質(zhì)和特點而設(shè)立的，收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、隨時有生命危險或病情重、不宜搬動、需要監(jiān)護(hù)搶救的患者。應(yīng)備有空調(diào)、報警監(jiān)護(hù)中心控制裝置、監(jiān)護(hù)裝置、人工呼吸機(jī)、心臟電復(fù)律裝置、氣管插管器械、負(fù)壓吸引及輸氧裝置、超聲霧化機(jī)、微量輸液泵、注射泵、搶救車、各類搶救藥品等。7.設(shè)施配備重癥監(jiān)護(hù)室 留觀時間不超過72h應(yīng)根據(jù)患者流量和專業(yè)特點設(shè)置觀察床，以醫(yī)院位數(shù)2-3%為宜 留觀病房設(shè)施同普通病房 急診觀察室一般收治不需要住院治療但又需留院觀察者，或者一時難以確診的患者8.設(shè)施配備急診觀察室1儀器設(shè)備：心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫器、心臟復(fù)蘇機(jī)；呼吸機(jī)、便攜式超聲儀、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、給氧設(shè)備、洗胃機(jī)；床旁X線機(jī)等。2急救器械：一般急救搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)器械，各種基本手術(shù)器械。3急救藥品：中樞神經(jīng)興奮劑；升壓、降壓藥、強(qiáng)心藥、利尿及脫水藥；抗心律失常藥；血管擴(kuò)張藥；鎮(zhèn)靜劑；止痛、解熱劑；止血劑；解毒藥、止喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)類藥、各種靜脈補(bǔ)液液體、局部麻醉藥、抗菌素類藥、激素類藥物，